निकालपत्र
तक्रार दाखल दिनांकः- 10/01/2012
तक्रार नोदणी दिनांकः- 12/01/2012
तक्रार निकाल दिनांकः- 04/10/2013
कालावधी 01वर्ष. 08महिने. 22दिवस.
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, परभणी
अध्‍यक्ष श्री.पी.पी.निटूरकर.B.Com.LL.B.
सदस्‍य
श्री.आर.एच.बिलोलीकर.B.Tech, MBA, DCM,LLB.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
सुभाष पिता ईरप्‍पा चरकपल्‍ली. अर्जदार
वय 45 वर्षे. धंदा.नोकरी. अॅड.एस.ए.देशपांडे.
रा.यशोधन नगर, जायकवाडी वसाहतीच्‍या पाठीमागे,
परभणी.
विरुध्‍द
1 बिरला सन लाईफ इन्‍शुरन्‍स. गैरअर्जदार.
शिवाजी पार्क समोर,विद्या नगर रोड.परभणी.
2 बिरला सन लाईफ इन्‍शुरन्‍स कं.लि.
वाद विभाग 6 वा मजला, जी-कॉ. टेक पार्क,
कासार वडवली, ठाणे – 601.
______________________________________________________________________
कोरम - 1) श्री.पी.पी.निटूरकर. अध्‍यक्ष.
2) श्री.आर.एच.बिलोलीकर सदस्‍य.
(निकालपत्र पारित व्‍दारा.श्री.पी.पी.निटुरकर.अध्‍यक्ष.)
गैरअर्जदाराने अर्जदाराचे B.S.L.I. सरल हेल्‍थ प्‍लान योजने अंतर्गत विम्‍याची रक्‍कम देण्‍याचे नाकारुन अर्जदारास सेवेत त्रुटी दिल्‍या बद्दलची अर्जदाराची तक्रार आहे.
अर्जदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी आहे की, अर्जदार हा परभणी येथील रहिवासी असून तो व्‍यवसायाने जिल्‍हा परिषद शाळा येथे शिक्षक म्‍हणून कार्यरत आहे. अर्जदाराचे असे म्‍हणणे आहे की, अर्जदाराने गैरअर्जदार क्रमांक 1 व 2 कडून बी.एस.एल.आय. सरल हेल्‍थ प्‍लान योजने अंतर्गत आरोग्‍य संदर्भातील विमा घेण्‍याचे ठरविले. प्रतिवादी हे विमा कंपनी असून ते आरोग्‍य संदर्भातील विमा उतरवितात. त्‍या प्रमाणे अर्जदाराने गैरअर्जदार कंपनीतर्फे आपल्‍या आरोग्‍यासाठी सदर कंपनी मार्फत विमा घेण्‍याचे ठरविले. त्‍या प्रमाणे अर्जदाराने गैरअर्जदार कंपनीच्‍या आवेदन पत्रात संपूर्ण माहिती भरुन सदर आवेदन पत्र व आवश्‍यक ती रोख रक्‍कम रु. 6,570/- भरुन त्‍याचे पावती हस्‍तगत केली, तसेच मागीतलेली सर्व कागदपत्रे आवेदन पत्रासोबत प्रमाणित करुन देण्‍यात आली.दिनांक 05/09/2011 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये गैरअर्जदाराने अर्जदाराचा विमा रद्द केल्‍याचे कळविले. जे सर्वस्‍वी गैरकायदेशिर आहे. त्‍यामुळे अर्जदाराचा विमा आजही अस्‍तीत्‍वात असल्‍याचे घोषणा करण्‍यात यावे.अर्जदार 12,467/- रु. वापस करण्‍यास तयार आहे. अर्जदाराचे असे म्‍हणणे आहे की, अर्जदार याने प्रतिवादी यांच्‍या बी.एस.एल.आय.सरल हेल्‍थ प्‍लान विमा करार प्रतिवादी सोबत केला आहे. व प्रतिवादी तर्फे सदर योजनेचा पी.यु.आय.एन. क्रमांक 109 एल. 048 व्‍ही. 01 असा असून अर्जदाराचा पॉलिसी क्रमांक 3898487 असा असून सदर पॉलिसी दिनांक 25/02/2010 रोजी जारी करण्‍यात आली आहे, आणि वार्षिक हप्‍ता 13,140/- रु.