निकालपत्र
तक्रार दाखल दिनांकः- 01/02/2012
तक्रार नोदणी दिनांकः- 03/02/2012
तक्रार निकाल दिनांकः- 13 /08/2013
कालावधी 01वर्ष.06 महिने.12 दिवस.
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, परभणी
अध्‍यक्ष श्री.पी.पी.निटूरकर.B.Com.LL.B.
सदस्‍य
श्री.आर.एच.बिलोलीकर.B.Tech, MBA, DCM, LLB.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1 श्रीमती निलावती मनोहर जामदार. अर्जदार
वय 61 वर्षे. धंदा.घरकाम. अड.एस.एन.वेलणकर.
रा.जैन मंदिराच्‍या मागे.सेलू.
2 विजयकुमार मनोहर जामदार
वय 36 वर्षे.धंदा. नौकरी.
रा.वरील प्रमाणे.
विरुध्‍द
1 अधिकृत प्रतिनिधी (Authorised Signatory ) गैरअर्जदार.
Star Health and allied Insurance Co.ltd. अड.डी.यु.दराडे.
रजिस्‍टर्ड ऑफीस, 1, न्‍यु टँक स्‍ट्रीट
Valluvar Kottam High Road, Nungambakkam
चेन्‍नई, ( तामिळनाडू) – 600034
2 अधिकृत प्रतिनिधी ( Authorised Signatory)
स्‍टार हेल्‍थ अँड अलाईड इन्‍शुरन्‍स कं.लि.
नाशिक कार्यालय, 18, कपाडिया कमर्शियल कॉम्‍प्‍लेक्‍स,
जनलक्ष्‍मी बँक मुख्‍य कार्यालया समोर,जुना आग्रा रोड,
नाशिक ( 422022)
------------------------------------------------------------------------------------
कोरम - 1) श्री.पी.पी.निटूरकर. अध्‍यक्ष.
2) श्री.आर.एच.बिलोलीकर सदस्‍य.
(निकालपत्र पारित व्‍दारा.श्री.पी.पी.निटुरकर.अध्‍यक्ष.)
गैरअर्जदाराने अर्जदारास त्रुटीची व निष्‍काळजीपणाची सेवा दिल्‍यामुळे नुकसान भरपाई मिळणे बाबतची सदरची तक्रार आहे.
अर्जदाराची तक्रार थोडक्‍यात अशी की,अर्जदार क्रमांक 1 ही मयत मनोहर अदिनाथ जामदार यांची पत्‍नी असून अर्जदार क्रमांक 2 हा त्‍यांचा मुलगा आहे. व दोन्‍ही अर्जदार मयत मनोहर अदिनाथ जामदार यांचे कायदेशिर वारस आहेत. गैरअर्जदार क्रमांक 1 हे मुख्‍य कार्यालय असून त्‍यांच्‍या अधिपत्‍या खालील गैरअर्जदार क्रमांक 2 हे नाशिक शाखा कार्यालय आहे. दोन्‍ही अर्जदार मयत मनोहर अदिनाथ जामदार यांच्‍या विमा पॉलिसीचे लाभार्थी ग्राहक असल्‍याने त्‍यांना दिलेल्‍या त्रुटीच्‍या व निष्‍काळजीपणाच्‍या सेवेच्‍या परिणामा बाबत गैरअर्जदार संयुक्तिकपणे जबाबदार आहेत.अर्जदाराचे असे म्‍हणणे आहे की, मयत मनोहर जामदार हा सेलू येथील जैन मंदिराचे पुजारी होते व पत्‍नी मुलासह जैन मंदिराच्‍या मागेच राहत होते. जैन समाजाच्‍या “ कहान राज सर्वोदय ट्रस्‍ट,मुंबई ” या संस्‍थेच्‍या देवळाली जि.