| Complaint Case No. CC/15/62 | | ( Date of Filing : 31 Jan 2015 ) |
| | | | 1. Sachin Rajkishore Gupta | | R/o Om 3,Surya Nagar Kalaman Market Road, Nagpur-440035 | | Nagpur | | Maharastra |
| ...........Complainant(s) | |
| Versus | | 1. Authorized Officer, The New India Assurance Co. Ltd | | New India Assurance Building 87 M.G. Road Fort Mumbai 400001 | | Mumbai | | Maharastra | | 2. Authorized Officer, The New India Assurance Co Ltd Branch Office | | Shreeram Shyam Towers, 5th Floor S.V. Patel Marg, Kingsway, Near N.I.T Building Sadar, Nagpur-440001. | | Nagpur | | Maharastra |
| ............Opp.Party(s) |
|
|
| Final Order / Judgement | आदेश मा. सदस्‍य, श्री. सुभाष रा. आजने यांच्‍या आदेशान्‍वये - - तक्रारकर्त्‍याने ग्राहक संरक्षण कायद्याच्‍या कलम 12 अंतर्गत प्रस्‍तुत तक्रार दाखल केली असून त्‍यात असे नमूद केले की, तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्ष कंपनीचे विमा एजंट उमेश्‍वरजी बोकार्डे यांच्‍या मार्फेत दि. 31.10.2011 ते 31.10.2012 या कालावधीकरिता मेडिक्‍लेम पॉलिसी क्र. 16010034120100000859 विमा हप्‍ता रुपये 4,379/- इतकी भरुन काढली होती. सदर पॉलिसी अंतर्गतच तक्रारकर्त्‍याची पत्‍नी व त्‍यांचा मुलगा यांचा देखील त्‍यात प्रत्‍येकी रुपये 1,00,000/- चा विमा कव्‍हर होता. त्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍याने सदरची मेडिक्‍लेम पॉलिसीचे दि. 31.10.2012 ते दि. 31.10.2014 या कालावधीकरिता नुतनीकरण केले व त्‍याकरिता दि. 15.10.2012 ला विमा हप्‍ता भरला व या पॉलिसी मध्‍ये सुध्‍दा तक्रारकर्त्‍याची पत्‍नी व मुलाचा विमा कव्‍हर होता.
- तक्रारकर्त्‍याने पुढे असे नमूद केले की, त्‍याला माहे जानेवारी 2013 मध्‍ये शरीराच्‍या मागच्‍या बाजूस दुखण्‍याचा त्रास सुरु झाल्‍यामुळे त्‍याला क्रिम्‍स हॉस्‍पीटल, रामदासपेठ, नागपूर येथे भरती करण्‍यात आले. हॉस्‍पीटल मधील डॉ. प्रमोद गिरी प्रख्‍यात न्‍यूरोसर्जन यांनी तपासणी केली व डॉक्‍टरच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार एम.आय.आर. करण्‍यात आला. तक्रारकर्त्‍याला Sever Lumber Pain असल्‍यामुळे त्‍याला दि. 07.01.2013 रोजी क्रिम्‍स हॉस्‍पीटल मध्‍ये सर्जरीकरिता भरती करण्‍यात आले. तसेच ऑपरेशन करण्‍यापूर्वी तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्ष कंपनीचे विमा एजंट उमेश्‍वर बोकार्डे यांच्‍याशी संपर्क केला होता, परंतु विमा एजंटकडून कसल्‍याही प्रकारचे सहकार्य मिळाले नाही. त्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍याने हॉस्‍पीटलचे प्रबंधक यांच्‍यामार्फत विरुध्‍द पक्ष कंपनीशी संपर्क साधला. तक्रारकर्त्‍याजवळ मेडिक्‍लेम पॉलिसी असल्‍यामुळे विरुध्‍द पक्ष यांनी क्रिम्‍स हॉस्‍पीटल प्रबंधकांना कॅशलेस फॅसलिटीची ऑफर दिली. त्‍यानंतर विरुध्‍द पक्ष कंपनीने आपल्‍या प्रतिनिधीनां क्रिम्‍स हॉस्‍पीटल येथे पाठविले व तेथील कर्मचा-यांकडून तक्रारकर्त्‍याच्‍या प्रकृतीबाबतची माहिती मिळवून घेतली.
