::  नि का ल  प ञ   ::

(मंचाचे निर्णयान्वये, श्री मनोहर गो. चिलबुले, मा. अध्‍यक्ष )

(पारीत दिनांक : 07/08/2013)

1)    मुळ अर्जदार अरुण पिते नागोबाजी जोगी यांची संक्षिप्‍त तक्रार खालिलप्रमाणे         

अर्जदाराने गैरअर्जदार विमा कंपनीकडून दिनांक 07/07/2006 रोजी अलॉईन्‍झ बजाज युनिट गेन प्‍लस ही विमा पॉलिसी क्र. 0023422360 काढली होती. सदर विमा पॉलिसी प्रमाणे  मृत्‍यू झाल्‍यास रुपये 1,50,000/- आणि क्रिटीकल इलनेस साठी रुपये 50,000/- असा लाभ निर्धारीत होता. अर्जदार त्‍यासाठी वार्षिक हप्‍ता रुपये 30,000/- नियमीत भरीत होता.

2)    दिनांक 08/05/2010 रोजी अर्जदारास छातीत ञास झाल्‍याने चंद्रपूर येथे डॉ सैनानी यांचेकडे प्राथमिक उपचार घेतले. त्‍यानंतर 20/05/2010 रोजी व्‍होकार्ड हॉस्पिटल, नागपूर येथे तपासणीत 90 टक्‍के ब्‍लॉकेज आढळल्‍याने बायपास सर्जरीचा सल्‍ला देण्‍यात आला. सदर तपासणीसाठी अर्जदारास रुपये 11,120/- चा खर्च आला. अर्जदाराने मे 2010 मध्‍ये सदर रकमेबाबत गैरअर्जदाराकडे मागणी केली परंतू  दिनांक 22/06/2010 चे पञान्‍वये गैरअर्जदाराने ती नाकारली.  

3)    दिनांक 21/01/2012 रोजी अर्जदाराचे छातीतील दुखणे वाढल्‍याने त्‍यास 23/01/2012 रोजी पूणे येथील रुबी हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरती करण्‍यात आले आणि दिनांक 24/01/2012 रोजी एन्‍जीओप्‍लास्‍टी करण्‍यात आली. त्‍यास रुपये 2,67,859/- खर्च आला. सदर खर्चापोटी क्रिटीकल इलनेस चा क्‍लेम रुपये 50,000/- मिळावा म्‍हणून अर्जदाराने गैरअर्जदाराकडे विनंती केली. परंतु सदरचा क्‍लेम क्रिटीकल इलनेस या सदरात बसत नाही म्‍हणून गैरअर्जदाराने दिनांक 12/03/2012 चे पञान्‍वये खारीज केला.

4)    अर्जदाराने दिनांक 25/04/2012 रोजी अधिवक्‍ता एम. जे. काकडे यांचे मार्फत नोटीस पाठवून वरीलप्रमाणे क्रिटीकल इलनेस क्‍लेम रुपये 50,000/-ची मागणी केली परंतू गैरअर्जदाराने क्‍लेम मंजूर केला नाही म्‍हणून सदरची फिर्याद दाखल केली आहे.

5)    गैरअर्जदारने नि. 9 प्रमाणे लेखी बयाण दाखल करुन अर्जदाराची मागणी नाकारली आहे. त्‍यांचे म्‍हणणे असे की, एन्‍जीओग्राफी आणि एन्‍जीओप्‍लास्‍टी हे नॉन सर्जिकल उपचार असून ते क्रिटीकल इलनेस या सदराखालिल उपचारातून स्‍पष्‍टपणे वगळले आहेत व तसा पॉलिसीत स्‍पष्‍ट उल्‍लेख आहे. म्‍हणून अर्जदारास सदर उपचाराबाबत क्‍लेम मिळू शकला नाही. गैरअर्जदाराने पॉलिसीतील अटी प्रमाणेच अर्जदाराचा क्‍लेम नाकारला असल्‍याने सेवेत कोणत्‍याही ञुटीपूर्ण व्‍यवहाराचा अवलंब केलेला नाही.