नाशिक या कार्यालया व्‍दारे महाराष्‍ट्रातील सर्व जैन मंदिराच्‍या पुजारी कुटूंबाचा पती पत्‍नी जिवन विमा काढावयाचे ठरवले होते, आणि त्‍या प्रमाणे गेल्‍यावर्षी गैरअर्जदार इंन्‍शुरंस कंपनीशी बोलणी करुन पुजारी जोडप्‍यांचा प्रत्‍येकी 1,00,000/- रुपयेचा विमा काढण्‍याचे निश्चित केले या योजने अंतर्गत गैरअर्जदार क्रमांक 2 यांच्‍याकडे ट्रस्‍टने मनोहर जामदार व पत्‍नी निलावती जामदार यांचा प्रत्‍येकी 1,00,000/- रुपयाचा विमा करता 9,817/- रुपयांचा प्रिमियम भरुन सदर पॉलिसी दिनांक 31/01/2011 ते 30/01/2012 पर्यंत या 1 वर्षाच्‍या कालावधीची पॉलिसी प्रमाणे नमुद आजाराच्‍या उपचारा करीता कंपनीची जबाबदारी रु.75000/- त्‍याप्रमाणे कॅशलेस फॅसिलीटी करता महाराष्‍ट्रातील एकुण 55 नामवंत दवाखान्‍याची यादी जोडली होती गैरअर्जदार क्रमांक 2 यांनी मयत मनोहर जामदार यांचा सदरील सिनियर सिटीजन रेड कारपेट इन्‍शुरंस पॉलिसी जिचा क्रमांक पी/151113/01/2011/011398 असा आहे ती पॉलिसी शेड्युलसह दिनांक 15/03/2011 रोजी दिली. अर्जदाराचे असे म्‍हणणे आहे की, 23/09/2011 रोजी पहाटे अचानक मनोहर जामदार यांना एच.टी., आय.सी.सी. बिल्‍डींग,अस्‍पीरेशन प्‍नुमोनियाचा त्रास सुरु झाला. म्हणून दोन्‍ही अर्जदारांनी त्‍यांना तातडीने सकाळी 8 वाजता सेलू येथील डॉक्‍टर सुनिल कुलकर्णी यांना दाखविले त्‍यांनी ई.सी.जी. काढला तातडीने प्राथमिक उपचार केले व प्रकृतीचे गांभिर्य लक्षात घेवुन परभणीस घेवुन जाण्‍यास सांगीतले तेव्‍हा अर्जदाराने पेशंटला लगेच सकाळी 9-30 ला परभणी येथे डॉक्‍टर कडतन यांच्‍या सुर्या हॉस्‍पीटल येथे घेवुन गेले, त्‍यांनी पुन्‍हा ई.सी.जी. काढला सी.टी.स्‍कॅन केले व पेशंट सिरीयस असल्‍याने योग्‍य उपचारासाठी औरंगाबाद येथे घेवुन जाण्‍यास सांगीतले.अर्जदारांनी लगेच अँम्‍बुलेंस करुन सांयकाळी 6-30 वाजता पेशंटला औरंगाबाद येथे घेवुन गेले व अपेक्‍स हॉस्‍पीटल मध्‍ये एमरजंसी पेशंट म्हणून आय.सी.यु. मध्‍ये अडमिट केले. दिवसभराच्‍या धावपळीत अर्जदारांनी सेलू येथे कन्‍सल्‍टींग इत्‍यादी करीता रु.1550/- परभणीस, सर्व उपाययोजना तपासणी करता 1550/- व औषधाकरीता रुपये 2400/- व पेशंटला सेलू येथून परभणीस आणणे व पुन्‍हा अँम्‍बुलेंस करुन औरंगाबाद जेण्‍याकरीता रुपये 4500/- असा एकुण रुपये 10,000/- खर्च लागला.
