(घोषित दि. 01.09.2014 व्दारा श्रीमती. नीलिमा संत, अध्यक्ष)
प्रस्तुत तक्रार तक्रारदारांनी ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 कलम 12 अंतर्गत सेवेतील कमतरतेसाठी केलेली आहे. तक्रारदारांची तक्रार थोडक्यात अशी की, तक्रारदारांचे पती श्री.पांडूरंग गायकवाड यांनी गैरअर्जदार 2 यांचेकडून एकूण रुपये 11,50,000/- एवढया रकमेच्या तीन पॉलीसी घेतल्या होत्या. पॉलीसी क्रमांक 983125619 रक्कम रुपये 1,50,000/- ची प्रिमीयमचा भरणा करणे शक्य न झाल्यामुळे लॅप्स् झाली. परंतू पॉलीसी क्रमांक 983126146 रक्कम रुपये 5,00,000/- तसेच पॉलीसी क्रमांक 983226660 रक्कम रुपये 5,00,000/- या दोनही पॉलीसी प्रिमीयम भरणा व योग्य ती कागदपत्रे दाखल केलेली असल्यामुळे गैरअर्जदार यांनी तक्रारदारांच्या पतीच्या नावे इश्यू केल्या होत्या. दूदैवाने दिनांक 04.09.2005 रोजी छातीत वेदना होवून त्यांचा मृत्यू झाला. ग्राम पंचायतचे मृत्यू प्रमाणपत्र दिनांक 16.09.2005 रोजीचे दाखल केले आहे.
तक्रारदारांनी पतीच्या मृत्यूनंतर दिनांक 21.09.2005 रोजी गैरअर्जदार क्रमांक 2 यांचेकडे विमा प्रस्ताव आवश्यक त्या कागदपत्रासह दाखल करुन विमा रकमेची मागणी केली. गैरअर्जदार क्रमांक 2 यांचे सूचनेनुसार संपूर्ण माहिती प्रस्तवा सोबत (Claim Form) तक्रारदारांनी दिली. तक्रारदारांच्या पतीने उपचार घेतलेल्या डॉक्टरांची माहिती दिली. तक्रारदारांचे पती दिनांक 07.06.2013 रोजी तसेच दिनांक 08.08.2014 डॉ.म्हसे यांचे OPD मध्ये जूजबी आजार म्हणजेच ताप, कफ वगैरे करिता गेले होते.
तसेच दिनांक 16.08.2005 रोजी बुलढाणा येथे डॉ.दिपक लढ्ढा यांचेकडे ह्दयाच्या तक्रारी बाबत गेले होते. दिनांक 02.09.2005 ते 04.09.2005 या कालावधीत जनरल हॉस्पीटल बुलढाणा येथे अॅडमिट होते. हॉस्पीटल मधून घरी जाताना ह्दयांच्या आजारामूळे मृत्यू पावले. त्यानंतर तक्रारदारांनी दिनांक 10.10.2005 रोजी क्लेम फॉर्म भरुन गैरअर्जदार यांचेकडे दिला. डॉ.एम.एल.मोटे बुलढाणा यांनी तसेच डॉ.दिपक लढ्ढा यांनी वैद्यकीय दाखल भरुन दिला. त्यामध्ये डॉक्टरांनी दिनांक 16.06.2009 रोजी रुग्णाला बाह्यरुग्ण म्हणून ताप, सर्दी यासाठी तपासल्याचे नमूद केले आहे. दाव्याच्या चौकशीसाठी गेले असता गैरअर्जदारांच्या अधिका-यांनी तक्रारदारांना अपमानकारक शब्दात दुरुत्तरे केली. तक्रारदारांनी वारंवार दावा मंजूरी बाबत गैरअर्जदारांशी पत्रव्यवहार केला. गैरअर्जदारांनी त्यांचे प्रतिनिधी मिसाळ यांना घटनेबाबत चौकशी करण्यास सांगितले. त्यांनी चौकशीअंती अहवालही दिला. परंतू गैरअर्जदार दिनांक 13.03.2006 रोजी किरकोळ कारणाने दावा नाकारला. त्यांच्या म्हणण्यानुसार रमेशने पॉलीसी घेताना तब्येतीबाबत खोटी माहिती दिली होती. प्रत्यक्षात LIC च्या अधिकृत डॉक्टरांनी संपूर्ण वैद्यकीय तपासणी करुनच पॉलीसी दिली होती. रुग्णाने कोणतीही माहिती दडवून ठेवलेली नव्हती.
गैरअर्जदारांनी मयत रमेशला पॉलीसी घेण्याच्या आधीपासूनच Rheumatic Heart Disease with Volvular Heart Disease होता हे दर्शवणारा कोणताही पुरावा दिलेला नाही व मृत्यूनंतर सुमारे दोन वर्षाने दावा नाकारला आहे ही त्यांचेकडून झालेली सेवेतील कमतरता आहे.
