निकालपत्र
तक्रार दाखल दिनांकः- 31/08/2012
तक्रार नोदणी दिनांकः- 31/08/2012 तक्रार निकाल दिनांकः- 09/04/2014
कालावधी 01वर्ष. 07 महिने.09दिवस.
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, परभणी
अध्‍यक्ष श्री.पी.पी.निटूरकर.B.Com.LL.B.
सदस्‍या
सौ.अनिता ओस्‍तवाल.M.Sc. L.L.B.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
संतोष निर्मलकुमार कळमकर, अर्जदार
वय 37 वर्षे. धंदा.वकीली व्‍यवसाय. अॅड.एस.एन.वेलणकर.
रा. 938, “ धडपड ” मराठवाडा हायस्‍कूल जवळ,
शिवाजी नगर,परभणी.
विरुध्‍द
1 शाखा व्‍यवस्‍थापक, गैरअर्जदार.
दि न्‍यू इंडीया अॅश्‍यूरन्‍स कं.लि. अॅड.जी.एच.दोडीया.
परभणी शाखा,यशोदिप बिल्‍डींग,
शिवाजी रोड, परभणी.
2 अधिकृत प्रतिनिधी श्री प्रविण यादव,
एमडी इंडीया हेल्‍थकेअर सर्व्हिसेस प्रा.लि.
स.नं.46/1, ई-स्‍पेस, ए-2 बिल्‍डींग
तिसरा मजला, पुणे – नगर रोड,
वडगावशेरी पुणे 411014.
______________________________________________________________________
कोरम - 1) श्री.पी.पी.निटूरकर. अध्‍यक्ष.
2) सौ.अनिता ओस्‍तवाल. सदस्‍या.
(निकालपत्र पारित व्‍दारा.श्री.पी.पी.निटूरकर.अध्‍यक्ष.)
गैरअर्जदाराने अर्जदाराचा विमादावा नाकारुन त्रुटीची व निष्‍काळजीपणाची
सेवा अर्जदारास दिली, म्‍हणून सदरची तक्रार दाखल केली आहे.
अर्जदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी आहे की, अर्जदाराने गैरअर्जदार क्रमांक 1 कडून कुटूंबाची हॉस्‍पीटलायझेशन बेनीफिट असलेली मेडीक्‍लेम पॉलिसी अंतर्गत विमा कंपनीचे प्रतिनिधी अभय जोशी मार्फत दिनांक 25/04/2011 रोजी 5539/- रु. चा हप्‍ता भरुन 1 वर्ष मुदतीची पॉलिसी काढली होती. जिचा क्रमांक 16090234110100000002 असा आहे. सदर पॉलिसीव्‍दारे अर्जदारास स्‍वतः करीता 2 लाख रु. विमाचे संरक्षण देण्‍यात आले होते. सदर पॉलिसीचा वैध कालावधी 25/04/2011 ते 24/04/2012 असा होता. सदर पॉलिसी घेताना कुटूंबातील तिघानाही कोणताही पूर्वी पासून असलेला आजार नव्‍हता व हे पॉलिसीत नमुद केले आहे.
अर्जदाराचे म्‍हणणे की, गैरअर्जदार विमा कंपनीकडून सदरची पॉलिसी घेतल्‍यानंतर जुलै 2011 मध्‍ये अर्जदारास आजारपण उदभवल्‍यानंतर त्‍यानी परभणी येथील डॉक्‍टराकडे दाखवल्‍यावर व सल्‍ला घेवुन दिनांक 18/08/2011 रोजी सिम्‍स हॉस्‍पीटल बजाज नगर नागपूर येथील डॉ. लोकेंद्रसींग यांना दाखवले. सदर डॉक्‍टरानी अर्जदारास तपासून त्‍याचा MRI Report घेवुन निदान केले व अर्जदाराचा आजार हा Sellar Suprasellar SoL, Pituitary Adenoma असे केले व अर्जदारास लवकर Surgery करणे आवश्‍यक आहे, असे सांगीतले. त्‍याप्रमाणे अर्जदारास दिनांक 22/08/2011 रोजी Admit करुन घेतले व दिनांक 23/08/2011 रोजी शस्‍त्रक्रीया केली. त्‍यानंतर अर्जदार पूर्णपणे बरा झाला व अर्जदारास दिनांक 30/08/2011 रोजी Discharge दिले व नियमित औषधे घेण्‍यास सांगीतले.
