निकालपत्र
(द्वारा : मा.अध्यक्षा - सौ.व्ही.व्ही.दाणी)
(१) सामनेवाले विमा कंपनीने, तक्रारदारांच्या वैद्यकीय खर्चाची रक्कम न देऊन सेवेत त्रुटी केली म्हणून, खर्चाची रक्कम मिळावी या मागणीसाठी तक्रारदार यांनी ग्राहक संरक्षण कायदा कलम १२ अन्वये सदर तक्रार या मंचात दाखल केली आहे.
(२) तक्रारदार यांची तक्रार थोडक्यात अशी आहे की, सामनेवाले क्र.१ व २ ही विमा कंपनी असून, सामनेवाले क्र.३ ही सदर कंपनीची नंदुरबार येथील शाखा आहे. तक्रारदाराने सामनेवाले क्र.३ यांच्याकडून दि.२८-०६-२००८ रोजी युनिट गेन प्लस गोल्ड विमा पॉलिसी नं.०१०२०५२४६१, वार्षिक हप्ता रु.१२,०००/- अधिक युएल क्रिटीकल बेनीफीट चे रु.१,०००/- ची २० वर्षे मुदती करिता व मुदत पूर्ती नंतर फंड व्हॅल्यु चे आधारे मिळणा-या रकमेची पॉलिसी घेतली आहे. पॉलिसी घेतेवेळी त्यांची प्रकृती व स्वास्थ्य चांगले होते व त्यांना कोणतेही व्यसन नव्हते. तसेच सदर पॉलिसीचे हप्ते तक्रारदाराने नियमित भरले आहेत.
तक्रारदाराचे डाव्या पायास अचानक दि�.२९-०६-२०१० रोजी दुखापत झाल्याने, त्यांनी डॉ.रोशन भंडारी यांच्याकडे तपासणी व औषधोपचार घेतले. परंतु सुधारणा न झाल्याने डॉक्टरांनी त्यांना पुढील औषधोपचारासाठी जसलोक हॉस्पीटल मुंबई येथे जाण्याचे सूचित केले. त्याप्रमाणे तक्रारदार दि�.०१-०७-२०१० रोजी जसलोक हॉस्पीटल मुंबई येथे गेले व त्याबाबत सामनेवाले विमा कंपनीस त्यांनी सूचित केले. तसेच दि�.०५-०८-२०१० रोजी सामनेवालेंना पत्राद्वारे, तक्रारदारांचा दवाखान्याचा व औषधोपचाराचा खर्चाचा क्लेम मंजूरीसाठी पाठविला. परंतु सामनेवाले यांनी दि.२०-०८-२०१० चे पत्रान्वये “ Illness suffered you is not covered under II Critical Illnesses mentioned in policy terms and conditions” असे कारण नमूद करुन सदरचा क्लेम नाकारला.
सामनेवालेंनी अयोग्य कारणाने क्लेम नाकारल्यामुळे तक्रारदारांना शारीरिक व मानसिक त्रास झाला आहे. म्हणून सामनेवालेंकडून, वैद्यकिय खर्चाची रक्कम रु.७२,०००/-, नुकसान भरपाई रु.२०,०००/-, अर्जाचा खर्च रु.५,०००/- मिळावा अशी शेवटी तक्रारदार यांनी विनंती केली आहे. दरम्यानचे काळात तक्रारदारांचे वतीने उपस्थित अलेल्या विद्वान वकीलांनी सदर प्रकरणातून त्यांचा सहभाग काढून घेतला असून तसे पत्र प्रकरणात दाखल केले आहे.
(३) तक्रारदार यांनी त्यांच्या म्हणण्याचे पुष्टयर्थ नि.नं.२ वर शथपत्र आणि नि.नं.३ वरील वर्णन यादी सोबत विमा कंपनीचे पत्र, हॉस्पीटल बिल आणि विमा पॉलिसी ही कागदपत्रे व विमा हप्ता भरल्याची पावती छायांकीत स्वरुपात दाखल केली आहे. तसेच नि.नं.१६ वर लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
तक्रारदारांनी त्यांच्या कथनाच्या पुष्टयर्थ खालील नमूद न्यायनिवाडे दाखल केले आहेत.
2013(4)CPR 238 (NC) : Smt.Pinki Devi Sharma Vs Sahara India & Anr.
2013(3)CPR 240 (NC) : Oriental Bank of Commerce Vs The Professional Couriers.