तक्रारदारांनी मा.उच्च न्यायालयाच्या औरंगाबाद खंडपीठात रीट अर्ज क्रमांक 3940/06 दाखल केला होता. त्यात मा.उच्च न्यायालयाने तक्रारदारांना ‘Review Committee” कडे अर्ज करण्याची परवानगी दिली होती. त्याप्रमाणे तक्रारदारांनी अर्ज केला. परंतू कमिटीने तो अर्ज दिनांक 09.03.2007 रोजी नाकारला. त्यानंतर तक्रारदारांनी Insurance Ombudsman’ यांचेकडे देखील अर्ज केला. परंतू त्यांनी देखील अर्ज नामंजूर केला. त्यानंतर तक्रारदारांनी पुन्हा मा.उच्च न्यायालय यांचेकडे रीट अर्ज क्रमांक 2248/09 दाखल केला तो मा. न्यायालयाने “Applicant may resort to alternative statutory remedy as available because he has raised disputed question of fact which can not be gone into by this court” असा आदेश केला होता.
मा.उच्च न्यायालयाच्या वरील आदेशा प्रमाणे तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार दाखल केली आहे. तक्रारदारांनी आपल्या तक्रारी सोबत पॉलीसीच्या प्रती, रमेशचे मृत्यू प्रमाणपत्र, क्लेम फॉर्म, वेगवेगळया वैद्यकीय अधिका-यांनी भरुन दिलेले वैद्यकीय दाखले. तक्रादारांनी गैरअर्जदरांशी केलेला पत्रव्यवहार, प्रतिनिधी मिसाळ यांनी गैरअर्जदारांकडे दिलेला अहवाल, दावा नाकारल्याचे पत्र (दिनांक 13.03.2006 व 24.01.2007) मा. उच्च न्यायालयाचे रीट अर्ज क्रमांक 3940/06 व 2248/09 यातील आदेशाच्या प्रति, Insurance Ombudsman चा निर्णय अशी कागदपत्रे दाखल केली आहेत व त्यासोबत विलंब माफीचा अर्ज देखील केला दिनांक 08.01.2014 रोजी मंचाने मा.उच्च न्यायालयाच्या निकालाचा तसेच नैसर्गिक न्यायतत्वाचा आधार घेवून तक्रारदारांचा विलंब माफीचा अर्ज मंजूर करुन गैरअर्जदारां विरुध्द नोटीस काढली.
गैरअर्जदार मंचा समोर हजर झाले. त्यांनी आपला लेखी जबाब दाखल केला. त्यांच्या जबाबानुसार तक्रारदारांची तक्रार मुदतीत नाही. मयत रमेशने घेतलेल्या तीन पॉलीसीज त्यांना मान्य आहेत. त्यापैकी पॉलीसी क्रमांक 983125619 ही लॅप्स झाली होती व इतर दोन पॉलीसीज तक्रारदारांनी दिनांक 28.03.2014 रोजी घेतलेल्या होत्या. तक्रारदारांनी दिलेल्या माहितीच्या अधारावर वरील पॉलीसीज् देण्यात आल्या. विमा करार हा विश्वासावर अधारित असतो. कारण विमा धारकालाच त्याच्या प्रकृतीबाबतची योग्य माहिती असते. रमेशचा मृत्यू दिनांक 04.09.2005 रोजी छातीतील वेदनांमुळे झाला हे त्यांना मान्य आहे. रमेश यांनी पॉलीसीज् घेतल्यानंतर दोन वर्षांच्या आत त्यांचा मृत्यू झाला. LIC नेहमीच अशा केसेस मध्ये चौकशी करत असते आणि नंतरच दाव्याचा निर्णय घेते.
मयत रमेश याला पॉलीसी घेण्याच्या आधीपासून Rheumatic Heart Disease with Volvular Heart Disease होता व त्याबाबतची माहिती न देता त्यांनी प्रपोझल फॉर्ममध्ये त्यांच्या तब्येतीबाबत खोटी माहिती दिली म्हणून तक्रारदारांचा दावा नाकारण्यात आला. डॉ.एम.एल.मोटे यांनी दिनांक 21.12.2005 रोजी दिलेल्या पत्रात मयत रमेशला जुलै 2003 पासून वरील त्रास होता व तो त्यांचेकडे 2 वर्षा पासून उपचारासाठी जात होता असा स्पष्ट उल्लेख आहे. यावरुन रमेशने जाणीवपूर्वक प्रपोजल फॉर्म मध्ये खोटी माहिती दिली ही गोष्ट स्पष्ट होते. म्हणून तक्रारदारांचा दावा नाकारण्यात आला. यात गैरअर्जदार यांचेकडून सेवेत कमतरता झालेली नाही म्हणून तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करण्यात यावी.