अर्जदाराचे असे म्‍हणणे आहे की, अपेक्‍स हॉस्‍पीटल मध्‍ये डॉ.अब्‍दुल माजीद यांच्‍या देखरेखी खाली दिनांक 23/09/2011 पासून सतत 14 दिवस आय.सी.यु.मध्‍ये होते व सर्व उपचारानंतर त्‍यांना 06/10/2011 रोजी डिस्‍चार्ज देण्‍यात आल्‍यावर अर्जदार त्‍यांना सेलू येथील घरामध्‍ये घेवुन आले, परंतु दुर्दैवाने सर्व उपचार झाल्‍यावरही ते जगले नाही व दुस-याच दिवशी म्‍हणजे 07/10/2011 रोजी मरण पावले.सदर अपेक्‍स हॉस्‍पीटल पॉलिसीच्‍या कॅशलेस बेनिफीटच्‍या दवाखान्‍याच्‍या यादीतील नसल्‍याने सर्व खर्च अर्जदारांना करावा लागला होता. तसेच डिस्‍चार्ज मिळाल्‍यावरही पुन्‍हा पेशंटला परत आणण्‍याकरीता अँम्‍बुलेन्‍सचा रुपये 8000/- खर्च ही अर्जदारानेच केला त्‍याप्रमाणे अर्जदाराने दवाखान्‍याच्‍या 48,200/- रुपयांचे बिल, तीन वेळा सी.टी.स्‍कॅन, 7 वेळा एक्‍सरे, पॅथॉलॉजी रिपोर्टस्, फिजियोथेरापिस्‍ट चार्जेस, ट्रेकोस्‍टॉमी ट्रीटमेंट इत्‍यादी सर्वांचे बिल तसेच दिनांक 23/09 ते 6/10 या काळात लागलेल्‍या सर्व औषधांचे बिलचा एकुण 1,28,656/- रुपयांचा रियेम्‍बर्समेंटचा क्‍लेम क्रमांक सी.एल.आय./2012/151113/0071282 हा सर्व कागदपत्रांसह क्‍लेमचे चेकलिस्‍टसह आणि मनोहर जामदार यांच्‍या मृत्‍यू प्रमाणपत्रासह गैरअर्जदार कंपनीकडे दिनांक 31/10/2011 रोजी दाखल केले. अर्जदाराचे असे म्‍हणणे आहे की, सदर क्‍लेम अर्जदाराने गैरअर्जदाराकडे दाखल केल्‍यावर दिड महिन्‍याने म्‍हणजेच 15/12/2011 रोजी श्री.मनोहर जामदार यांच्‍या नावे लिहिलेला गैरअर्जदार क्रमांक 1 चे पत्र देवळाली येथे ट्रस्‍टच्‍या कार्यालयास मिळाले ते त्‍यांनी अर्जदाराकडे दिले सदर पत्र अर्जदारांना धक्‍का दायक होते. कारण मनोहर जामदार यांचे मृत्‍यू प्रमाणपत्र दाखल केले होते व त्‍यानंतर दोन्‍ही अर्जदारांचे एकत्रित शपथपत्र 07/11/2011 रोजी नोटरी अड खोना सेलू यांच्‍या समक्ष केले होते.ज्‍यामध्‍ये आम्‍ही दोघेच वारसदार आहोंत व आमच्‍या दोघांच्‍या नावे एस.बी.आय. सेलू येथे जॉईंट अकाउँट क्रमांक 30669616539 आहे त्‍यावर क्‍लेम देण्‍यात यावा असे नमुद केले होते.ते शपथपत्र दाखल करुनही गैरअर्जदाराने अत्‍यंत निष्‍काळजीपणे मयताच्‍या नावे 15/12/2011 रोजी पत्र पाठविले होते.सदर पत्रामध्‍ये गैरअर्जदारांनी लिहिले हाते की, आम्‍ही एकुण 29500/- चा क्‍लेम मंजूर केला आहे व त्‍याप्रमाणे डिस्‍चार्ज व्‍हाऊचर फुल अँड फायनल सेटलमेंट म्हणून सही करुन पाठविण्‍यात यावे. सदर पत्रासोबत मयाताचे नावे स्‍टँडर्ड चाटर्ड बँक मुंबईचा दिनांक 10/12/2011 चा रुपये 29500/- चा चेक व अप्रुव्‍हूड बिल असेसमेंटशिट जोडलेली होती.वस्‍तुतः 1,00,000/- च्‍या पॉलिसी मध्‍ये 75000/- चा कंपनीची लॅबेलिटी ही पॉलिसी मध्‍ये नमुद केलेली असतांना फक्‍त 29,500/- चा क्‍लेम मंजूर करणे व तोही मयताच्‍या नावे मंजूर करुन त्‍याच्‍या नावे चेक देवुन हा सर्व प्रकारच धक्‍का दायक व क्‍लेषदायक आहे.