जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, सोलापूर.

ग्राहक तक्रार क्रमांक : 90/2010.

                                                                 तक्रार दाखल दिनांक : 02/03/2010.   

                                                                तक्रार आदेश दिनांक : 09/05/2011.   

लक्ष्‍मीकांत विठ्ठलराव कोंडा, वय 60 वर्षे, व्‍यवसाय : वकिली,

रा. 49, गुरुवार पेठ, सोलापूर – 413 001.                                तक्रारदार

                        विरुध्‍द

1. दी न्‍यू इंडिया अश्‍युरन्‍स कंपनी, (नोटीस ब्रँच मॅनेजर यांचेवर

   बजावण्‍यात यावी.) रा. हुतात्‍मा स्‍मृति मंदिर शॉपिंग कॉम्‍प्‍लेक्‍स,

   पार्क चौक, सोलापूर – 413 001.

2. एम.डी. इंडिया हेल्‍थकेअर प्रा.लि., 261/2/7,

   सिल्‍व्‍हर ओक पार्क, बेंझ रोड, पुणे – 411 045.                  विरुध्‍द पक्ष

       गणपुर्ती  :-   सौ. संगिता एस. धायगुडे,  अध्‍यक्ष

                  सौ. संजीवनी एस. शहा, सदस्‍य

          तक्रारदार यांचेतर्फे अभियोक्‍ता :  पी.एल. देशमुख

          विरुध्‍द पक्ष यांचेतर्फे अभियोक्‍ता : जी.एच. कुलकर्णी

आदेश

सौ. संजीवनी एस. शहा, सदस्‍य यांचे द्वारा :-

1.     प्रस्‍तुत तक्रारीमध्‍ये तक्रारदार यांनी उपस्थित केलेला विवाद थोडक्‍यात असा आहे की, त्‍यांनी विरुध्‍द पक्ष क्र.1 (संक्षिप्‍त रुपामध्‍ये ‘विमा कंपनी’) यांच्‍याकडून ‘मेडी-क्‍लेम हॉस्पिटलायझेशन बेनेफीट पॉलिसी’ क्रमांक 151346/34/08/11/00001487 घेतली असून पॉलिसी कालावधी दि.26/3/2009 ते 25/3/2010 होता. पॉलिसीनुसार ते स्‍वत:, त्‍यांची पत्‍नी विजयालक्ष्‍मी व त्‍यांचा मुलगा श्रीनिवास यांना विमा संरक्षणाचे लाभ देय आहेत. माहे ऑक्‍टोंबर 2009 मध्‍ये त्‍यांच्‍या पत्‍नी विजयालक्ष्‍मी आजारी पडल्‍या आणि आश्चिनी सहकारी रुग्‍णालय व संशोधन केंद्र नियमीत, सोलापूर येथे उपचारास्‍तव दाखल करण्‍यात आले. त्‍यावेळी रोगाचे Grad I Spondylosisthesis असे निदान होऊन दि.1/10/2009 ते 3/10/2009 कालावधीसाठी उपचार करण्‍यात आला आणि त्‍याकरिता रु.6,962/- खर्च आला. तक्रारदार यांनी सर्व कागदपत्रांसह क्‍लेम दाखल केला असता, विमा कंपनीकडून विमा क्‍लेम नाकारण्‍यात आला. त्‍यामुळे तक्रारदार यांनी प्रस्‍तुत तक्रारीद्वारे वैद्यकीय खर्चाचे रु.6,969/- मिळावेत आणि मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व तक्रार खर्च रु.1,000/- मिळावा, अशी विनंती केली आहे.

2.    विरुध्‍द पक्ष क्र.1 विमा कंपनीने रेकॉर्डवर म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रार अमान्‍य केली आहे. त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदार यांना निश्चितच अटी, शर्ती व अपवाद इ. बाबीस अधीन राहून पॉलिसी जारी केलेली आहे. तक्रारदार यांनी त्‍यांच्‍याकडे क्‍लेम सादर केला असता, विमा कंपनीने सर्व कागदपत्रे विरुध्‍द पक्ष क्र.2 यांच्‍याकडे पाठविली. छाननीमध्‍ये विरुध्‍द पक्ष क्र.2 यांनी पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार क्‍लेम नाकारला आणि तसे तक्रारदार यांना कळविलेले आहे. पेशंटला केलेला उपचार ‘नो अक्‍टीव्‍ह लाईन ऑफ ट्रिटमेंट’ असल्‍यामुळे ते चार्जेस देय नाहीत. त्‍यांच्‍य सेवेमध्‍ये त्रुटी नसल्‍यामुळे शेवटी त्‍यांनी तक्रार खर्चासह रद्द करण्‍याची विनंती केली आहे.