तक्रारदारांची तक्रार, गैरअर्जदारांचा जबाब व दाखल कागदवत्रे यांच्या अभ्यासावरुन मंचाने खालील मुद्दे विचारात घेतले.
मुद्दा निष्कर्ष
1.तक्रारदार गैरअर्जदार यांचेकडून विमा रक्कम
मिळण्यास पात्र आहेत का ? होय
2.काय आदेश ? अतिम आदेशा नुसार
तक्रारदारांतर्फे विव्दान वकील श्री.जी.आर.कड व गैरअर्जदार यांचेतर्फे विव्दान वकील श्री.राहुल एच. कुलकर्णी यांचा युक्तीवाद ऐकला.
तक्रारदारांच्या वकीलांनी सांगितले की, गैरअर्जदारांनी डॉ.मोटे यांचा दिनांक 21.12.2005 चे प्रमाणपत्र दाखल केले आहे. त्यात मोटे यांनी जुलै 2003 मध्ये त्यांनी प्रथम रमेशला तपासले. तेंव्हा त्याला Volvular Heart Disease असल्याचे निदान मी केले व त्यानंतरही तो अधूनमधून त्यांचेकडे उपचार घेत होता असे म्हटले आहे. परंतु त्याच डॉक्टरांनी दिनांक 29.09.2005 रोजी दिलेल्या प्रमाणपत्रात रमेश पहिल्यांदा दिनांक 04.09.2005 रोजी त्यांचेकडे आल्याचे व त्याला सुमारे दीड महिन्यापासून त्रास असल्याचे नमूद केले आहे. त्याच प्रमाणे डॉ.दिपक लढ्ढा व बुलढाणा येथील जनरल हॉस्पीटलच्या डॉक्टरांनी देखील रमेशला दोन महिन्यांपासून वरील त्रास होता असे म्हटले आहे. यावरुन रमेशला पॉलीसी घेण्याच्या आधी स्वत:ला ह्दयरोग असल्याचे माहिती नव्हते ही गोष्ट स्पष्ट होते. गैरअर्जदारांनी खोटे कारण देवून दावा नाकारला आहे. त्यामुळे तक्रारदारांची तक्रार मंजूर करावी अशी विनंती केली आहे.
गैरअर्जदारांच्या वकीलांनी युक्तीवाद केला की डॉ.मोटे यांच्या दिनांक 21.12.2005 च्या प्रमाणपत्रावरुन तक्रारदार जुलै 2003 पासून याच आजारासाठी त्यांचेकडे उपचार घेत होता ही गोष्ट स्पष्ट होते. रमेशने जाणीवपूर्वक वरील बाब दडवून ठेवली व प्रपोजल फॉर्ममध्ये खोटी माहिती दिली. मयताचे उत्पन्न कमी असून देखील त्याने ऐवढया मोठया रकमेची व कमी हप्त्यात जास्त प्रमाणात Risk Cover करणारी पॉलीसी घेतली. रमेशच्या आजाराचे स्वरुप लक्षात घेता असा आजार अचानक उद्भभवूच शकत नाही. वरील सर्व गोष्टींवरुन स्पष्ट दिसते की, मयत रमेशने खरी माहिती दडवून ही मोठया रकमेची पॉलीसी घेतली व विमा कराराचा भंग केलेला आहे. त्यामुळे तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करण्यात यावी. त्यांनी आपल्या युक्तीवादाच्या पृष्ठयर्थ मा.राज्य आयोगाच्या अपील क्रमांक 99/1099 च्या निकालाचा दाखला दिला.
दाखल कागदपत्रांचा अभ्यास केला असता असे दिसते की डॉ.म्हस्के यांनी गैरअर्जदारांना पत्र पाठवून मयत रमेश त्यांचेकडे दिनांक 07.06.2003 व 08.08.2004 असा दोन वेळा आला होता व त्याला खोकला, ताप असा आजार होता असे म्हटले आहे. डॉ.दिपक यांनी गैरअर्जदारांना भरुन दिलेल्या फॉर्मवर रमेशला मृत्यूपूर्वी दोन महिन्यांपासून ह्दयाबाबतचा त्रास होता असे म्हटले आहे. जनरल हॉस्पीटल बुलढाणा यांनी भरलेल्या फॉर्मवर त्याला नॉशिया, पोटदुखी यासाठी दिनांक 02.09.2004 ला भरती केले व दिनांक 04.09.2004 ला सुट्टी दिली व त्याला हा आजार होता असे म्हटले आहे. परंतू आजाराचा कालावधी दिलेला नाही.