- तक्रारकर्त्‍याने पुढे असे नमूद केले की, दि. 08.01.2013 ला डॉ. प्रमोद गिरी व डॉ. एस. देशमुख, एनेथ्सिस यांनी ऑपरेशन केले व दिनांक 12.01.2013 रोजी तक्रारकर्त्‍याला दवाखान्‍यातून सुटी देण्‍यात आली असता क्रिम्‍स हॉस्‍पीटल मधील प्रबंधकांनी तक्रारकर्त्‍याला बकाया रक्‍कम जमा करण्‍यास सांगितली असता त्‍यावेळी तक्रारकर्त्‍याला समजले की, विरुध्‍द पक्ष यांनी मेडिक्‍लेम पॉलिसी अंतर्गत विमा रक्‍कम अदा केली नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याला स्‍वतः जवळील रुपये 44,780/- हॉस्‍पीटलचा खर्च व औषधांचा खर्च म्‍हणून रुपये 10,117/- अदा करावे लागले.
- तक्रारकर्त्‍याने पुढे असे नमूद केले की, तो विरुध्‍द पक्षाकडे मेडिक्‍लेम पॉलिसी अंतर्गत विमा रक्‍कम मिळण्‍याकरिता गेला असता तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा कोणतेही कारण नसतांना नाकारण्‍यात आलेला आहे. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने वि.प. 1 व 2 यांना दि. 05.01.2015 रोजी वकिलामार्फत कायदेशीर नोटीस पाठविली. सदरची नोटीस प्राप्‍त होऊन ही त्‍याची दखल न घेतल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन मागणी केली की, त्‍याची मेडिक्‍लेम पॉलिसी अंतर्गत असलेला विमा दावा रक्‍कम रुपये 54,897.86 पै. ही 18 टक्‍के व्‍याजासह देण्‍याचा आदेश व्‍हावा. तसेच शारीरिक व मानसिक त्रासाकरिता नुकसान भरपाई व तक्रारीचा खर्च देण्‍याचा आदेश व्‍हावा अशी विनंती केली आहे.
- विरुध्‍द पक्षाने आपल्‍या लेखी जबाबात असे नमूद केले की, मेडिक्‍लेम पॉलिसी क्रं. 16010034110100000849 ही तक्रारकर्त्‍याच्‍या नांवे विमा सुरक्षा मुल्‍य रुपये 1,00,000/- व त्‍याची पत्‍नी व 3 मुलांच्‍या नांवे प्रत्‍येकी रक्‍कम रुपये 1,00,000/- याप्रमाणे दि. 31.10.2012 ते 31.10.2013 पर्यंत या कालावधीकरिता पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीच्‍या अधीन राहून विमा संरक्षण देण्‍यात आले होते. विरुध्‍द पक्षाने पुढे नमूद केले की, विरुध्‍द पक्षाने त्‍याच्‍या प्रतिनिधीला क्रिम्‍स हॉस्‍पीटल मध्‍ये तक्रारकर्त्‍याच्‍या प्रकृतीच्‍या चौकशीकरिता कधीही पाठविले नाही व तसा कॅशलेस पॉलिसीबाबत क्रिम्‍स हॉस्‍पीटलच्‍या प्रबंधकांकडून दूरध्‍वनीवरुन संपर्क झाला नाही. तक्रारकर्ता जेव्‍हा क्रिम्‍स हॉस्‍पीटलला भरती होता व त्‍याने कॅशलेस पॉलिसीबाबत हॉस्‍पीटला माहिती दिली असता वि.प.कंपनीच्‍या कार्यपध्‍दतीप्रमाणे हॉस्‍पीटल प्रबंधक आधी MD-INDIA ला विचारणा करतो की, सदर व्‍यक्‍तीची पॉलिसी आहे काय? व त्‍याला कॅशलेस फॅसिलिटी उपलब्‍ध आहे काय? त्‍यावर MD-INDIA लगेच acceptance किंवा Denial कळविते. तसेच तक्रारकर्त्‍याला दवाखान्‍यात भरती केल्‍यावर कळले होते की, त्‍याला कॅशलेस सवलत मिळणार नाही. तक्रारकर्त्‍याने त्‍याचा विमा मागणी प्रस्‍ताव विरुध्‍द पक्षाकडे पाठविला नाही व तो त्‍याला प्राप्‍त सुध्‍दा झाला नाही. तसेच तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्षाकडे विमा दावा सादर केल्‍याचा कोणताही पुरावा सादर केलेला नाही. तक्रारकर्त्‍याने जर विमा मागणी प्रस्‍ताव सादर केला असता तर विरुध्‍द पक्षाने MD-INDIA यांच्‍याकडे प्रस्‍ताव पाठवून विमा दावा मान्‍य केला असता किंवा repudiate केला असता. परंतु मेडिक्‍लेम पॉलिसीबाबतचे अधिकार MD-INDIA ला देण्‍यात आलेले आहे. तसेच विरुध्‍द पक्षाच्‍या अटी व शर्ती हया IRDA मान्‍य असतात. तक्रारकर्त्‍याने स्‍वतः चूक केलेली असून सदरचा क्‍लेम सादर न करता आपली चूक लपविण्‍याकरिता विरुध्‍द पक्षावर खोटे आरोप करीत आहे. तसेच तक्रारकर्त्‍याने सदरची तक्रार विहित मुदतीत सादर न केल्‍यामुळे ती खारीज करण्‍यात यावी अशी मागणी केली आहे.