अर्जदाराचे म्‍हणणे की, सदर आजारात व ऑपरेशनसाठी औषधासाठी बराच खर्च करावा लागला होता, परंतु अर्जदाराची वर नमुद केलेली पॉलिसी अंतर्गत खर्चाची सर्व बिले व उपचाराची सर्व कागदपत्रे गैरअर्जदार क्रमांक 1 विमा कंपनीकडे विमादावा सोबत दाखल केला. व 115306.26 चा विमा रक्‍कम मिळणे बाबत दिनांक 21/09/2011 रोजी सदरचा विमादावा दाखल केला. त्‍यानंतर ही गैरअर्जदारानी मागणी केल्‍याप्रमाणे सर्व कागदपत्रे अर्जदाराने दिली, परंतु गैरअर्जदार क्रमांक 2 यांनी दिनांक 14/11/2011 रोजी अर्जदारास पत्र पाठवुन कळविले की, “ Current illness pituitary Adenoma is since Acute days as per discharge summary and all internal and external benign cyst, tumours, polyps of any kind, including benign breast lump are not coverd for 2 years ” व या प्रमाणे As per policy terms and conditions claim is not payable under clause No 4.3 असे सांगून क्‍लेम नामंजूर केला. अर्जदाराचे म्‍हणणे की, विमा कंपनीचे विमादावा नाकारण्‍याचे सदरचे कारण एकदम चुकीचे आहे. म्‍हणून अर्जदाराने गैरअर्जदारास Claim Reconsider करण्‍याची विनंती केली असता, गैरअर्जदारानी दिनांक 15/05/2012 रोजी पुन्‍हा तसेच कारण देवुन अर्जदाराचा क्‍लेम नामंजूर केला.
अर्जदाराचे म्‍हणणे की, अर्जदाराचा आजार हा pre existing disease नव्‍हता, पण असे असतांनाही 2 वर्षाच्‍या काळात कांही आजारा बाबत पॉलिसीमध्‍ये संरक्षण नाही, असे कारण देवुन क्‍लेम नाकारला वस्‍तुतः कलम 4:3 प्रमाणे अर्जदारास झालेला आजार Excusion Clause मध्‍ये बसत नाही, असे असतांनाही चुकीचे कारण देवुन विमादावा फेटाळून गैरअर्जदाराने सेवेत त्रुटी दिली आहे. व मानसिक त्रास दिला आहे. म्‍हणून सदरची तक्रार दाखल करणे भाग पडले व मंचास विनंती केली आहे की, सदरचा तक्रार अर्ज मंजूर करुन गैरअर्जदार क्रमांक 1 व 2 यांना आदेश करावा की, अर्जदाराच्‍या मेडीक्‍लेम पॉलिसी अंतर्गत पॉलिसी क्रमांक 16090234110100000002 अंतर्गत विमादाव्‍याच्‍या रक्‍कमेपोटी रु. 1,15,306.26 दिनांक 15/05/2012 पासून 12 टक्‍के व्‍याजासह अर्जदारास देण्‍याचा आदेश व्‍हावा. व तसेच गैरअर्जदाराना आदेश करावा की, मानसिक त्रासापोटी 10,000/- व तक्रार अर्ज खर्चापोटी 5000/- अर्जदारास देण्‍याचा आदेश व्‍हावा.
तक्रार अर्जाच्‍या पुष्‍टयार्थ अर्जदाराने नि.क्रमांक 2 वर आपले शपथपत्र दाखल केलेले आहे.
अर्जदाराने पुराव्‍याबाबत नि.क्रमांक 4 वर 8 कागदपत्राच्‍या यादीसह 8 कागदपत्रे दाखल केली आहेत. ज्‍यामध्‍ये पॉलिसी शेड्युल, मेडीकल सर्टीफिकेट, Claim Form, Mediclaim Medical Report, अर्ज, Medical and Doctor fees Recipt and bill statement, Repudiation Letter, Rejection Statement कागदपत्रे दाखल केली आहेत.
तक्रार अर्जास लेखी निवेदन सादर करण्‍यासाठी मंचातर्फे गैरअर्जदाराना नोटीसा काढण्‍यात आल्‍या.
