उपस्थित     :   तक्रारदारांतर्फे                : स्‍वत:

                           जाबदारां तर्फे                 : अड. श्रीमती. म्‍हारोळकर.

 ********************************************************************

द्वारा: मा.अध्‍यक्षा : श्रीमती प्रणाली सावंत

    //  नि का ल प त्र  //

(1)         प्रस्‍तुत प्रकरणातील विमा कंपनीने अयोग्‍य कारणास्‍तव विम्‍याची रक्‍कम नाकारली म्‍हणून तक्रारदारांनी सदरहू तक्रारअर्ज दाखल केला आहे.  या बाबत थोडक्‍यात हकीकत अशी की, तक्रारदार श्री. अनिल चंद्रकांत अरगडे  यांनी जाबदार स्‍टार हेल्‍थ अन्‍ड अलाईड इंन्‍शुरन्‍स कंपनी लि. ( ज्‍यांचा उल्‍लेख यापुढे “विमा कंपनी” असा केला जाईल.)   यांचेकडून एप्रिल 2010 मध्‍ये रक्‍कम रु तीन लाख रुपयांची मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती. ही पॉलिसी अस्तित्‍वात असताना दिनांक 12/07/2010 रोजी तक्रारदारांना पाय सुजणे व अशक्‍तपणा अशा स्‍वरुपाचा त्रास झाला.  तक्रारदारांना डॉक्‍टरांनी कार्डिएक कलर डॉप्‍लरच्‍या तपासणीचा सल्‍ला दिला.  या तपासणी नंतर तक्रारदाराच्‍या हृदयामध्‍ये वॉल्‍वचा दोष असल्‍याचा निष्‍कर्ष डॉक्‍टरांनी काढला व त्‍यांना ऑपरेशन करण्‍याचा सल्‍ला दिला.  या प्रमाणे  रुबी हॉल क्लिनीक, पुणे येथे दाखल होवून दिनांक 22/07/2010 ते 29/07/2010  या दरम्‍यान  तक्रारदारांनी  वर नमूद दवाखान्‍यामध्‍ये उपचार घेतला.  या कालावधीमध्‍ये तक्रारदारांवरती आवश्‍यक ती शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली.  या सर्व उपचारा करिता तक्रारदारांना रक्‍कम रु 2,70,000/- मात्र एवढा खर्च आला.   विमा पॉलिसी अस्तित्‍वात असताना  हा खर्च झाला आहे याचा विचार करुन तक्रारदारांनी   ही रक्‍कम मिळण्‍यासाठी विमा कंपनीकडे अर्ज दाखल केला.  मात्र दिनांक 18/12/2010 रोजी  तक्रारदारांनी ज्‍या आजारपणासाठी उपचार घेतलेला आहे तो आजार त्‍यांना पुर्वीच असल्‍यामुळे ( Pre Existing Disease)  विमा कंपनीने तक्रारदारांना रक्‍कम देण्‍याची आपली जबाबदारी नाकारली अशा आशयाचे पत्र विमा कंपनीने दिनांक 18/12/2010 रोजी  तक्रारदारांना पाठविले.   विमा कंपनीने ज्‍या कारणास्‍तव आपल्‍याला रक्‍कम नाकारलेली आहे ते कारण अयोग्‍य व चुकीचे असल्‍यामुळे  आपण  उपचारासाठी खर्च केलेली रक्‍कम रु 2,70,000/- मात्र नुकसानभरपाईसह देवविण्‍यात यावी या मागण्‍यांसह तक्रारदारांनी सदरहू तक्रार अर्ज दाखल केला आहे.   तक्रारदारांनी तक्रारअर्जाचे पृष्‍टयर्थ प्रतिज्ञापत्र व निशाणी 5 अन्‍वये एकुण 5 कागदपत्रे मंचापुढे दाखल केली आहेत.