ठरला, परंतु प्रतिवादीचे सुचने नुसार अर्जदाराने परत सहा महिन्‍याचा एक हप्‍ता 6,570/- रुपयांचा म्‍हणजेच वार्षिक हप्‍ता 13,140/- नियमित भरलेले आहे. व सदर पॉलिसी कराराची मुदत संपूर्ण आयुष्‍यभर कायम करण्‍यात आलेली आहे.करारा नुसार अर्जदार यांने सर्व बाबींची पुर्तता केलेली आहे. व गैरअर्जदाराची विमा योजना करार 25/02/2010 पासून अस्‍तीत्‍वात आली. अर्जदाराचे असे म्‍हणणे आहे की, अर्जदाराने प्रतिवादी विमा कंपनीतर्फे संपूर्ण विम्‍याचे संरक्षणचे कागदपत्रे पृष्‍ठ क्रमांक 1 ते 32 अंतर्गत विमा करार व एकत्रित डॉकेट प्राप्‍त झाले आहे.उल्‍लेखित केलेल्‍या नुसार अर्जदार याची विमा पॉलिसी तारखे पासून सुरु झाली असून अर्जदार यांनी करारा नुसार फ्रि लुक पिरीयड या शर्ती नुसार आपली पॉलिसी रद्द केलेली नाही व पॉलिसी तारखे पासून 15 दिवसांत अर्जदार यांने कोणतीही लेखी सुचना गैरअर्जदारास दिलेली नाही. व त्‍यामुळे विमा सदर पॉलिसी तारखे पासून म्‍हणजेच 25/02/2010 पासून अस्तित्‍वात आली आहे. व त्‍यानुसार दोन्‍हीही पक्षकार करारा नुसार बांधिल आहेत. अर्जदाराचे असे म्‍हणणे आहे की, सदर विमा योजना घेते वेळी आणि त्‍यानंतर बराच काळ अर्जदारास कोणतीही शारिरीक व आरोग्‍या संबंधी कोणतीही समस्‍या उदभवलेली नाही. व त्‍यामुळे अशा प्रकारची अनावश्‍यक वैद्कीय तपासणी करण्‍याची गरज भासली नाही. अर्जदार यास अचानक छातीत त्रास जाणवल्‍याने जवादे यांच्‍याकडे प्राथमिक वैद्कीय तपासणी केली आणि संपूर्ण तपासणी करुन डॉ.जवादे यांनी दिनांक 02/01/2011 ते 06/01/2011 पर्यंत अंतरुग्‍न विभागात दाखल करुन घेतले व पूढील चिकित्‍सेसाठी अर्जदारांना नांदेड येथून सुविधा निदान केंद्रातून एंजिओग्राफी करण्‍यात आली व पूढे डॉ.जवादे यांनी पूढील चिकित्‍सेसाठी कमलनयन बजाज रुग्‍णालय औरंगाबाद येथे जाण्‍यास सल्‍ला दिला.त्‍यानुसार अर्जदार कमलनयन बजाज दवाखान्‍यात प्रत्‍यक्ष जावून सदर दवाखान्‍यात तपासण्‍या केल्‍या व 18/01/2011 रोजी कमलनयन बजाज रुग्‍णालयाने 18/01/2011 ते 29/01/2011 या कालावधीत बायपास शस्‍त्रक्रीया करण्‍यात आली. त्‍यानुसार कमलनयन बजाज रुग्‍णालयांने 09/09/2011 रोजी दिलेले प्रमाणपत्र सोबत जोडलेले आहे. अर्जदारारचे असे म्‍हणणे आहे की,अर्जदाराचे निदान हे डायबेटीस मिलीटस आणि ह्दय बिघाड व ईतर डिसेंबर 2010 पासून असे करण्‍यात आले. व त्‍यानुसार अर्जदार याचा विकार पूढे झालेला आहे. व त्‍या आधी नाही हे स्‍पष्‍ट होते.