गैरअर्जदार क्रमांक 1 वकिला मार्फत मंचासमोर हजर व नि.क्रमांक 10 वर आपला लेखी जबाब सादर केला. त्‍यात त्‍यांचे असे म्‍हणणे आहे की, सदरची तक्रार ही खोटी व बनावटी आहे व ती खारीज होणे योग्‍य आहे. आम्‍ही अर्जदारास कसल्‍याही प्रकारची सेवेत त्रुटी दिली नाही. अर्जदाराने त्‍यांच्‍याकडे मेडीक्‍लेम पॉलिसी काढली होती. अर्जदाराने सदर पॉलिसी अंतर्गत विमादावा लाभ मिळावा म्‍हणून दाखल केल्‍यानंतर अर्जदाराचा मेडीक्‍लेम सर्व कागदपत्रासह गैरअर्जदार क्रमांक 2 कडे पाठविला. गैरअर्जदार क्रमांक 2 यांनी सदर विमादाव्‍याची व कागदपत्रांची पहाणी केल्‍यानंतर गैरअर्जदार क्रमांक 2 या निष्‍कर्षास आले की, अर्जदार हा मेडीक्‍लेम पॉलिसीचा लाभ घेण्‍यास पात्र नाही, कारण अर्जदारास सदरचा झालेला आजार हा पूर्वी पासूनच होता जे की, पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी मध्‍ये बसत नाही.
गैरअर्जदार विमा कंपनीचे म्‍हणणे की, Internal and external berign cyst, tumars polyps of any kind including benign breast lemp one not concered for two years म्‍हणून विमा कंपनीने पॉलिसीच्‍या नियम क्रमांक 4:3 मधील नियमा प्रमाणे अर्जदाराचा विमादावा नामंजूर केलेला आहे. व अर्जदाराने क्‍लेम सोबत दाखल केलेल्‍या कागदपत्रावरुन हे दिसून येते की, अर्जदार हा benign / tumors/cyst/polyps ( any kind) च्‍या उपचारासाठी दवाखान्‍यात शरीक झाला होता जे की, त्‍या आजारास पॉलिसी लागु होत नाही, म्‍हणून विमा कंपनीने अर्जदाराचा विमादावा 14/11/2011 च्‍या पत्राव्‍दारे नामंजूर केला होता. आम्‍ही अर्जदारास सेवेत त्रुटी दिले नाही. पॉलिसीच्‍या नियमा प्रमाणेच अर्जदाराचा विमादावा नामंजूर केलेला आहे. म्‍हणून मंचास विनंती केली आहे की, सदरची तक्रार खर्चासह खारीज करण्‍यात यावी.
गैरअर्जदार क्रमांक 1 यांनी लेखी जबाबाच्‍या पुष्‍टयार्थ नि.क्रमांक 11 वर आपले शपथपत्र दाखल केले आहे. गैरअर्जदार विमा कंपनीने नि.क्रमांक 22 वर पुराव्‍याबाबत 7 कागदपत्राच्‍या यादीसह 7 कागदपत्रे दाखल केली आहेत, ज्‍यामध्‍ये क्‍लेम इंटीमेशन, डिस्‍चार्ज कार्ड, Hospital Report, अर्जदाराचे पत्र, अर्जदाराचे पत्र, Repudiation Letter, इ.कागदपत्रे दाखल केली आहेत.
गैरअर्जदार क्रमांक 2 यास मंचाची नोटीस तामील होवुनही मंचासमोर हजर नाहीत, त्‍यामुळे त्‍यांचे विरुध्‍द एकतर्फा आदेश पारीत करण्‍यात आला.
दोन्‍ही बाजुंच्‍या कैफियतीवरुन निर्णयास उपस्थित होणारे मुद्दे खालील प्रमाणे.
मुद्दे. उत्‍तर.
1 गैरअर्जदार क्रमांक 1 व 2 यांनी अर्जदाराचा मेडीक्‍लेम
पॉलिसी अंतर्गत विमादावा मंजूर करण्‍याचे नाकारुन
अर्जदारास सेवेत त्रुटी दिली आहे काय ? होय.
2 आदेश काय ? अंतिम आदेशा प्रमाणे.
कारणे.
मुद्दा क्रमांक 1.