(2)         प्रस्‍तुत प्रकरणातील विमा कंपनीवरती मंचाच्‍या नोटिसीची बजावणी झाले नंतर त्‍यांनी विधिज्ञा मार्फत आपले म्‍हणणे मंचापुढे दाखल केले.  आपल्‍या म्‍हणण्‍या मध्‍ये विमा कंपनीने तक्रारदारांची पॉलिसी जरी मान्‍य केली असली तरी त्‍यांनी तक्रारदारांच्‍या अन्‍य तक्रारी नाकारलेल्‍या आहेत.   तक्रारदारांनी ज्‍या उपचारासाठी  रक्‍कम खर्च केली तो आजार त्‍यांना  पुर्वी पासूनच होता याचा विचार करिता पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीं प्रमाणे तक्रारदारांना कोणतीही रक्‍कम देय होत नाही असे विमा कंपनीचे म्‍हणणे आहे.   विमा कंपनीच्‍या तज्ञ डॉक्‍टांनी दिलेल्‍या अहवाला प्रमाणे तक्रारदारांना जो आजार झाला आहे तो होण्‍यासाठी साधारण  4 ते 5 वर्षांचा कालावधी लागतो.  तक्रारदारांनी पॉलिसी दिनांक  एप्रिल 2010 मध्‍ये घेतली आहे तर त्‍यांच्‍या या आजारपणाचे निदान  जुलै 2010 मध्‍ये झालेले आहे.  पॉलिसी घेतल्‍या पासून  4 महिन्‍यांच्‍या कालावधी मध्‍ये या रोगाचे निदान झाले आहे यावरुन हा आजार तक्रारदारांना पॉलिसी घेण्‍यापूर्वीच होता ही बाब सिध्‍द होते.  अशा परिस्थितीत तक्रारदारांना कोणतीही रक्‍कम देय होत नाही.  सबब तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा अशी विमा कंपनीने विनंती केली आहे.   विमा कंपनीने आपल्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पुष्‍टयर्थ प्रतिज्ञापत्र, व विलंबाने निशाणी 16 अन्‍वये  पॉलिसी व डॉक्‍टरांचे प्रतिज्ञापत्र मंचापुढे दाखल केले.

(3)         विमा कंपनीचे म्‍हणणे दाखल झाल्‍यानंतर तक्रारदारांनी निशाणी 17 अन्‍वये आपले पुराव्‍याचे प्रतिज्ञापत्र तर निशाणी 18 अन्‍वये आपला लेखी युक्तिवाद मंचापुढे दाखल केला.  तसेच विमा कंपनीने निशाणी 19 अन्‍वये आपला लेखी युक्तिवाद मंचापुढे दाखल केला व यानंतर तक्रारदारांचा स्‍वत:चा तर विमा कंपनी तर्फे अड श्रीमती म्‍हारोळकर यांचा युक्तिवाद ऐकून सदरहू प्रकरण निकालासाठी नेमण्‍यात आले.

(4)         प्रस्‍तुत प्रकरणातील तक्रारअर्ज, म्‍हणणे, दाखल कागदपत्रे व उभयपक्षकारांचा युक्तिवाद याचे साकल्‍याने अवलोकन केले असता मंचाच्‍या विचारार्थ  पुढील मुद्ये (points for consideration) उपस्थित होतात.

                                     मुद्दे                                उत्‍तरे

मुद्दा क्र . 1:-  विमा कंपनीने तक्रारदारांना अयोग्‍य व           :  होय.

            बेकायदेशीर कारणास्‍तव रक्‍कम नाकारली ही बाब

            सिध्‍द होते का ?                            

मुद्दा क्र . 2:-   तक्रारअर्ज मंजूर होणेस पात्र ठरतो का ?          :  होय

मुद्दा क्र . 3:-  काय आदेश ?                         : अंतिम आदेशाप्रमाणे

विवेचन:

मुदृा क्रमांक 1 : (i)      प्रस्‍तुत प्रकरणातील तक्रारअर्ज व विमा कंपनीचे म्‍हणणे यांचे एकत्रित अवलोकन केले असता  तक्रारदारांनी ज्‍या रोगाच्‍या उपचारासाठी रक्‍कम खर्च केली तो आजार त्‍यांना पुर्वी पासूनच असल्‍यामुळे  पॉलिसीतील Pre Existing Disease  या व्‍याख्‍येच्‍या आधारे विमा कंपनीने तक्रारदारांना रक्‍कम देण्‍याचे नाकारलेले आढळते तर हृदयाच्‍या झडपांचा त्रास आपल्‍याला पूर्वीपासून होता ही बाब तक्रारदारांनी नाकारलेली आहे.   अशा प्रकारे तक्रारदारांचा आजार Pre Existing  होता का व त्‍या आधारे रक्‍कम नाकारण्‍याची विमा कंपनीची कृती समर्थनीय आहे का या बाबत मंचाचे विवेचन पुढील प्रमाणे:

      (ii)    प्रस्‍तुत प्रकरणातील तक्रारदारांनी एप्रिल 2010 मध्‍ये  विमा पॉलिसी काढल्‍यानंतर दिनांक 12/07/2010 रोजी  पाय सूजणे व अशक्‍तपणा अशा स्‍वरुपाचा त्‍यांना त्रास झाला व यासाठी त्‍यांनी वैद्यकीय सल्‍ला घेतला असता तक्रारदारांच्‍या हृदयातील वॉल्‍वमध्‍ये दोष असल्‍याचा निष्‍कर्ष डॉक्‍टरांनी काढला असे तक्रारदारांनी नमूद केलेले आढळते. तक्रारदारांचे हे निवेदन विमा कंपनीलाही मान्‍य आहे.  फक्‍त त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांना कार्डिएक कलर डॉप्‍लर ची तपासणी करण्‍याचा सल्‍ला देण्‍यात आला व त्‍यानंतर त्‍यांचे वरती ऑपरेशन करण्‍यात आले या सर्व वस्‍तुस्थिती वरुन तक्रारदारांना असलेला त्रास हा  विमा पॉलिसी घेतल्‍या नंतर उदृभवलेला नसून तो त्रास त्‍यांना त्‍या पूर्वीच होता. आपल्‍या या निवेदनाच्‍या पुष्‍टयर्थ विमा कंपनीने निशाणी 15/2 अन्‍वये  बालसुब्रमन्‍यम यांचे प्रतिज्ञापत्र दाखल केलेले आढळून येते.      तक्रारदारांना ज्‍या प्रकारचा आजार झालेला होता त्‍या प्रकारचा आजार होण्‍यासाठी कमीत कमी चार ते पाच  वर्षांचा कालावधी आवश्‍यक आहे व त्‍यामुळे तक्रारदारांना असलेला आजार Pre Existing Disease  या स्‍वरुपामध्‍ये मोडतो असे या डॉक्‍टरांनी आपल्‍या प्रतिपत्रामध्‍ये  नमूद केलेले आढळते.

  (iii)  विमा कंपनीच्‍या वर नमुद भूमिकेच्‍या अनुषंगे अत्‍यंत महत्‍वाची व प्रकरणाच्‍या मुळाशी जाणारी बाब म्‍हणजे तक्रारदारांना त्‍यांच्‍या हृदयातील वॉल्‍वमध्‍ये दोष पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी होता असे जरी त्‍यांचे म्‍हणणे असले तरीही या त्रासाची तक्रारदारांना पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी कल्‍पना होती असे विमा कंपनीचे  म्‍हणणे नाही.  तक्रारदारांना ज्‍या रोगाचे निदान झाले तो रोग तक्रारदारांच्‍या शरीरामध्‍ये पूर्वी पासून जरी अस्तित्‍वात असला तरी पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी त्‍या रोगाची तक्रारदारांना कल्‍पना असणे अत्‍यंत आवश्‍यक होते.   पॉलिसी घेतल्‍यानंतर  तक्रारदारांच्‍या रोगाचे निदान झाले  व या रोगाची कल्‍पना त्‍यांना स्‍वत:ला सर्वात प्रथम तेव्‍हाच आली.  अशा परिस्थितीत केवळ  तक्रारदारांच्‍या शरीरामध्‍ये तो रोग पूर्वी पासून होता अथवा असू शकतो या आधारे विम्‍याची रक्‍कम नाकारण्‍याची विमा कंपनीची कृती त्‍यांच्‍या सेवेमध्‍ये त्रुटी उत्‍पन्‍न करते असा मंचाचा निष्‍कर्ष आहे.

(iv)   विमा पॉलिसी घेताना विमाधारकाने आपल्‍या तब्‍बेती बाबत सर्व खरी माहिती विमा कंपनीला देणे बंधनकारक असते.  या प्रकरणामध्‍ये तक्रारदारांच्‍या हृदयाच्‍या वॉल्‍वमधील दोषा बाबत त्‍यांना कल्‍पना होती व जाणिवपूर्वक ही माहिती लपवून ठेवून त्‍यांनी पॉलिसी घेतली असे विमा कंपनीचे म्‍हणणे नाही.  आपल्‍याला या रोगाची  पूर्वी कधीच माहीती नव्‍हती व पॉलिसी घेतल्‍या नंतर त्रास सुरु झाला म्‍हणून तपासणी केली असता या रोगाचे निदान झाले असे तक्रारदारांनी निशाणी 16 अन्‍वये दाखल प्रतिज्ञापत्रामध्‍ये स्‍पष्‍टपणे नमूद केले आहे. तक्रारदारांचे हे प्रतिज्ञापत्र दाखल झाल्‍यानंतर  तक्रारदारांना पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी या रोगाची कल्‍पना होती अशा आशयाचा कोणताही पुरावा विमा कंपनीने दाखल केलेला आढळून येत नाही.  अशा परिस्थितीत  पॉलिसी नंतर ज्‍या रोगाचे निदान झाले तो रोग तक्रारदारांच्‍या जाणिवेत नसताना Pre Existing Disease  च्‍या सबबी खाली तक्रारदारांना विम्‍याची रक्‍कम नाकारण्‍याची विमा कंपनीची कृती अयोग्‍य व बेकायदेशीर ठरते असा मंचाचा निष्‍कर्ष आहे.