अर्जदाराचे असे म्‍हणणे आहे की, अर्जदाराचे संपूर्ण शस्‍त्रक्रीया व चिकित्‍सा झाल्‍यानंतर अर्जदाराने सदर पॉलिसी अंतर्गत आपला क्‍लेम सर्व कागदपत्रांसह गैरअर्जदारांकडे पाठविला, त्‍यानुसार अर्जदार यांचा क्‍लेम प्रलंबीत होता. गैरअर्जदाराने दिनांक 08/06/2011 च्‍या पत्रानुसार काही कागदपत्रांची पुर्तता करण्‍यास सांगीतले तसेच दिनांक 23/06/2011 च्‍या पत्रानुसार काही कागदपत्रांची मागणी केली असल्‍याने अर्जदाराने पुन्‍हा सदर कागदपत्रे पाठविली व कागदपत्रांची मागणी नुसार गैरअर्जदाराकडे पुर्तता केली गैरअर्जदाराने दिनांक 05/09/2011 च्‍या पत्रानुसार अंतिमतः असे कळविले की,विमा करारा नुसार अर्जदार यांनी पॉलिसी दाखल करते समयी माहिती दडविलेली आहे, त्‍यामुळे सदर पॉलिसी अंतर्गत अर्जदार यांचा दावा फेटाळण्‍यात येते.व अर्जदार यांचे अंतरुग्‍ण विभागात 48 तासांपेक्षा कमी कालावधी असल्‍याने सदर पॉलिसी नामंजूर करण्‍यात आली आहे. व 12,467/- रु.चा चेक अर्जदार यांना वापस करण्‍यात आला तसेच सदर पॉलिसी रद्द करण्‍यात आलेली आहे. सदर पत्रक पूर्णपणे गैरकायदेशिर असून सदर कंपनी जाणीव पूर्वक अर्जदाराचा दावा नामंजूर करत आहे.असे अर्जदाराचे म्‍हणणे आहे.
अर्जदाराचे असे म्‍हणणे आहे की,विमा करार करते वेळी व कराराच्‍या काही महिन्‍यानंतर देखील अर्जदार यांनेकोणत्‍याही प्रकारे शारिरीक व ईतर रोगांची तक्रार नव्‍हती त्‍यामुळे कसलीही माहिती अर्जदाराने पाठविलेली नाही. विशेषतः पॉलिसी तारखे पासून 90 दिवस किंवा त्‍यानंतरही काळात अर्जदार यांना काहीही त्रास न जाणवल्‍याने अर्जदार यांचे म्‍हणणे वास्‍तविक असून गैरअर्जदाराने त्‍याचा दावा नामंजूर करणे अयोग्‍य आहे.गैरअर्जदाराने अर्जदाराची फसवणुक केली असून अर्जदाराचा दावा मंजूर होण्‍यास पात्र आहे.म्‍हणून मंचास विनंती केली आहे की, सदरचा तक्रार अर्ज मंजूर करुन गैरअर्जदारास असा आदेश करावा की, अर्जदार यांना त्‍याच्‍या दाव्‍या नुसार मेडिक्‍लेम विम्‍याची रक्‍कम व्‍याजासह मागणी तारखे पासून देण्‍यात यावी. अर्जदार यास या व्‍यतिरिक्‍त 5,00,000/- रुपये स्‍वतंत्र देण्‍याचा आदेश व्‍हावा. तसेच खर्च देण्‍यात यावा.सदर प्रकरणात अर्जदार याचा दावा एकुण 3,83,149/- रुपयांचा असून सदर रक्‍कम गैरअर्जदारांनी अर्जदारास देण्‍याचा आदेश व्‍हावा.अशी विनंती केली आहे.
अर्जदाराने तक्रार अर्जाच्‍या पुष्‍टयर्थ नि.क्रमांक 2 वर आपले शपथपत्र दाखल केलेले आहे. अर्जदाराने नि.क्रमांक 5 वर 13 कागदपत्रांच्‍या यादीसह 13 कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.त्‍यामध्‍ये बिरला सनलाईटचे अर्जदारास आलेले पत्र, डाक्‍युमेंट शॉर्टफॉल लेटर, डॉ.जवादे यांचे मेडिकल सर्टीफिकेट, कमलनयन बजाज रुग्‍णालय यांचे प्रमाणपत्र, बजाज हॉस्‍पीटलचे केस रेकॉर्ड, क्‍लेमफॉर्म, डाक्‍युमेंट शॉर्टफॉल लेटर, डाक्‍युमेंट शॉर्टफॉल लेटर, अर्जदाराने गैरअर्जदारास लिहिलेले पत्र, पोच पावती, डाक्‍युमेंट शॉर्टफॉल लेटर, डाक्‍युमेंट शॉर्टफॉल लेटर, कॉपी ऑफ पॉलिसी नंबर. इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.