अर्जदाराने गैरअर्जदार क्रमांक 1 यांचकडून मेडीक्‍लेम पॉलिसी 2007
( Hospitalization Benefit Policy ) अंतर्गत दिनांक 25/04/2011 रोजी पॉलिसी क्रमांक 16090234110100000002 अन्‍वये 5021/- रु. चा हप्‍ता भरुन मेडीक्‍लेम पॉलिसी काढली होती व सदर पॉलिसीचा कालावधी 25 एप्रिल 2011 ते 24 एप्रिल 2012 पर्यंत वैध होता व तसेच सदर पॉलिसी अंतर्गत अर्जदाराला 2 लाख रु. पर्यंत, अर्जदाराच्‍या पत्‍नीला 1 लाख रु. पर्यंत व मुलास 1 लाख रु. पर्यंत विमा संरक्षण होते. ही बाब अर्जदाराने दाखल केलेल्‍या नि.क्रमांक 4/1 वरील पॉलिसीच्‍या प्रतीवरुन सिध्‍द होते.
अर्जदारास Sellar Suprasellar SoL ? pituitary Adenoma ( Brain Tumer ) चा आजार झाला होता. व उपचाराकरीता डॉ. लोकेंद्रसिंग कंसलटंट न्‍युरो सर्जरी बजाज नगर नागपूर यांचे दवाखान्‍यात ( central institute of medical seience ) ऑपरेशनसाठी दिनांक 22/08/2011 रोजी शरीक झाला होता. व अर्जदाराच्‍या Brain Tummer चे ऑपरशन दिनांक 23/08/2011 रोजी सदर डॉक्‍टरने केले होते, ही बाब अर्जदाराने दाखल केलेल्‍या नि.क्रमांक 4/2 वर दाखल केलेल्‍या डॉ. लोकेंद्रसिंग यांनी दिलेल्‍या मेडीकल सर्टीफिकेट वरुन सिध्‍द होते.
अर्जदारास झालेला सदरचा आजाराबद्दल उपचार हा पॉलिसीच्‍या वैध कालावधी मध्‍ये झालेला होता. ही बाब देखील वरील वैद्कीय प्रमाणपत्रा वरुन दिसून येते.
अर्जदाराने सदर मेडीक्‍लेम पॉलिसी अंतर्गत विम्‍याचा लाभ मिळावा, म्‍हणून बारा कागदपत्रासह ज्‍यामध्‍ये पॉलिसीची प्रत, डिस्‍चार्ज कार्ड, दवाखान्‍याचे बिल, सर्जनचे प्रमाणपत्र, डॉक्‍टरचे बिल, सर्जनचे प्रमाणपत्र, प्रिस्‍क्रीपशन, हॉस्‍पीटलचे मेडीकल बील, प्री हॉस्‍पीटलायझेशन मेडीकल बील मेडीकल रिपोर्ट, दवाखान्‍याचे पेमेंट बील, केस पेपरसह विमादावा गैरअर्जदार क्रमांक 1 कडे दाखल केला होता. ही बाब अर्जदाराने दाखल केलेल्‍या नि.क्रमांक 4/3 वरील क्‍लेम फॉर्म वरुन सिध्‍द होते.
अर्जदाराचा सदरचा विमादावा गैरअर्जदार क्रमांक 1 याने दिनांक 14/11/2011 च्‍या पत्राव्‍दारे नामंजूर केला होता व नामंजूर करण्‍याचे कारण
1 Policy coverage for kalamkar Santosh N is for 1 year.
2 Current illness pituitary Adenoma is since ACUTE Days as per discharge summary. Yes but it was cronic.
3 All internal and external benign cyst, tumors, polyps of any kind including benign urcart lump are not covered for two years.
4 As per terms and condition, claim is not payble under clause No. 4:3
दर्शवून अर्जदाराचा विमादावा नामंजूर केला होता, ही बाब अर्जदाराने
दाखल केलल्‍या नि.क्रमांक 4/7 वरील दाखल केलेल्‍या Repudiation Letter वरुन सिध्‍द होते. सदरचे विमादावा नामंजूर करण्‍याचे विमा कंपनीचे सदरचे कारण मंचास योग्‍य वाटत नाही, कारण अर्जदाराने दाखल केलेल्‍या नि.क्रमांक 4/1 वरील पॉलिसीचे अवलोकन केले असता असे निदर्शनास येते की, गैरअर्जदार विमा कंपनीने अर्जदारास पॉलिसी देताना अर्जदारास पूर्वी पासून कोणताही आजार नाही ( N A ) असा स्‍पष्‍टपणे उल्‍लेख करुन अर्जदारास पॉलिसी दिलेली आहे. तसेच अर्जदारास झालेला Brain Tummer चा आजार हा ( Cronic ) पूर्वी पासूनच होता अशा आशयाचा उल्‍लेख नि.क्रमांक 22/2 वर दाखल केलेल्‍या Discharge Summary च्‍या कागदपत्रात कोठेही आढळून येत नाही. व तसेच सदरची बाब नि.क्रमांक 4/4 वर दाखल केलेल्‍या मेडीक्‍लेम मेडीकल रिपोर्टच्‍या कागदपत्रावर ही आढळून येत नाही. याचाच अर्थ असा निघतो की, अर्जदारास सदरचा आजार ( Cronic ) पूर्वी पासून नव्‍हता.
