ग्राहक तक्रार क्रमांक : 110/2019.                      तक्रार दाखल दिनांक : 15/05/2019.                                                                           तक्रार निर्णय दिनांक :  24/06/2022.

मिराबाई भ्र. विठ्ठल नरहारे, वय 39 वर्षे, व्यवसाय : शेती

व घरकाम, रा. सताळा (बु.), ता. उदगीर, जि. लातूर.                                             तक्रारकर्ती

                        विरुध्द

(1) सुद लाईफ, स्टार युनियन डायहिच लाईफ इन्शुरन्स कं.लि.,

     रजिस्टर्ड ऑफीस : गाळा क्र.11, विश्वरुप आय.टी. पार्क, प्लॉट

     क्र.34, 35 व 38, सेक्टर 30-A, IIP, वाशी, नवी मुंबई - 400 703.

(2) शाखाधिकारी, बँक ऑफ इंडिया, कुमठेकर कॉम्प्लेक्स,

     देगलूर रोड, उदगीर, ता. उदगीर, जि. लातूर.                                                  विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          मा. श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)

                        मा. श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

तक्रारकर्ती यांचेकरिता विधिज्ञ :- श्री. काशिनाथ जी. देशपांडे (सताळकर)

विरुध्द पक्ष क्र.1 यांचेकरिता विधिज्ञ :- श्री. पी.पी. चलवाड

विरुध्द पक्ष क्र.2 अनुपस्थित / एकतर्फा

आदेश 

मा. श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी की, त्यांनी विरुध्द पक्ष क्र.2 (यापुढे "बँक") यांच्याकडून पीक कर्ज घेतलेले होते. त्यावेळी बँकेने प्रवृत्त केल्यामुळे विरुध्द पक्ष क्र.2 (यापुढे 'विमा कंपनी') यांच्‍याकडून विमापत्र घेतले. सन 2016-17 पासून ते नियमीतपणे प्रतिवर्ष रु.8,988/- विमा हप्ता भरणा करतात.

(2)       तक्रारकर्ती यांचे पुढे कथन आहे की, त्यांची शस्त्रक्रिया करण्यात येऊन गर्भाशय पिशवी काढून टाकण्यात आली आणि वैद्यकीय उपचाराकरिता त्या दि.24/10/2018 ते 30/4/2018 पर्यंत रुग्णालयामध्ये दाखल होत्या. विमापत्र माहिती पत्रकानुसार 40 गंभीर आजाराकरिता संरक्षण असल्यामुळे तक्रारकर्ती ह्या रु.5,00,000/- नुकसान भरपाई मिळण्याकरिता पात्र आहेत.

(3)       तक्रारकर्ती यांचे कथन असे आहे की, त्यांनी बँक व विमा कंपनीस माहिती दिली आणि विमा कंपनीच्या पत्रानुसार वैद्यकीय उपचारांच्या कागदपत्रांची पूर्तता केली. त्यानंतर विमा कंपनीच्या प्रतिनिधी प्रत्यक्ष चौकशी करुन माहिती घेतली. तक्रारकर्ती विमा रकमेबाबत पाठपुरावा करीत असताना विमा कंपनीने दि.24/1/2019 रोजीच्या पत्राद्वारे विमा दावा नामंजूर केल्याचे कळविले. अशाप्रकारे त्यांना द्यावयाच्या सेवेमध्ये त्रुटी निर्माण केलेली आहे. वादकथनाच्या अनुषंगाने बँक व विमा कंपनीकडून रु.5,00,000/- व्याजासह मिळावेत आणि मानसिक त्रास व तक्रार खर्चाकरिता नुकसान भरपाई मिळावी, अशी विनंती तक्रारकर्ती यांनी केली आहे.

(4)       विमा कंपनी विधिज्ञांमार्फत उपस्थित झाली; परंतु उचित संधी देऊनही त्यांनी लेखी निवेदनपत्र सादर केले नाही. त्यामुळे त्यांच्याविरुध्द विना लेखी निवेदनपत्र आदेश करण्यात आले.

(5)       बँकेस सूचनापत्र प्राप्त होऊनही ते उपस्थित राहिले नाहीत आणि लेखी निवेदनपत्र सादर केले नाही. त्यामुळे त्यांच्याविरुध्द एकतर्फा चौकशीचे आदेश करण्यात आले.

(6)       अभिलेखावर दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन केले. तसेच तक्रारकर्ता यांच्या विद्वान विधिज्ञांचा मौखिक युक्तिवाद ऐकला.