3.    तक्रारदार यांची तक्रार, विरुध्‍द पक्ष यांचे म्‍हणणे व दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता, तसेच युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

            मुद्दे                              उत्‍तर

1. विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारदार यांना त्रुटीयुक्‍त सेवा

     दिली आहे काय ?                                                                             होय.

2. तक्रारदार विमा रक्‍कम मिळविण्‍यास पात्र आहेत काय ?               होय.

3. काय आदेश ?                                     शेवटी दिल्‍याप्रमाणे.

निष्‍कर्ष

4.    मुद्दा क्र. 1 ते 3 :- तक्रारदार यांनी ते स्‍वत:, त्‍यांची पत्‍नी विजयालक्ष्‍मी व त्‍यांचा मुलगा श्रीनिवास यांच्‍याकरिता ‘हॉस्पिटलायझेशन बेनेफीट पॉलिसी / मेडी-क्‍लेम पॉलिसी’ क्रमांक 151346/34/08/11/00001487 घेतल्‍याविषयी व पॉलिसी कालावधी दि.26/3/2009 ते 25/3/2010 असल्‍याविषयी विवाद नाही. माहे ऑक्‍टोंबर 2009 मध्‍ये तक्रारदार यांच्‍या पत्‍नी विजयालक्ष्‍मी आजारी पडल्‍या आणि आश्चिनी सहकारी रुग्‍णालय व संशोधन केंद्र नियमीत, सोलापूर येथे उपचारास्‍तव दाखल करण्‍यात येऊन Grad I Spondylosisthesis आजारासाठी दि.1/10/2009 ते 3/10/2009 कालावधीमध्‍ये उपचार घेतल्‍याविषयी विवाद नाही. त्‍यानंतर वैद्यकीय खर्चाची रक्‍कम मिळविण्‍यासाठी तक्रारदार यांनी क्‍लेम दाखल केला असता, तो नाकारण्‍यात आल्‍याविषयी विवाद नाही.

5.    प्रामुख्‍याने, तक्रारदार यांच्‍या क्‍लेमच्‍या छाननीमध्‍ये सौ. विजयालक्ष्‍मी यांना केलेला उपचार ‘नो अक्‍टीव्‍ह लाईन ऑफ ट्रिटमेंट’ असल्‍यामुळे ते चार्जेस देय नसल्‍याचे व विरुध्‍द पक्ष क्र.2 यांनी पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार क्‍लेम नाकारल्‍याचे विमा कंपनीने नमूद केले आहे.

6.    रेकॉर्डवर दाखल अटी व शर्तीचे पत्रक पाहता, त्‍यातील अट क्र.4.4.11 नुसार तक्रारदार यांना विमा रक्‍कम देय नसल्‍याचे सिध्‍द होत नाही. निर्विवादपणे, विजयालक्ष्‍मी यांच्‍यावरील उपचार Grad I Spondylosisthesis आजारासाठी असून त्‍याच कारणास्‍तव वैद्यकीय उपचार करण्‍यात आलेले आहेत. तसेच सौ. विजयालक्ष्‍मी यांना केलेला उपचार ‘नो अक्‍टीव्‍ह लाईन ऑफ ट्रिटमेंट’ असल्‍याचे योग्‍य पुराव्‍याअभावी मान्‍य करता येणार नाही. विमा कंपनीने तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम अयोग्‍य कारणास्‍तव नाकारुन सेवेमध्‍ये त्रुटी केली आहे आणि तक्रारदार विमा रक्‍कम मिळविण्‍यास पात्र आहेत, या निर्णयाप्रत आम्‍ही आलो आहोत.

7.    शेवटी आम्‍ही खालील आदेश देत आहोत.

आदेश

      1. विरुध्‍द पक्ष क्र. 1 विमा कंपनीने तक्रारदार यांना वैद्यकीय खर्चाचे रु.6,969/- या आदेशाच्‍या प्राप्‍तीपासून तीस दिवसाचे आत द्यावेत.

      2. विरुध्‍द पक्ष क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारदार यांना तक्रार खर्चापोटी रु.1,000/- या आदेशाच्‍या प्राप्‍तीपासून तीस दिवसाचे आत द्यावेत.

      3. विरुध्‍द पक्ष क्र.1 विमा कंपनीने उपरोक्‍त आदेशाची अंमलबजावणी नमूद मुदतीत न केल्‍यास मुदतीनंतर एकूण देय रक्‍कम द.सा.द.शे. 12 टक्‍के व्‍याज दराने अदा करावी.

(सौ. संजीवनी एस. शहा)                                (सौ. संगिता एस. धायगुडे÷)

सदस्‍य                                            अध्‍यक्ष

     जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, सोलापूर.

                          ----00----

 (संविक/स्‍व/4511)