निकालपत्र

निकाल दिनांक – ३०/०७/२०२०

(द्वारा मा.सदस्‍या : श्रीमती.चारु विनोद डोंगरे)

________________________________________________________

१.   तक्रारदार हे अहमदनगर येथील रहिवासी आहेत. त्‍यांनी त्‍यांची पत्‍नी व दोन मुले व एक मुलगी वारस आहेत. तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांच्‍याकडुन मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेण्‍याचे ठरविले. त्‍यामुळे तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांच्‍याकडुन त्‍यांचे व त्‍यांचे कुटुंबीयांसाठी पॉलिसी उतरवून सदर पॉलिसीचा कालावधी दिनांक ३१-०३-२०१७ ते ३०-०३-२०१८ असा आहे. सदरहु पॉलिसीचा क्रमांक पी/१५१११४/०१/२०१८/०२२५४६ असा आहे. सदरहु पॉलिसीचे तक्रारदार यांनी नुतनीकरण केलेले आहे.

२.   दिनांक ३०-०३-२०१८ रोजी तक्रारदार यांच्‍या पत्‍नीस कमरेत दुखत असल्‍याने तिला जाधव हॉस्‍पीटल यांच्‍याकडे घेऊन गेले. डॉक्‍टरांनी त्‍यांना सोनोग्राफी करण्‍यास सांगितले. त्‍यासाठी तक्रारदाराने त्‍यांचे पत्‍नीला आनंदऋषी हॉस्‍पीटल, अहमदनगर येथे घेउन गेले व सोनोग्राफी करून घेतली. तो रिपोर्ट त्‍यावेळी हॉस्‍पीटल येथील डॉक्‍टरांना दाखविला. डॉक्‍टरांनी असे सां‍गितले की, तक्रारदार यांच्‍या पत्‍नीच्‍या कमरेला गाठ आली. तसेच काखेत देखील गाठ असल्‍याचे सांगितले आणि काढुन टाकावे लागेल, असे सांगितले. सदरील गाठीची शस्‍त्रक्रिया करून काढावी लागेल व त्‍या तपासणी कामी मुंबई येथे पाठवाव्‍या  लागतील. त्‍याप्रमाणे तक्रारदार यांनी त्‍यांचे पत्‍नीस दिनांक ३०-०३-२०१८ रोजी जाधव हॉस्‍पीटल अहमदनगर येथे शस्‍त्रक्रिया करणेकामी अॅडमीट केले. दिनांक ३१-०३-२०१८ रोजी तक्रारदार यांचे पत्‍नीवर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली.  तक्रारदार यांची पत्‍नी दिनांक ३०-०३-२०१८ ते ०४-०४-२०१८ पर्यंत हॉस्‍पीटलमध्‍ये  अॅडमीट होती. अशाप्रकारे तक्रारदाराला सदरची शस्‍त्रक्रिया करण्‍यासाठी एकुण रक्‍कम रूपये ३३,०००/- एवढा खर्च आला. त्‍यानंतर तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांच्‍याकडे संपुर्ण कागदपत्रांसह विमा दावा सादर केला. तक्रारदाराने अनेकदा सामनेवाले यांना क्‍लेमची रक्‍कम मिळणेविषयी विचारपुस केली. सामनेवाले यांनी दिनांक १९-०६-२०१८ रोजी तक्रारदाराला पत्र पाठवुन दोन वर्षाच्‍या आत कोणत्‍याही ऑपरेशनसाठी कंपनी पैसे देणे लागत नाही, या कारणास्‍तव नामंजुर केला. अशाप्रकारे विनाकारण सामनेवाले यांनी टाळाटाळ केली. त्‍यानंतर तक्रारदार यांनी दिनांक २६-०६-२०१८ रोजी सामनेवाले यांना सन २०१८-२०१९ ची पॉलिसी रद्द करण्‍याबाबत कळविले व पत्‍नीचे उपचारासाठी आलेला खर्च द्यावा किंवा त्‍यांची पॉलिसी रद्द करण्‍यात यावी, असे पत्र दिले. परंतु सामनेवाले यांनी तक्रारदाराला कोणतीही रक्‍कम दिली नाही व पॉलिसी रद्द केली नाही. याबाबत तक्रारदाराने सामनेवाले यांना खुलासा मागितला असता सामनेवाले यांनी तुमची पॉलिसी रद्द केली असुन तुमचे पैसे तुमच्‍या अकाऊंटला जमा करण्‍यात आलेले आहे, असे तोंडी सांगितले. त्‍यानंतर तक्रारदाराने खाते उतारा तपासला असता त्‍याचे खात्‍यामध्‍ये कोणतीही रक्‍कम जमा केली नाही, असे निदर्शनास आले. त्‍यानंतर तक्रारदाराने तक्रारीतील परिच्‍छेद ८ प्रमाणे मागणी केली आहे.