गैरअर्जदारास मंचातर्फे त्‍यांचे लेखी म्‍हणणे सादर करणेसाठी नोटीसा पाठविण्‍यात आल्‍या, गैरअर्जदार यास मंचाची नोटीस तामिल होवुनही गैरहजर, त्‍यामुळे त्‍यांचे विरुध्‍द एकतर्फा आदेश पारीत करण्‍यात आला.
अर्जदाराच्‍या कैफियतीवरुन व दाखल केलेल्‍या कागदपत्रावरुन निर्णयासाठी उपस्थित होणारे मुद्दे.
मुद्दे. उत्‍तर.
1 गैरअर्जदाराने अर्जदाराचे B.S.L.I. सरल हेल्‍थ प्‍लान योजने
अंतर्गतविमा रक्‍कम अर्जदारास देण्‍याचे नाकारुन सेवेत
त्रुटी दिली आहे काय ? होय.
2 आदेश काय ? अंतिम आदेशा प्रमाणे.
कारणे.
मुद्दा क्रमांक 1.
अर्जदाराने गैरअर्जदाराकडे मेडिक्‍लेमबी.एस.एल.आय.सरल हेल्‍थ प्‍लान अंतर्गत पॉलिसी काढली होती ही बाब नि.क्रमांक 5/19 वर दाखल केलेल्‍या पॉलिसी प्रत वरुन सिध्‍द होते. अर्जदार दिनांक 02/01/2011 ते 06/01/2011 पर्यंत धन्‍वंतरी हॉस्‍पीटल परभणी येथे वैद्कीय उपचारासाठी अॅडमिट होता ही बाब नि.क्रमांक 5/3 वरील कागदपत्रावरुन सिध्‍द होते व तसेच 18/01/2011 ते 29/01/2011 पर्यंत अर्जदार वैद्कीय उपचारासाठी कमलनयन बजाज हॉस्‍पीटल औरंगाबाद येथे ह्दयाच्‍या बायपास सर्जरीसाठी अॅडमिट होता ही बाब नि.क्रमांक 5/4 वरील दाखल केलेल्‍या कागदपत्रावरुन सिध्‍द होते, तसेच अर्जदाराने सदरच्‍या उपाचारात आलेल्‍या खर्चाचे पैसे गैरअर्जदाराकडे काढलेल्‍या पॉलिसी अंतर्गत मेडिक्‍लेम मिळावे, म्‍हणून गैरअर्जदाराकडे प्रस्‍ताव दाखल केला होता व तो प्रस्‍ताव गैरअर्जदाराने दिनांक 05 सप्‍टेंबर 2011 रोजी पत्रान्‍वये विमा क्‍लेम मंजूर करण्‍याचे नाकारले ही बाब नि.क्रमांक 5/1 वरील दाखल केलेल्‍या कागदपत्रावरुन सिध्‍द होते. सदरच्‍या कागदपत्रां मध्‍ये गैरअर्जदाराने दर्शविलेले कारण की, अर्जदारास डायबेटिस व ह्दयाचा आजार होता हा पॉलिसी काढण्‍या पूर्वी पासून होता व तो त्‍याने गैरअर्जदारास पॉलिसी काढते वेळी सांगीतले नाही. हे कारण देवुन गैरअर्जदाराने अर्जदाराची विमा रक्‍कम देण्‍याचे नाकारले व तसेच अर्जदाराने गैरअर्जदाराकडे काढलेली पॉलिसी रद्द करण्‍यात आली हे नि.क्रमांक 5/4 वरील दाखल केलेल्‍या कागदपत्रावरुन दिसते. वास्‍तविक गैरअर्जदाराने दिलेले कारण हे कायदेशिररित्‍या योग्‍य नाही कारण पॉलिसी इशु करतांना गैरअर्जदाराने अर्जदाराची मेडिकल तपासणी केलेली होती व त्‍या मेडिकल तपासणीच्‍या आधारे पॉलिसी दिली होती हे नि.