डॉ.मोटे यांनी दिनांक 02.12.2005 च्या पत्रात रमेशला जुलै 2003 पासून Volvular Heart Disease असल्याचे म्हटले असले तरी त्यांनीच LIC ला भरुन दिलेल्या फॉर्मवर रमेशला त्यांनी पहिल्यांदा दिनांक 04.09.2005 ला तपासले व त्याला दीड महिन्यांपासून वरील त्रास असल्याचे म्हटले आहे यात पूर्ण विसंगती दिसते. डॉ.मोटे यांच्या दिनांक 02.12.2005 च्या प्रमाणपत्रा व्यतिरिक्त इतर कोणताही पुरावा तक्रारदारांना पूर्वी पासूनच ह्दयरोग होता हे सिध्द करण्यासाठी गैरअर्जदार यांनी दिलेला नाही. पॉलीसी घेण्यापूर्वी रमेशने कोणत्याही डॉक्टरांकडे वरील आजारासाठी प्रत्यक्ष घेतलेल्या उपचाराबाबतची तसेच तक्रारदारांचे उत्पन्न दाखवणारी कोणतीही कागदपत्रे गैरअर्जदार यांनी दाखल केलेली नाहीत. डॉ.मोटे यांच्या प्रमाणपत्रावरच गैरअर्जदारांचा बचाव आहे असे असताना देखील त्यांचे शपथपत्र गैरअर्जदार यांनी दाखल केलेले नाही. अशा परिस्थितीत त्या प्रमाणपत्रावर मंच विश्वास ठेवू शकत नाही. त्याच प्रमाणे तक्रारदारांना त्यांच्या आजाराची पूर्व कल्पना होती म्हणूनच केवळ कमी हप्त्यात Risk Cover करणारी पॉलीसी तक्रारदारांनी घेतली हा गैरअर्जदारांचा आक्षेप पुराव्या अभावी मंच मान्य करत नाही.
गैरअर्जदार यांनी दिलेल्या मा.राज्य आयोगाच्या दाखल्यात LIC ने बचावाच्या पृष्ठयर्थ दोन डॉक्टरांची पुराव्याची शपथपत्रे दिलेली होती असे निकालपत्रावरुन दिसते. त्यामुळे वरील दाखला प्रस्तुत तक्रारीस लागू पडत नाही. उलटपक्षी मा.राष्ट्रीय आयोगाने Vanitaben V/s. LIC I (2009) CPJ 161 (NC) या न्यानिर्णयात तपासणी करणा-या डॉक्टरांनी वैद्यकीय अहवालाच्या पृष्यर्थ शपथपत्र दिलेले नसले तर असा अहवाल दावा नाकारण्यास पुरेसा ठरणार नाही असे मत व्यक्त केले आहे.
वरील सर्व विवेचनावरुन मयत रमेशला पॉलीसी घेण्यापूर्वीच Volvular Heart Disease हा आजार होता व त्याची जाणीव असताना रमेशने पॉलीसी घेताना खोटी माहिती दिली हे सिध्द करण्याची जबाबदारी गैरअर्जदारांची होती परंतू गैरअर्जदार ही गोष्ट सिध्द करु शकलेले नाहीत. त्यामुळे तक्रारदारांना पॉलीसी क्रमांक 983126146 व 983226660 या अंतर्गत प्रत्येकी रुपये 5,00,000/- म्हणजेच एकूण विमा रक्कम रुपये 10,00,000/- देण्यास गैरअर्जदार जबाबदार आहेत. त्याच प्रमाणे गैरअर्जदारांनी Pre – existing Disease हे कारण दाखवून चुकीने गैरअर्जदारांचा दावा नाकारला म्हणून वरील रकमेवर तक्रार दाखल दिवसा पासून तक्रारदारांना प्रत्यक्ष रक्कम मिळे पर्यंत 8 टक्के व्याजदराने व्याज देण्यासाठी गैरअर्जदार जबाबदार आहेत असा निष्कर्ष मंच काढत आहे.
म्हणून मंच खालील आदेश पारित करत आहे.
आदेश
- तक्रारदारांची तक्रार अंशत: मंजूर करण्यात येते.
- गैरअर्जदार क्रमांक 1 व 2 यांना आदेश देण्यात येतो की, त्यांनी आदेश प्राप्त झाल्या पासून 30 दिवसांचे आत तक्रारदारांना विमा रक्कम रुपये 10,00,000/- (अक्षरी रुपये दहा लाख फक्त) दिनांक 06.12.2013 पासून तक्रारदारांना रक्कम प्राप्त होईपर्यंतच्या काळासाठी 8 टक्के व्याज दरासहित अदा करावी.