अर्जदाराचे असे म्‍हणणे आहे की, गैरअर्जदाराने स्‍वतःची असलेली जबाबदारी झटकून येनकेन प्रकारे कमीत कमी रक्‍कमेचा चेक मंजूर करुन गैरअर्जदाराने त्रुटीची व निष्‍काळजीपणाची सेवा दिलेली आहे. अर्जदाराचे असे म्‍हणणे आहे की, गैरअर्जदाराने दिनांक 15/12/2011 रोजीच्‍या पत्रासोबत बिल असेसमेंट शिट जोडलेले आहे त्‍यामध्‍ये अमाऊंट क्‍लेमड् डिसअलाऊड व अमाउंट अप्रुव्‍हूड असे वर्गीकरण केले आहे ज्‍यामध्‍ये क्रमांक 1 मध्‍ये रु.300/- मागीतलेले पूर्णपणे डिसअलाऊ केलेले आहेत व रिमार्क मध्‍ये रजिस्‍ट्रेशन फिस नॉट पेयेबल असे नमुद केले आहे जे कोठेही नमुद केलले नाही.तसेच अनुक्रमांक 2,3,4 व 9 म्‍हणजेच आय.सी.यु. रुम चार्जेस, मॉनिटर चार्जेस, ऑक्‍सीजन व नर्सिंग चार्जेस हे दवाखान्‍याच्‍या बिला प्रमाणे 14 दिवसांचे क्‍लेम केले असता स्‍टे रिक्‍ट्रीक्‍टेड फॉर 10 डेज ओनली असे नमुद करुन 4 दिवसांचे चार्जेस डिसअलाऊ केलेले आहे.गैरअर्जदाराने दिलेल्‍या पॉलिसी मध्‍ये फक्‍त 10 दिवसाचाच खर्च मिळेल असे कोठेही नमुद केलेले नसतांना गैरअर्जदाराने बेकायदेशिररित्‍या या 4 दिवसांचे रु.10,400/- वजा केले आहेत त्‍याच प्रमाणे अनुक्रमांक 6 मध्‍ये ( आर.आय./एफडि/आयस,सेंट्रल लाईन, इंन्‍ट्युबेशन चार्जेस नॉट पेबल) व अनुक्रमांक 8 मध्‍ये (आर.बी.एस.चार्जेस नॉट पेयेबल) बाबत कोणताही नियम नमुद केला नसतांना विनाकारण 3800/- रुपये कपात केले जे चुकीचे आहे अर्जदाराचे असे म्‍हणणे आहे की, सर्वात धक्‍कादायक बाब म्‍हणजे क्रमांक 10 वरील प्रोफेशनल चार्जेसचा 14000/- चा क्‍लेम बिल आहे तो पूर्णपणे मंजुर न करता 6500/- रुपये कमी करुन 7500/-मंजूर करतांना रिजनेबल अँड नेसेसरी एक्‍सपेन्‍सेस पेयेबल असे म्‍हंटलेले आहे.वस्‍तुत/ अपेक्‍स हॉस्‍पीटल हे प्रख्‍यात सुपर स्‍पेशॉलिटी हॉस्‍पीटल आहे व आय.सी.यु. मध्‍ये डॉक्‍टरच्‍या दर दिवसाच्‍या व्हिजीटचे रु.1000/- प्रमाणे 14,000/- लावलेले आहे. असे असतांना रिमार्क बाबत कोणताही कारण न देता गैरअर्जदाराने रु.6500/- कपात केलेले आहे जे पुर्णपणे चुकीचे आहे.तसेच अनुक्रमांक 11 मध्‍ये एकूण औषधाच्‍या बिलाच्‍या 59181/-असा क्‍लेम मधून रुपये 9100/- हे नॉट पेबल हे कारण दाखवुन व तसेच कोणतेही कंडीशन नसतांना गैरकायदेशिरपणे कपात केले आहे.अनुक्रमांक 1 ते 14 अन्‍वये अर्जदाराने क्‍लेम केलेले 1,28,656/- मधून 30100/- विनाकारण वजा केलेले आहे.त्‍या पुढे जावुन अनुक्रमांक 17 वर डिडक्‍टेबल या सदराखाली 21,556/- हे एकुण 43,112/- ची कपात करतांना अज पर पॉलिसी इंनव्हिस्‍टीगेशन मेडिसिन अँड सिमिलर एक्‍सपेन्‍सेस सब्‍जेक्‍ट टू अ मॅक्‍सीमम ऑफ 50 टक्‍के ऑफ सम अश्‍योर्ड पर हॉस्‍पीटीलायझेशन असा रिमार्क मारुन कपात केलेली आहे वस्‍तुतः पॉलिसी कंडिशनमध्‍ये 50 टक्‍के मॅक्‍सीमम ऑफ सम अश्‍योर्ड चा अर्थ पॉलिसी रु.1,00,000/- आहे तर हे खर्च जास्‍तीत जास्‍त 50 टक्‍के म्‍हणजे रु.50,000/- पर्यंत देय आहे.असा या ठिकाणी झालेला खर्च रु. 