6)    अर्जदार व गैरअर्जदारांचे परस्‍पर विरोधी विधानावरुन खालिल मुद्दे विचारार्थ घेण्‍यात आले. त्‍यावरील मंचाचे निष्‍कर्ष आणि त्‍याबाबतची कारणमिमांसा पुढीलप्रमाणे.

                       मुद्दे                           निष्‍कर्ष

1)      गैरअर्जदाराने अर्जदाराचा अॅन्जिओग्राफी व अॅन्जिओप्‍लास्‍टी       नाही

या उपचारासाठीचा क्‍लेम नाकारुन सेवेत ञुटीपूर्ण व्‍यवहार

केला आहे काय ?

2)      अर्जदार मागणी प्रमाणे नुकसान भरपाई मिळण्‍यास पाञ         नाही

आहे काय?  

3)      अंतिम आदेश काय?                   अंतिम आदेशाप्रमाणे तक्रार अर्ज खारीज.                    

कारणमिमांसा

7)    प्रकरण चालू असतांना मुळ अर्जदार अरुण जोगी हे दिनांक 09/01/2013 रोजी मरण पावल्‍यामुळे त्‍यांच्‍या वारसानांची नावे अर्जदार म्‍हणून या प्रकरणात आणली आहेत. सध्‍याची अर्जदार क्र 1 मुळ अर्जदाराची पत्‍नी व अर्जदार क्र. 2 व 3 मुली आहेत.

8)    या प्रकरणाचा निर्णय हा पॉलिसीमधील लिखीत मजकूरावरच होणार असल्‍याने दोन्‍ही पक्षांनी तोंडी पुरावा दिलेला नाही. त्‍यामुळे प्रकरणाचे निर्णयासाठी दोन्‍ही पक्षांनी शपथपञावर केलेले कथन आणि दाखल केलेले दस्‍तऐवज यांचा विचार करण्‍यात आला.

मुद्दा क्र. 1 व 2 बाबत

9)    या प्रकरणात मुळ अर्जदार अरुण जोगी यांनी गैरअर्जदाराकडे अेलियान्‍झ बजाज युनिट गेन प्‍लस पॉलिसी क्रमांक 0023422360 दिनांक 07/07/2006 रोजी काढली होती व सदर पॉलिसीप्रमाणे जिवन विम्‍याची रक्‍कम (Sum Assured) रुपये 1,50,000/- आणि क्रिटीकल इलनेस रायडर रुपये 50,000/- होता. सदर पॉलिसीचा वार्षिक हप्‍ता रुपये 30,000/- चा होता व अर्जदार तो नियमित भरत होता ही गोष्‍ट निर्विवाद आहे. गैरअर्जदाराने पॉलिसीची झेरॉक्‍स प्रत दस्‍तऐवजाची यादी निशानी 14 सोबत दस्‍त क्र. ब 1 वर दाखल केली आहे.

10)   अर्जदारास छातीत दुखण्‍यामुळे दिनांक 20/05/2010 रोजी व्‍होकार्ट हॉस्‍पीटल येथे तपासणीसाठी दाखल केले होते व डॉक्‍टरांनी एन्‍जीओग्राफी करुन कोरोनरी आर्टरी डिसीजचे निदान केले होते आणि लवकरात लवकर आर्टरी बायपास सर्जरीचा सल्‍ला दिला होता. हे अर्जदाराने निशानी 4 या दस्‍तऐवजांच्‍या यादीसोबत दाखल दस्‍त क्र. अ-3, अ-4, व अ-5 वरुन स्‍पष्‍ट होते.

11)   अर्जदाराची रुबी हॉस्‍पीटल पूणे येथे दिनांक 23/01/2012 रोजी एन्‍जीओप्‍लास्‍टी करण्‍यात आल्‍याचे दस्‍त क्र. अ-6, अ-7, व अ-8 वरुन दिसून येते. तसेच यासाठी रुपये 2,67,859/- खर्च आल्‍याचे दस्‍त क्र. अ-9 प्रमाणे दिसून येते. सदर खर्चापोटी अर्जदाराने क्रिटीकल इलनेस या सदरात गैरअर्जदाराकडे रुपये 50,000/- चा क्‍लेम दिनांक 19/02/2012 रोजीसादर केल्‍याचे आणि तो दिनांक 12/03/2012 चे पञान्‍वये खारीज केल्‍याचे गैरअर्जदाराने लेखी बयानात कबुल केले आहे.