क्रमांक 5/19 वर दाखल केलेल्‍या पॉलिसीचे पान क्रमांक 1 वर दिलेले नोटवरुन सिध्‍द होते. तसेच गैरअर्जदाराने अर्जदारास दिलेले पॉलिसीचे पान क्रमांक 14 वर हेल्‍थ इन्‍शुरंस बेनिफिट सदराखाली असे म्‍हंटले आहे की, 48 तासा पेक्षा जास्‍त जर विमाधारक हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट असेलतर त्‍याला 2,000/- रुपये प्रती दिवस हॉस्पीटॅलायझेशन बेनिफिट मिळेल, व तसेच जर त्‍याच्‍यावर त्‍या काळात त्‍याच्‍या ह्दय, ब्रेन, लिव्‍हर, लंग इत्‍यादी अवयांवर सर्जरी केली असेलतर 8,000/- रुपये प्रती दिवस इतके हॉस्पीटॅलायझेशन देण्‍यात येईल. अर्जदार हा दिनांक 02/01/2011 ते 06/01/2011 पर्यंत म्‍हणजेच 5 दिवस अॅडमिट होता त्‍याचे तो प्रती दिवस 2,000/- रुपये प्रमाणे रु.10,000/- मिळणेस पात्र आहे.तसेच दिनांक 18/01/2011 ते 29/01/2011 म्‍हणजे 12 दिवस ह्दयाच्‍या बायपास सर्जरीने अॅडमिट होता, म्‍हणून प्रती दिवस 8,000/- प्रमाणे 12 दिवसांचे 96,000/- रुपये गैरअर्जदाराकडून मिळणेस पात्र आहे. म्‍हणजेच एकुण रु. 96,000/- + रु.10,000/- एकुण रु. 1,06,000/- मिळणेस पात्र आहे. सदरची रक्‍कम गैरअर्जदाराने अर्जदारास न देवुन व अर्जदाराची पॉलिसी रद्द करुन सेवेत त्रुटी दिलेली आहे. तसेच अर्जदाराची मागणी रु.1,83,149/- + 2,00,000/-= 3,83,149/-मंचास योग्‍य वाटत नाही, कारण ते पॉलिसीच्‍या कोठल्‍या टर्म्‍स अँड कंडिशनच्‍या आधारे मागीतले हे अर्जदाराने पुराव्‍यासह सिध्‍द केलेले नाही.
गैरअर्जदाराचे म्‍हणणे की, अर्जदाराने आपले डायबेटिस व ह्दय रोगा बद्दल पॉलिसी देण्‍याचे अगोदर माहिती लपविली हे गैरअर्जदाराचे म्‍हणणे योग्‍य वाटत नाही. कारण, गैरअर्जदाराने पॉलिसी काढण्‍याच्‍या अगोदर त्‍याची तपासणी केलेली आहे व त्‍याच तपासणीच्‍या रिपोर्टच्‍या आधारे अर्जदारास पॉलिसी दिलेली आहे. गैरअर्जदाराने अर्जदारास सदर पॉलिसी अंतर्गत 1,06,000/- रुपये देण्‍याचे टाळून निश्चितच सेवेत त्रुटी दिली आहे. असे मंचास वाटते. म्‍हणून मुद्दा क्रमांक 1 चे उत्‍तर होकारार्थी देवुन मंच खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.
आदेश
1 अर्जदाराचा तक्रार अर्ज अंशतः मंजूर करण्‍यात येत आहे.
2 गैरअर्जदाराने अर्जदारास आदेश तारखे पासून 30 दिवसांच्‍या आत
बी.एस.एल.आय.सरल हेल्‍थ प्‍लान अंतर्गत रु.1,06,000/- फक्‍त
( अक्षरी रु. एकलाख सहाहजार फक्‍त) द्यावे.
3 तक्रारीचा खर्च ज्‍याचा त्‍यांनी सोसावा.
4 आदेशाच्‍या प्रती पक्षकारांना मोफत पुरवाव्‍यात.
श्री.आर.एच.बिलोलीकर. श्री. पी.पी.निटूरकर
मा.सदस्‍य. मा.अध्‍यक्ष.