(7)       बँक व विमा कंपनीने लेखी निवेदनपत्र सादर केलेले नाही. ग्राहक तक्रारीमध्‍ये नमूद वादकथनांचे खंडण करण्‍यासाठी लेखी निवेदनपत्र व पुराव्‍याची कागदपत्रे सादर करण्‍याकरिता त्यांना संधी होती. अशा स्थितीत तक्रारकर्ती यांच्‍या वादकथनांना व त्‍यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांस आव्‍हानात्‍मक  निवेदन व विरोधी पुरावा उपलब्ध नाही. असे असले तरी प्रकरण गुणवत्तेवर निर्णयीत होणे आवश्यक आहे.

(8)       अभिलेखावर दाखल विमापत्राचे अवलोकन केले असता विमा कंपनीने तक्रारकर्ती यांना Non-Linked Non-Participating Health Insurance Plan प्रकारातील विमापत्र निर्गमीत केल्याचे दिसून येते. तक्रारकर्ती यांच्या कथनानुसार त्यांच्या गर्भाशयाची पिशवी काढून टाकण्याची शस्त्रक्रिया करण्यात आलेली आहे. शस्त्रक्रियेसंबंधी वैद्यकीय उपचाराचे कागदपत्रे अभिलेखावर दाखल आहेत. त्यानुसार तक्रारकर्ती यांच्यावर Dysfunctional uterine bleeding with endometrial hyperplasia करिता वैद्यकीय उपचार दिल्याचे दिसून येते. त्या अनुषंगाने रक्तस्त्राव व गर्भाशय पडद्याची वाढ इ. मुळे गर्भाशय निष्क्रीय झाल्यामुळे शस्त्रक्रिया केल्याचे दिसून येते.

(9)       तक्रारकर्ती यांच्या विधिज्ञांनी युक्तिवाद केला की, विमापत्राच्या कलम 13 व 14 मध्ये तक्रारकर्ती यांच्या आजाराचा अंतर्भाव होतो आणि त्यांच्या आजारास विमा संरक्षण असतानाही विमा कंपनीने विमा दावा नामंजूर केला. विमापत्रासंबंधी कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता 40 गंभीर आजाराकरिता विमा संरक्षण दिल्याचे दिसून येते. त्यातील अनुक्रमांक 13. Loss of Independent Existence व 14. Loss of Limbs दिसून येते. त्या आजारासंबंधी दिलेल्या व्याख्या खालीलप्रमाणे दिसून येतात.

            13. Loss if Independent Existence :

            Confirmation by a consultant physicial registered with the Indian Medical Association of the loss of independent existence due to illness or trauma, lasting for a minimum period of 6 months and resulting in a permanent inablity to perform at least (3) of the six (6) Activities of Daily Living given at the end of the section, either with or without the use of mechanical equipment, special devices or other aids and adaptations in use for disabled persons. For the purpose of this benefit, the word "permanent" shall mean beyond the hope of recovery with current meical knowledge and technology.

            Activities of daily living :

(i)         Washing:  the ability to wash in the bath or shower (including getting into and outof the bath or shower) or wash satisfactorily by other means;

(ii)        Dressing:  the ability to put on, take off, secure and unfasten all garments and as appropriate,any braces, artificial limbs or other surgical appliances;  

(iii)       Transferring:  the ability to move from bed to an upright chair or wheelchair and vice versa;

(iv)       Mobility :  the ability to move from room on level surfaces;

(v)        Toileting :  the ability to use the lavatory or otherwise manage bowel and bladder functions so as to maintain a satisfactory level of personal hygiene;

(vi)       Feeding:  the ability to feed oneself once food has been prepared and made available.

                14. Loss of Limbs :

            Complete and permanent loss of function of two or more entire limbs due to injury or disease persisting for a period of at least 6 months and with no foreseeable possibility of recovery; or the complete severance of two or more limbs above the wrist of ankle through accident or disease. The condition must be confirmed by a consultant neurologist.

(10)     उक्त नमूद व्याख्या पाहता तक्रारकर्ती ह्या विमापत्रामध्ये नमूद केलेल्या जीवनातील दैनंदीन क्रिया करण्यासाठी असमर्थ असल्याचे किंवा त्यांच्या अवयवाची कायमस्वरुपी हाणी झाल्याचे निष्पन्न होत नाही. अनुक्रमांक 13 व 14 अनुसार त्यांच्यावर झालेल्या शस्त्रक्रियेचा अंतर्भाव होत नसल्यामुळे विमा कंपनीने तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा नामंजूर करुन सेवेमध्ये त्रुटी केलेली नाही, या निष्कर्षाप्रत येत आहोत. तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार नामंजूर होण्यास पात्र असल्यामुळे खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

            (1) तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार नामंजूर करण्‍यात येते.           

            (2) खर्चासंबंधी आदेश नाहीत.

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)                                                        (श्रीमती रेखा  जाधव)                

             सदस्‍य                                                                           अध्यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)             

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-