12)   अर्जदार सदर पॉलिसीप्रमाणे एन्जिओग्राफी आणि एन्‍जीओप्‍लास्‍टी साठी केलेल्‍या खर्चापोटी क्रिटीकल इलनेस या सदरात रुपये 50,000/- मिळण्‍यास पाञ आहे काय ? हे ठरविण्‍यासाठी याबाबत विमा पॉलिसीतील क्रिटीकल इलनेस ची तरतुद पाहणे आवश्‍यक आहे. यासंबंधाने पॉलिसी दस्‍तात खालिलप्रमाणे तरतुद आहे.

CRITICAL ILLNESS BENEFIT

Critical illness benefit to be covered:-

1)      First Heart Attack:

…………………….

2)      Coronary Artery Disease requiring surgery:-

“The undergoing of heart surgery to correct narrowing of blockage of left main coronary artery or three or more coronary arteries with bypass grafts in persons  with limiting angina symptoms and compromise of blood supply supported by investigation but excluding non-surgical techniques such as balloon angioplasty, laser relief of an obstruction or other forms of coronary artery clearing through catheters or similar devices. Narrowing of the affected artery should be more than 75%  (Seventy Five Percent)

13)   अर्जदाराचे अधिवक्‍ता यांचा युक्‍तीवाद असा की, कोरोनरी आर्टरी ब्‍लॉकेज काढण्‍यासाठी कराव्‍या लागणा-या उपचाराचा एक प्रकार एन्जिओप्‍लास्‍टी हा देखील आहे म्‍हणून बायपास सर्जरी न करता ब्‍लॉकेज काढण्‍यासाठी एन्जिओप्‍लास्‍टी जरी केली तरी वरील तरतुदीप्रमाणे क्रिटीकल इलनेस या सदरात एन्जिओप्‍लास्‍टीसाठी लागलेल्‍या खर्चापैकी रुपये 50,000/- चा खर्च मिळण्‍यास अर्जदार पाञ आहे.

14)   या उलट गैरअर्जदाराचे अधिवक्‍ता यांनी युक्‍तीवादात असे प्रतिपादन केले की, वरील तरतुदीमध्‍ये क्रिटीकल इलनेस या सदरातील उपचारातून एन्जिओग्राफी आणि एन्जिओप्‍लास्‍टी हे नॉनसर्जिकल उपचार वगळण्‍यात आले असून त्‍याबाबतचा स्‍पष्‍ट उल्‍लेख  “Exclusion Clause” मध्‍ये केला आहे.

15)   पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी हा दोन्‍ही पक्षातील करार आहे आणि त्‍या करारास अधिन राहुनच अर्जदार पॉलिसीचा लाभ मिळण्‍यास पाञ आहे. करारातील शर्ती व अटींच्‍या पलीकडे जावून अर्जदारास कोणताही लाभ मंजूर करता येत नाही म्‍हणून पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटीस अधिन राहून “Exclusion Clause” प्रमाणे गैरअर्जदाराने अर्जदाराचा क्रिटीकल इलनेसचा क्‍लेम नाकारला आहे.

त्‍यांच्‍या युक्‍तीवादाचे पुष्‍ठर्थ खालिल न्‍यायनिवाडा दाखल केला आहे.

1 (2013) CPJ 23  NC

R.W. H. GHYAZ AHMED

Vs.

New India Assurance Co. Ltd.

सदर निर्णयात मा. राष्‍ट्रीय आयोगाने मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाच्‍या निर्णयांचा पुढीलप्रमाणे संदर्भ दिला आहे.

“9. Clause 2.3 will come into play only if the petitioner can show that he was hospitalized for dental surgery. In Harchand Rai Chandan Lal’s case, IV (2004) CPJ 15 (SC)= V (2004) SLT 876=2005 ACJ 570 (SC), the Apex Court held that “ the terms of the policy have to be construed as it is and we cannot add or subtract something. Howsoever, liberally we may construe the policy but we cannot take liberalism to the extent of substituting the words which are not intended.