- उभय पक्षाने दाखल केलेले दस्‍तऐवजाचे अवलोकन केले असता व त्‍यांच्‍या वकिलांनी केलेला तोंडी युक्तिवाद ऐकून घेतल्‍यावर मंचाने खालील मुद्दे विचारार्थ घेऊन त्‍यावरील कारणमिमांसा खालीलप्रमाणे नोंदविले.
अ.क्रं. मुद्दे उत्‍तर 1. तक्रारकर्ता विरुध्‍द पक्षाचा ग्राहक आहे काय ? होय 2. विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याला दोषपूर्ण सेवा दिली काय ?होय - काय आदेश ? अंतिम आदेशानुसार
कारणमिमांसा - मुद्दा क्रमांक 1 व 2 बाबत – तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्षाकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी क्रं. 16010034120100000859 ही दिनांक 31.10.2012 ते दि. 30.10.2013 या कालावधीकरिता विमाकृत केली होती हे उभय पक्षांना मान्‍य आहे. तक्रारकर्त्‍याने त्‍याचा विमा दावा विरुध्‍द पक्षाकडे सादर केले असल्‍याचे तक्रारीत नमूद केले आहे परंतु विरुध्‍द पक्षाच्‍या लेखी उत्‍तराला प्रतिउत्‍तर सादर करतांना त्‍याने त्‍याचा विमा प्रस्‍ताव सर्व दस्‍तऐवजासह व विमा दावा मागणी नाकारल्‍याच्‍या पत्रासह विमा कंपनीचे विमा एजंट उमेश्‍वरजी बोकार्डे, मानेवाडा रोड, नागपूर यांच्‍याकडे पुढील कार्यवाहिकरिता हस्‍तांतरीत केले असल्‍याचे नमूद केले आहे. परंतु विरुध्‍द पक्षाने त्‍याच्‍या लेखी जबाबात तक्रारकर्त्‍याचा विमा प्रस्‍ताव त्‍यांच्‍याकडे प्राप्‍त न झाल्‍यामुळे विमा दावा नाकारल्‍याचे जबाबात नमूद केले आहे. यावरुन ही बाब स्‍पष्‍ट होते की, तक्रारकर्त्‍याने त्‍याचा विमा प्रस्‍ताव विरुध्‍द पक्ष यांच्‍याकडे पाठविला होता. परंतु तो विरुध्‍द पक्षाकडे प्राप्‍त झालेला नसल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याला योग्‍य संधी मिळणे आवश्‍यक आहे. म्‍हणून तक्रारकर्त्‍याने सदर आदेशाच्‍या दिनांकापासून पुनःश्‍च विरुध्‍द पक्षाकडे 30 दिवसाच्‍या आंत सादर करावे व सदरचा प्रस्‍ताव विरुध्‍द पक्षाकडे प्राप्‍त झाल्‍यानंतर त्‍याने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा त्‍वरित नियमाप्रमाणे निकाली काढणे योग्‍य आहे असे मंचाचे मत आहे.
सबब खालील प्रमाणे अंतिम आदेश पारित. अंतिम आदेश - तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर.
- तक्रारकर्त्‍याने त्‍याचा विमा दावा प्रस्‍ताव आवश्‍यक दस्‍तऐवजासह विरुध्‍द पक्षाकडे आदेश पारित दिनांकापासून 30 दिवसाच्‍या आंत पुनःश्‍च सादर करावा.
- विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा प्रस्‍ताव प्राप्‍त झाल्‍यापासून तो त्‍वरित नियमाप्रमाणे निकाली काढावा.
- उभय पक्षाने खर्चाचे वहन स्‍वतः सोसावे.
- उभय पक्षांना आदेशाची प्रथम प्रत निःशुल्‍क द्यावी.
6. तक्रारकर्त्‍याला तक्रारीची बव क फाईल परत करावी. | |