43,112/- असतांना म्‍हणजेच 50,000/- च्‍या आत असतांना व तो पूर्ण देय असतांना झालेल्‍या खर्चाच्‍या 50 टक्‍के स्‍वतःच्‍या मर्जीने 21,556/- हे गैरकायदेशिररित्‍या कपात केलेले आहे. व तसेच अनुक्रमांक 18 वर 77,000/- पैकी कंपनी 50 टक्‍के असा रिमार्क देवून पुन्‍हा 38500/- रुपये कपात केलेले आहे वस्‍तुतः कंपनीचा वाटा 50 टक्‍के असे कोठेही म्‍हंटलेले नसता व कंपनीची लॅबेलिटी ही 75,000/- नमुद केलेली असतांना हे पैसे देखील बेकायदेशिररित्‍या वजा केलेले आहे. 9000/- चा जो डिस्‍काऊंट दिला आहे व ज्‍या बिला मधील 57,200/- हाच आकडा क्‍लेम मध्‍ये आणलेला आहे ते 9000/- बरोबर वजा केलेले आहे याचाच अर्थ अर्जदाराने क्‍लेम केलेले 1,28,656/- मधून वजा जाता 1,19,656/- असा अर्जदाराचा क्‍लेम न्‍याय असतांनाही गैरअर्जदाराने 29500/- फक्‍त मंजूर करुन त्रुटीची सेवा दिली आहे. कंपनीची लायबिलीटी 75,000/- ची असतांना ते पूर्ण द्यायला हवे होते व जवळपास रु.45000/- रुपये लायबिलीटी गैरअर्जदाराची राहिली असती गैरअर्जदारांने दिलेले 29,500/- चा चेक 10/12/2011 जरी तो अजून व्‍हॅलिड असता तरी ते मयताच्‍या नावे आहे म्हणून तो इनव्‍हॅलिड आहे. म्हणून अर्जदाराने मंचास विनंती केली आहे की,सदरचा तक्रार अर्ज मंजूर करुन गैरअर्जदारांना असा आदेश देण्‍यात यावा की, अर्जदारांना हॉस्‍पीटलायझेशन बेनीफिट पॉलिसी क्रमांक पी/151113/01/2011/011398 अन्‍वये व क्‍लेम क्रमांक सी.एल.आय./2012/151113/0071282 अन्‍वये कंपनीस लायबिलीटी प्रमाणे 75,000/- रुपये हे दिनांक 15/12/2011 पासून व्‍याजासह देण्‍यात यावे.तसेच त्‍यांनी विमाधारकाचा विमा कालावधीतच मृत्‍यू झाल्‍याने विमा रक्‍कम रु.1,00,000/- अर्जदारांना मिळणे आवश्‍यक ठरते. म्हणून वरील रक्‍कम वजाजाता उर्वरित रुपये 25,000/- हे 15/12/2011 पासून 12 टक्‍के व्‍याजासह देण्‍याचा आदेश व्‍हावा.अर्जदारांना मानसिकत्रास दिल्‍याबद्दल 10,000/- रुपये व तक्रारीचा खर्च रु.5,000/- गैरअर्जदाराकडून अर्जदारास देण्‍याचा आदेश व्‍हावा.अशी मंचास विनंती केली आहे.
अर्जदाराने तक्रार अर्जाच्‍या पुष्‍टयर्थ त्‍याचे शपथपत्र नि.क्रमांक 2 वर दाखल केलेले आहे. व नि.क्रमांक 5 वर 10 कागदपत्रांच्‍या यादीसह 10 कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.ज्‍यामध्‍ये 5/1 वर पॉलिसीची मुळप्रत, 5/2 वर डॉ.सुनिल कुलकर्णी यांचे शरयु हॉस्‍पीटल सेलू यांचे प्रिस्‍क्रीप्‍शन, 5/3 वर डॉ.सुनिल कुलकर्णी यांचे शरयु हॉस्‍पीटल सेलू यांचे प्रिस्‍क्रीप्‍शन, 5/4 वर सुर्या हॉस्‍पीटल यांचे अपेक्‍स हॉसपीटलला पत्र, 5/5 वर अपेक्‍स हॉस्‍पीटलचे डिस्‍चार्ज कार्ड, 5/6 वर इंन्‍शुरंस कंपनीचे अर्जदारांना पत्र, 5/7 वर इंन्‍शुरंस कंपनीचे अर्जदारांना पत्र, 5/8 वर इंन्‍शुरंस कंपनीचे स्‍टँडर्ड चार्टर्ड बँकेंचा रु.29,500/- चा मयताच्‍या नावे चेक, 5/9 वर दोन्‍ही अर्जदारांची नोटरी शपथपत्र, 5/10 वर मनोहर जामदार यांचे मृत्‍यू प्रमाणपत्र. इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.