(४) सामनेवाले क्र.१ ते ३ यांनी त्यांची संयुक्त कैफीयत नि.नं.८ वर दाखल केली आहे. त्यात त्यांनी असे कथन केले आहे की, तक्रारदारांच्या तक्रारी मधील कलम १ ते ९ मधील मजकूर खोटा व लबाडीचा असून कबूल नाही. तक्रारदाराने पॉलिसी काढतांना शारीरिक चाचणी स्वस्थ बाबतची बाब लपवून ठेवली. तसेच तक्रारदाराने पॉलिसीचे नियमित हप्ते भरलेले नाहीत व पॉलिसीतील नमूद अटी व शर्तींकडे दुर्लक्ष केले आहे. तक्रारदारास Vorieose Veins In (LP) Leg या प्रकारचा आजार झाला आहे. सदर आजार तक्रारदाराने घेतलेल्या विमा पॉलिसीत असलेल्या ११ आजारांचे प्रकारात नमूद नाही. म्हणून सामनेवाले यांनी तक्रारदाराचा क्लेम “Illness Suffered by you is not covered under 11 critical Illnesses mentioned in policy terms and conditions” असे पत्र देवून नाकारला आहे. तक्रारदाराने त्याचे तक्रारीत त्यास कोणत्या प्रकारचा आजार झाला आहे हे कुठेही नमूद केलेले नाही व त्याबाबतचे वैद्किय प्रमाणपत्रही दाखल केलेले नाही. तक्रारदार खोटी व मोघम स्वरुपाची तक्रार करुन सामनेवालेंकडून कायद्याने नाकारण्यात आलेली क्लेमची रक्कम मिळवू पाहत आहे.
तक्रारदारास पॉलिसी अंतर्गत अटी व शर्ती प्रमाणे त्यात नमूद आजारा पैकी कुठल्याही प्रकारचा आजार झालेला नाही. म्हणून पॉलिसी अंतर्गत रक्कम अदा करण्याचा प्रश्नच उद्भवत नाही. सबब तक्रारदारांची तक्रार नामंजुर करण्यात यावी अशी शेवटी सामनेवाले यांनी विनंती केली आहे.
(५) सामनेवाले यांनी त्यांच्या म्हणण्याचे पुष्टयर्थ नि.नं.९ वर शपथपत्र दाखल केले आहे.
(६) तक्रारदार यांची तक्रार, शपथपत्र, दाखल कागदपत्रे व लेखी युक्तिवाद पाहता तसेच सामनेवाले यांचा खुलासा, शपथपत्र व पुरसीस पाहता आमच्यासमोर निष्कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात व त्याची उत्तरे आम्ही सकारण खालील प्रमाणे देत आहोत.
मुद्देः | निष्कर्षः |
(अ) तक्रारदार हे सामनेवाले यांचे ग्राहक आहेत काय ? | : होय |
(ब) सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना द्यावयाचे सेवेत त्रृटी केली आहे काय ? | : होय |
(क) तक्रारदार अनुतोष मिळण्यास पात्र आहे काय ? | : होय |
(ड) आदेश काय ? | : अंतिम आदेशा प्रमाणे. |
विवेचन
(७) मुद्दा क्र. ‘‘अ’’ – तक्रारदार यांनी सामनेवाले विमा कंपनीकडून विमा पॉलिसी घेतल्याचे दाखल कागदपत्रांवरुन दिसून येते. तसेच ही बाब सामनेवाले यांनीही मान्य केली आहे. त्यामुळे तक्रारदार हे सामनेवाले विमा कंपनीचे “ग्राहक” असल्याचे स्पष्ट होते. म्हणून मुद्दा क्र. ‘‘अ’’ चे उत्तर आम्ही होकारार्थी देत आहोत.
(८) मुद्दा क्र. ‘‘ब’’ – तक्रारदाराने सामनेवाले बजाज इलाएंस लाईफ इन्श्युरन्स कं. (यापुढे संक्षिप्त म्हणून इन्शुरन्स कं असे संबोधण्यात येईल) यांचेकडून युनिट गेन प्लस गोल्ड विमा पॉलिसी घेतली होती. सदरील पॉलिसीचा हप्ता वार्षीक रु.१२,०००/- व यू एल क्रिटिकल इलनेस बेनिफिट चा हप्ता रु.१,०००/- अशा प्रकारे होता. तक्रारदाराने घेतलेली विमा पॉलिसी नि.नं.३/१ वर दाखल केली आहे. पॉलिसीचे अवलोकन केले असता Additional Rider Benefit मध्ये UL Critical Illness benefit असे स्पष्ट नमूद केलेले आहे. त्यामुळे तक्रारदाराने घेतलेल्या पॉलिसीमध्ये Critical Illness benefit cover असल्याचे दिसून येते.
सामनेवाले यांनी त्यांच्या खुलाशामध्ये आक्षेप घेतला आहे की, तक्रारदाराने पॉलिसीचे हप्ते नियमित भरले नाहीत. परंतु तक्रारदाराने दि.२७-०६-२००८, दि.२९-०७-२००९ व दि.२६-०६-२०१० ला रु.१३,०००/- चे वार्षिक हप्ते भरलेले आहेत व त्याबाबत पैसे भरल्याची पावती तक्रारदाराने दाखल केलेली आहे. त्यामुळे तक्रारदाराने पॉलिसीचे हप्ते वेळेवर भरले नाहीत, हा सामनेवाले यांचा आक्षेप मान्य करता येणार नाही.