(v)    वर नमूद विवेंचनाचरुन विमा कंपनीने अयोग्‍य व बेकायदेशिर कारणास्‍तव तक्रारदारांना विम्‍याची रक्‍कम नाकारली ही बाब सिध्‍द होते. सबब त्‍याप्रमाणे मुदृा क्रमांक 1 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात आले आहे. 

मुदृा क्रमांक 2:         (i)    प्रस्‍तुत प्रकरणातील तक्रारदारांनी रक्‍कम रु तीन लाखाची पॉलिसी घेतली आहे तर त्‍यांच्‍या ऑपरेशनसाठी रक्‍कम रु 2,70,000/- खर्च आलेला आहे असे त्‍यांनी नमूद केलेले आहे   आपल्‍या या रकमेच्‍या पुष्‍टयर्थ तक्रारदारांनी निशाणी 5/3 अन्‍वये संबंधीत हॉस्पिटलची बिल्‍स् हजर केली आहेत.    ही रक्‍कम अथवा बिल्‍स् अयोग्‍य व चुकीची आहे असे विमा कंपनीचे म्‍हणणे नाही.  विमा कंपनीने अयोग्‍य व बेकायदेशिर कारणास्‍तव रक्‍कम नाकरली आहे असा मंचाने निष्‍कर्ष काढलेला असल्‍यामुळे तक्रारदारांनी मागणी केल्‍याप्रमाणे रक्‍कम रु 2,70,000/- मात्र त्‍यांना मंजूर करण्‍यात येत आहे. 

(ii)         तक्रारदारांच्‍या विनंती कलमाचे अवलोकन केले असता त्‍यांनी या देय रकमेवर व्‍याजाची मागणी केलेली आढळून येत नाही.   सबब तक्रारदारांना  व्‍याज मंजूर न करता फक्‍त विहीत मुदतीत अंमलबजावणी न झाल्‍यास त्‍यांना व्‍याज मंजूर करण्‍यात येत आहे.  तसेच मेडिक्‍लेम पॉलिसी अस्तित्‍वात असताना सुध्‍दा तक्रारदारांना त्‍यांची न्‍याय्य रक्‍कम अदा  न करता त्‍यांना मंचामध्‍ये येणे भाग पाडले याचा विचार करता तक्रारदारांनी मागितल्‍या प्रमाणे शारीरिक व मानसिक त्रासाची नुकसानभरपाई म्‍हणून रक्‍कम रु 25000/-  व सदरहू तक्रार अर्जाचा खर्च म्‍हणून रु.3,000/- त्‍यांना मंजूर करण्‍यात येत आहे.

(iii)          वर नमूद विवेचना वरुन तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज मंजूर होण्‍यास पात्र ठरतो ही बाब सिध्‍द होते.   सबब त्‍याप्रमाणे मुदृा क्रमांक 2 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात आले आहे.

मुदृा क्रमांक 3:     वर नमूद सर्व  निष्‍कर्ष व विवेचनांच्‍या आधारे प्रस्‍तुत प्रकरणात पुढील प्रमाणे आदेश निर्गमित करण्‍यात येत आहेत.

            सबब मंचाचा आदेश की,

                              // आदेश //

(1)                                       तक्रार अर्ज मंजूर करण्‍यात येत आहे.

(2)                                       यातील विमा कंपनीने तक्रारदारांना रक्‍कम रु 2,70,000/-

(2)(रु. दोन लाख सत्‍तर हजार) मात्र निकालपत्राची प्रत मिळाले पासून 30 दिवसाचे आत अदा करावेत अन्‍यथा त्‍यांना वर नमूद रकमेवर निकाल तारखे पासून 12 % दराने व्‍याजही दयावे लागेल.

(3)                                       यातील विमा कंपनीने तक्रारदारांना शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी  नुकसानभरपाई म्‍हणून रु 25,000/- ( रु पंचवीस हजार) मात्र व सदरहू तक्रार अर्जाचा खर्च म्‍हणून रक्‍कम रु.3,000/- (रु.तीन हजार) मात्र निकालपत्राची प्रत मिळालेपासून तीस दिवसाचे आत अदा करावेत.

  (4)          वर नमूद आदेशाची अंमलबजावणी  विमा कंपनीने विहीत मुदतीत

न केल्‍यास  तक्रारदार  त्‍याचे विरुध्‍द ग्राहक संरक्षण  कायदयाच्‍या  

तरतूदी  अंतर्गत प्रकरण दाखल करु शकतील.

     (5)         निकालपत्राची प्रत उभयपक्षकारांना नि:शुल्‍क पाठविण्‍यात यावी.