गैरअर्जदारांना त्‍यांचे लेखी म्‍हणणे दाखल करणेसाठी मंचातर्फे नोटीसा पाठविण्‍यात आल्‍यावर गैरअर्जदार क्रमांक 1 व 2 वकिला मार्फत मंचासमोर हजर, परंतु गैरअर्जदार क्रमांक 1 व 2 यांना अनेक संधी देवुनही मुदतीत लेखी जबाब सादर न केल्‍यामुळे त्‍यांचे विरुध्‍द नो.डब्‍ल्‍यु.एस.चा आदेश पारीत करण्‍यात आला.
अर्जदाराच्‍या तक्रारीवरुन व दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन निर्णयासाठी उपस्थित होणारे मुद्दे.
मुद्दे. उत्‍तर.
1 गैरअर्जदारांने अर्जदारास पॉलिसीच्‍या अटी प्रमाणे देय असलेल्‍या
रक्‍कमे पेक्षा कमी रक्‍कम देवून सेवेत त्रुटी दिली आहे काय ? होय.
2 आदेश काय ? अंतिम आदेशा प्रमाणे.
कारणे.
मुद्दा क्रमांक 1 व 2
अर्जदार हा गैरअर्जदाराचा ग्राहक आहे ही बाब नि.क्रमांक 5/1 वरील पॉलिसी
कव्‍हरनोट वरुन सिध्‍द होते, सदरची पॉलिसी हि 31/01/2011 पासून ते 30/01/2012 पर्यंत वैध होती हि बाब देखील नि.क्रमांक 5/1 वरील पॉलिसी वरुन सिध्‍द होते सदरच्‍या पॉलिसीचा क्रमांक पी/151113/01/2011/011398 असा आहे. सदरची पॉलिसी मयत मनोहर अदिनाथ जामदार यांच्‍या नावे होती व सदरची पॉलिसी रुपये 1,00,000/- ची होती.मयत मनोहर जामदार हे दिनांक 23/09/2011 ते 06/11/2011 पर्यंत अपेक्‍स हॉस्‍पीटल औरंगाबाद येथे उपचार घेत होते, हि बाब नि.क्रमांक 5/5 वरील कागदपत्रावरुन सिध्‍द होते. मनोहर जामदार यांचा मृत्‍यू दिनांक 07/10/2011 रोजी झाला हि बाब नि.क्रमांक 5/10 वरील कागदपत्रावरुन सिध्‍द होते मयत मनोहर जामदार यांच्‍या उपचारासाठी लागलेला दवाखान्‍याचा खर्च विमा पॉलिसी अंतर्गत मिळावा म्हणून गैरअर्जदार विमा कंपनीकडे विमादावा दाखल केला होता, हि बाब नि. क्रमांक 5/7 वरील कागदपत्रा वरुन सिध्‍द होते. तसेच अर्जदाराने सदरचा क्‍लेम गैरअर्जदार विमा कंपनीकडून रुपये 1,28,656/- मिळावे म्हणून दाखल केला होता हि बाब देखील नि.क्रमांक 5/7 वरील कागदपत्रां वरुन सिध्‍द होते. सदरच्‍या पॉलिसी अंतर्गत गैरअर्जदाराने अर्जदारास 45,000/- रुपये दिले हि बाब नि.क्रमांक 16/1 व नि.क्रमांक 17 वर दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन सिध्‍द होते. तसेच नि.क्रमांक 17 वर अर्जदाराने दिलेल्‍या अर्जावरुन हे सिध्‍द होते की, गैरअर्जदार विमा कंपनीने सदर पॉलिसी अंतर्गत रुपये 45,000/- दिले ते योग्‍य नाही व ते पॉलिसीत दिलेल्‍या अटी नुसार नाहीत हे सिध्‍द होते.कारण नि.क्रमांक 5/7 वरील कागदपत्राचे अवलोकन केले असता असे दिसते की, गैरअर्जदार कंपनीने फक्‍त 10 दिवसांचाच खर्च दिला आहे वास्‍तविक पाहता अशी कोणतीही अट पॉलिसीत दिलेली नाही, म्हणून पॉलिसीत दिलेल्‍या अटीनुसार खाली दिलेल्‍या पध्‍दतीने क्‍लेम देणे आवश्‍यक होते,असे मंचास वाटते.