10. In Suraj Mal Ram Niwas oil Mills (P) Ltd. V. United India Insurance Co. Ltd. & Anr., VIII (2010) SLT 375=IV (2010)ACC 653 (SC)= IV (2010) CPJ 38 (SC)= the Hon’ble Apex Court held:

“ 24. Thus, it needs little emphasis that in construing the terms of a contract of insurance, the words used therein must be given paramount importance and it is not open for the Court to add, delete or substitute any words. It is also well settled that since upon issuance of an insurance policy, the insurer undertakes to indemnify the loss suffered by the insured on account of risks covered by the policy, its terms have to be strictly construed to determine the extent of liability of the insurer. Therefore, the endeavour of the Court should always be to interpret the words in which the contract is expressed by the parties.”

11. In General Assurance Society Ltd. V. Chandmull Jain, 1966 ACJ 267 (SC), a Constitutional Bench of the Apex Court observed that

“ in interpreting documents relating to a contract of insurance, the duty of the Court is to interpret the words in which the contract is expressed by the parties, because it is not for the Court to make a new contract, however, reasonable, if the parties have not made it themselves.”

16)   वरील न्‍यायनिर्णयांना अनुसरुन पॉलिसीच्‍या “Exclusion Clause” मध्‍ये जर विशिष्‍ठ परिस्थितीत क्‍लेम नाकारण्‍याची तरतुद असेल तर तशी परिस्थिती असतांना क्‍लेम मंजूर करता येणार नाही असा निर्णय मा. राष्‍ट्रीय आयोगाने दिला आहे.

17)   या मंचासमोरील प्रकरणात पॉलिसी च्‍या क्‍लॉज 2 मध्‍ये “Exclusion Clause” चा समावेश असून त्‍यात “Critical Illness”  या सदरातून  अॅन्जिओप्‍लास्‍टी या नॉन सर्जिकल उपचारास विशेष उल्‍लेख करुन वगळण्‍यात आले आहे. म्‍हणून पॉलिसीच्‍या “Exclusion Clause” प्रमाणे एन्जिओग्राफी आणि एन्जिओप्‍लास्‍टी या नॉन सर्जिकल उपचाराचा खर्च क्रिटीकल इलनेस या सदराखाली मिळण्‍यास अर्जदार पाञ नाही.

18)   अर्जदाराचा एन्जिओग्राफी आणि एन्जिओप्‍लास्‍टी या नॉन सर्जिकल उपचाराचा खर्च गैरअर्जदाराने पॉलिसीच्‍या “Exclusion Clause” च्‍या अधिन राहून नामंजूर केला असल्‍याने गैरअर्जदाराची सदरची कृती सेवेतील ञुटी ठरत नाही. म्‍हणून मुद्दा क्र. 1 व 2 वरील निष्‍कर्ष नकारार्थी नोंदविले आहेत.

मुद्दा क्र. 3 बाबत

19)   वरील विेवेचनावरुन पॉलिसीच्‍या “Exclusion Clause” प्रमाणे अर्जदार एन्जिओग्राफी आणि एन्जिओप्‍लास्‍टीचा खर्च क्रिटीकल इलनेस सदरात मिळण्‍यास अर्जदार पाञ नसल्‍याने त्‍यास सदर उपचाराचा खर्च रुपये 50,000/- आणि शारीरीक व मानसिक ञासाबद्दल मागणी कलेली नुकसान भरपाई आणि या प्रकरणाचा खर्च मिळू शकत नाही म्‍हणून मुद्दा क्र. 3 वरील निष्‍कर्ष नकारार्थी नोंदविला आहे.

      वरील निष्‍कर्षास अनुसरुन मंच खालिलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.

                      आदेश

1)      अर्जदाराचा अर्ज खारीज करण्‍यात येत आहे.  

2)      अर्जदार व गैरअर्जदार यांनी आपआपला खर्च सहन करावा.  

3)      आदेशाची प्रत उभयपक्षास विनामुल्‍य पाठवावी.  

चंद्रपूर

दिनांक -   07/08/2013