गैरअर्जदार विमा कंपनीने अर्जदाराचा आजार हा पॉलिसी घेण्‍याचा पूर्वीपासूनच ( Cronic ) होता, याबद्दल कोणताही कागदोपत्री ठोस पुरावा मंचासमोर दाखल केलेला नाही वा तज्ञ डॉक्‍टरांचे शपथपत्र देखील मंचासमोर दाखल केलेला नाही. म्‍हणून विमा कंपनीचे विमादावा नाकारल्‍याचे कारण ग्राहय धरणे योग्‍य ठरणार नाही. असे मंचाचे मत आहे.
अर्जदाराचे म्‍हणणे की, त्‍याला झालेल्‍या आजारामुळे उपचाराकरीता दावाखान्‍यात 115306.26 रु. चा खर्च आला होता, याबाबत अर्जदाराने कोणत्‍याही खर्चाच्‍या पावत्‍या मंचासमोर दाखल केलेल्‍या नाहीत. व तक्रारी मध्‍ये अर्जदार स्‍वतः म्‍हणतो की, सदरच्‍या पावत्‍या विमा दाव्‍यासोबत विमा कंपनीकडे दाखल केले आहे. व ते गैरअर्जदाराकडे दाखल केले आहेत. ही बाब नि.क्रमांक 4/3 वरील Claim फॉर्मवरुन दिसून येते. त्‍यामुळे अर्जदारास उपचारा करीता किती खर्च झाला होता, या बाबत अंदाजे निष्‍कर्ष काढणे मंचास काढणे योग्‍य वाटत नाही, परंतु अर्जदार हा पॉलिसीच्‍या नियमा प्रमाणे विमा कंपनीकडून झालेला खर्च घेण्‍यास निश्‍चित पात्र आहे. असे मंचास वाटते.
गैरअर्जदार विमा कंपनीने अर्जदाराचा मेडीक्‍लेम पॉलिसी अंतर्गत विमादावा चुकीचे कारण दाखवुन नामंजूर करुन अर्जदारास निश्‍चित सेवेत त्रुटी दिली आहे. असे मंचाचे ठाम मत आहे. म्‍हणून मुद्दा क्रमांक 1 चे होकारार्थी उत्‍तर देवुन मंच खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.
आदेश
1 अर्जदाराचा तक्रार अर्ज अंशतः मंजूर करण्‍यात येत आहे.
2 गैरअर्जदार क्रमांक 1 व 2 यानी वैयक्तिक आणि संयुक्तिकरित्‍या ( Jointly
and Severally ) आदेश तारखे पासून 30 दिवसाच्‍या आत अर्जदाराची
मेडीक्‍लेम पॉलिसीचे पॉलिसी क्रमांक 16090234110100000002
अंतर्गत अर्जदारास दवाखान्‍यात उपचारासाठी झालेल्‍या खर्चाच्‍या विमादावा
भरपाईपोटी नियमा प्रमाणे पॉलिसीची देय रक्‍कम अर्जदारास द्यावे.
3 गैरअर्जदारानी ( क्रमांक 1 व 2 ) आदेश मुदतीत तक्रार अर्ज खर्चापोटी
रु. 2,000/- फक्‍त ( अक्षरी रु. दोनहजार फक्‍त ) अर्जदारास द्यावे.
4 आदेशाच्‍या प्रती पक्षकारांना मोफत पुरवाव्‍यात.
सौ.अनिता ओस्‍तवाल. श्री. पी.पी.निटूरकर
मा.सदस्‍या. मा.अध्‍यक्ष.