Sr.No. | Item | Amount Claimed | Allowed / disallowed |
01 | Registration Fee | 300/- | disallowed |
02 | I.C.U. | 21,000/- | 21,000/- |
03 | Other Monitor Charges | 5,600/- | 5,600/- |
04 | Other (Oxygen) | 7,000/- | 7,000/- |
05 | Other (Ventilator) | 2,500/- | 2,500/- |
06 | Other (R.T.) | 2,300/- | 2.300/- |
07 | Investigation (ECG) | 200/- | 200/- |
08 | Investigation (RBS) | 1,500/- | 1,500/- |
09 | Nursing Charges | 2,800/- | 2,800/- |
10 | Professional Charges | 14,000/- | 14,000/- |
11 | Medicine Charges | 59,181/- | 59.181/- |
12 | Professional Charges | 1,575/- | 1,575/- |
13 | Investigation Charges | 1,900/- | 1,900/- |
14 | Investigation Charges (C.T. Scan) | 4,200/- | 4,200/- |
15 | Charges | 2.100/- | 2,100/- |
16 | Professional Charges | 2,500/- | 2,500/- |
| | 1,28,356/- | 1,28,356/- |
| 50% Deducted as per policy terms. | | -- 64,178/- |
| | Allowed | 64,178/- |
वरील प्रमाणे गैरअर्जदार विमा कंपनी ही अर्जदारास पॉलिसीच्‍या तरतुदी नुसार 64,178/-रुपये देणे लागते पण विमा कंपनीने अर्जदारास 45,000/- रुपयेच दिलेले आहेत हि बाब नि.क्रमांक 16/1 व 17 वरील कागदपत्रांवरुन सिध्‍द होते याचाच अर्थ असा की, गैरअर्जदार कंपनी अर्जदारास रुपये 64,178/- --- 45,000/- = 19,178/- रुपये देणे लागते.सदरील रक्‍कम देण्‍याचे टाळून गैरअर्जदाराने अर्जदारास सेवेत त्रुटी दिली आहे.
अर्जदाराने Full & final Settlement म्हणून Discharge Voucher वर सही
केल्‍याचा पुरावा गैरअर्जदाराने मंचा समोर आणला नाही व तसेच गैरअर्जदाराचे म्‍हणणे की, गैरअर्जदाराने विद्यमान मंचाच्‍या आदेशा प्रमाणे रक्‍कम दिली आहे हे चुकीचे वाटते. कारण तसा कोठलाही पुरावा गैरअर्जदाराने मंचा समोर दाखल केलेला नाही.म्हणून मुद्दा क्रमांक 1 चे उत्‍तर होकारार्थी देवुन मंच पुढील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.
आदेश
1 अर्जदाराचा अर्ज अंशतः मंजूर करण्‍यात येत आहे.
2 गैरअर्जदार क्रमांक 1 व 2 यांनी वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्‍या आदेश तारखे पासून
30 दिवसांच्‍या आत अर्जदारास रुपये 19,178/- फक्‍त(अक्षरी रु.एकोणिसहजार
एकशे अठ्ठयाहत्‍तर फक्‍त ) द्यावे.
3 गैरअर्जदाराने अर्जदारास मानिकस त्रासापोटी रु. 5,000/- फक्‍त (अक्षरी
रु.पाचहजार फक्‍त ) आदेश मुदतीत द्यावे.
4 या खेरीज गैरअर्जदाराने अर्जदारास अर्जाचा खर्च म्हणून रु.2,000/- फक्‍त
(अक्षरी रु.दोनहजार फक्‍त ) द्यावे.
5 आदेशाच्‍या प्रती पक्षकारांना मोफत पुरवाव्‍यात.
श्री.आर.एच.बिलोलीकर. श्री. पी.पी.निटूरकर
मा.सदस्‍य मा.अध्‍यक्ष