सामनेवाले विमा कंपनीने तक्रारदारांचा क्लेम हा “Illness Suffered by you is not covered under 11 critical Illnesses mentioned in policy terms and conditions” असे कारण देऊन नाकारला आहे. तसेच सामनेवाले विमा कंपनीने आपल्या खुलाशात नमूद केले आहे की, तक्रारदार यांना “Vorieose Veins in leg” हा आजार झाला होता व सदरील आजार त्यांनी घेतलेल्या यु एल क्रिटिकल इलनेस बेनिफिट मध्ये समाविष्ठ होत नाही. या कथनाच्या समर्थनार्थ सामनेवाले विमा कंपनीने आपल्या खुलाशात या पॉलिसीत समाविष्ठ होणा-या इतर अकरा आजारांची यादी दिलेली आहे. परंतु आपल्या वरील म्हणण्याच्या संदर्भात त्यांनी पॉलिसीतील अटी व शर्ती संबंधीचे कागदपत्र अथवा कुठलाही पुरावा मंचासमोर दाखल केलेला नाही. त्यामुळे तक्रारदाराने ज्या आजाराबाबत उपचार घेतले होते तो आजार सामनेवाले यांच्या इन्शुरन्स कंपनीच्या Critical Illness मध्ये समाविष्ठ होत नाही, हे त्यांचे म्हणणे सामनेवाले इन्शुरन्स कंपनीने सिध्द केलेले नाही.
तक्रारदाराने पॉलिसीचे हप्ते वेळोवेळी भरुन तसेच Critical Illness चा Benefit घेऊन Extra Premium भरुन देखिल सामनेवाले इन्शुरन्स कंपनीने चुकीचे कारण देऊन तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला आहे. ही सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना द्यावयाचे सेवेतील त्रुटी आहे, या मतास आम्ही आलो आहोत. म्हणून मुद्दा क्र. ‘‘ब’’ चे उत्तर आम्ही होकारार्थी देत आहोत.
(९) मुद्दा क्र. ‘‘क’’ – तक्रारदार यांनी सामनेवाले इन्शुरन्स कंपनीकडून त्यांनी उपचारासाठी लागलेला खर्च रु.७२,०००/- त्यावर अर्ज दाखल तारखेपासून द.सा.द.शे.१२ टक्के दराने व्याज तसेच शारीरिक व मानसिक त्रासाबद्दल रक्कम रु.२०,०००/- व अर्जाचा खर्च रु.५,०००/- मिळावा अशी विनंती आपल्या तक्रारीत केली आहे.
तक्रारदाराने त्यांच्या तक्रारी सोबत नि.नं.३/२ वर जसलोक हॉस्पिटलचे बिल दाखल केले आहे. त्या बिलात तक्रारदारास उपचारासाठी लागलेली रक्कम रु.६८,०००/- अशी आहे. त्यामुळे तक्रारदार रु.६८,०००/- व त्या रकमेवर दि.२०-०८-२०१० पासून द.सा.द.शे. ६ टक्के दराने व्याज मिळण्यास तसेच शारीरिक व मानसिक त्रासाबद्दल रक्कम रु.२,०००/- तसेच तक्रार अर्जाचा खर्च रु.१,०००/- मिळण्यास पात्र आहे असे आम्हास वाटते. म्हणून मुद्दा क्र. ‘‘क’’ चे उत्तर आम्ही होकारार्थी देत आहोत.
(१०) मुद्दा क्र. ‘‘ड’’ – उपरोक्त सर्व विवेचनावरुन हे न्यायमंच खालील प्रमाणे आदेश पारित करीत आहे.
आदेश
(अ) तक्रारदार यांची तक्रार अंशत: मंजूर करण्यात येत आहे.
(ब) सामनेवाले क्र.१ ते ३ यांनी वैयक्तिक व संयुक्तिक रित्या, सदर निकाल प्राप्त झाल्यापासून पुढील तीस दिवसांचे आत...
(१) तक्रारदारास पॉलिसी अंतर्गत वैद्यकीय उपचारासाठी आलेल्या खर्चाची रक्कम ६८,०००/- (अक्षरी रक्कम रुपये अडूसष्ठ हजार मात्र) दि.२०-०८-२०१० पासून ते संपूर्ण रक्कम देऊन होईपर्यंतचे कालावधीसाठी द.सा.द.शे.६ टक्के व्याजासह द्यावी.
(२) तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रक्कम २,०००/- (अक्षरी रक्कम रुपये दोन हजार मात्र) व तक्रार अर्जाचे खर्चापोटी रक्कम १,०००/- (अक्षरी रक्कम रुपये एक हजार मात्र) द्यावेत.
नंदुरबार
दिनांक : १०-०७-२०१४