३.  सामनेवालेने त्‍यांची लेखी कैफीयत प्रकरणात दाखल केली आहे. त्‍यामध्‍ये  त्‍यांनी तक्रारदाराची तक्रारीतील कथन अमान्‍य केले आहे. पॉलिसीचा कालावधी व पॉलिसीचा क्रमांक मान्‍य केलेला आहे. तक्रारदार यांच्‍या पत्‍नीची दिनांक ३०-०३-२०१८ रोजी शस्‍त्रक्रिया केली, सदर शस्‍त्रक्रिया ही पॉलिसी उतरविल्‍यानंतर दुस-या वर्षी केलेली आहे व त्‍याचे खर्चाची रक्‍कम तक्रारदाराने सामनेवालेकडे मागितली. परंतु सदरची रक्‍कम सामनेवाले देऊ शकत नाही. कारण पॉलिसी उतरविल्‍यानंतर दोन वर्षाचे आत झालेल्‍या उपचाराचे खर्चाची मागणी तक्रारदाराने केली आहे. याप्रमाणे पॉलिसीच्‍या Exclusion clause 3 (A) नुसार सदरचे विमा दाव्‍याची रक्‍कम तक्रारदाराला देणे योग्‍य नाही. म्‍हणुन विमा दावा नामंजुर केला आहे. सदर  Exclusion clause 3 (A) मध्‍ये पुढीलप्रमाणे नमुद आहे.

     The Company is not be liable to make any payments under this policy in respect of any expenses what so ever incurred by the insured person.  During the first two years of continuous operation of insurance cover any expenses on Cataract, Diseases of the Vitreous and Retina, Glaucoma, diseases of ENT, Mastoidectomy, Tympanoplsty, Stapedectomy, diseases related to Thyroid, Prolapse of intervertebral disc (other than caused by accident), varicose veins and varicose ulcers, all diseases of prostate, Stricture Urethra, allobstrctive-uropathies, all types of hernia, varicocele, hydrocele, fistula/ fissure in ano, Hemorrhoids, Pilonidal sinus and fistula, Rectal Prolapse, stress incontinence and Congenittal Internal disease/ defect.    

     सदर तक्रार खारीज करण्‍यात यावी, अशी विनंती सामनेवाले यांनी केली आहे.

४.   तक्रारदाराची तक्रार, शपथपत्र, दस्‍तऐवज सामनेवाले यांनी दाखल केलेला खुलासा यांचे अवलोकन केले असता न्‍यायनिर्णयासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात व त्‍यांचे उत्‍तर आम्‍ही सकारण खालील कारणमिमंसेप्रमाणे देत आहोत.

कारणमिमांसा

५.  मुद्दा क्र. (१) :  तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांच्‍याकडुन त्‍यांच्‍या व त्‍यांच्‍या  कुटुंबासाठी मेडीकल पॉलिसी उतरविली होती. तिचा क्रमांक  पी/१५१११४/०१/२०१८/०२२५४६ असा आहे. ही बाब सामनेवाले यांनाही मान्‍य आहे.  तक्रारदाराने त्‍याचे तक्रारीत सदरहु पॉलिसीची प्रत दाखल केली आहे. यावरून ही बाब स्‍पष्‍ट होते की, तक्रारदाराने सामनेवालेकडे  मेडीक्‍लेम पॉलिसी उतरविली होती. सबब तक्रारदार हे सामनेवालेचे ग्राहक आहेत, म्‍हणुन मुद्दा क्रमांक १ चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येत आहे.

६.  मुद्दा क्र. (२ व ३) : सदरहु पॉलिसीचा कालावधी चालु असतांना दिनांक ३०-०३-२०१८ रोजी तक्रारदार यांच्‍या पत्‍नीस कमरेत दुखत असल्‍याने तिला जाधव हॉस्‍पीटल यांच्‍याकडे घेऊन गेले. डॉक्‍टरांनी त्‍यांना सोनोग्राफी करण्‍यास सांगितले. त्‍यासाठी तक्रारदाराने त्‍यांचे पत्‍नीला आनंदऋषी हॉस्‍पीटल, अहमदनगर येथे घेउन गेले व सोनोग्राफी करून घेतली. तो रिपोर्ट त्‍यावेळी हॉस्‍पीटल येथील डॉक्‍टरांना दाखविला. डॉक्‍टरांनी असे सां‍गितले की, तक्रारदार यांच्‍या पत्‍नीच्‍या  कमरेला गाठ आली. तसेच काखेत देखील गाठ असल्‍याचे सांगितले आणि काढुन टाकावे लागेल, असे सांगितले. सदरील गाठीची शस्‍त्रक्रिया करून काढावी लागेल व त्‍या तपासणी कामी मुंबई येथे पाठवाव्‍या लागतील. त्‍याप्रमाणे तक्रारदार यांनी त्‍यांचे पत्‍नीस दिनांक ३०-०३-२०१८ रोजी जाधव हॉस्‍पीटल अहमदनगर येथे शस्‍त्रक्रिया करण्‍यासाठी अॅडमीट करण्‍यात आले, असे तक्रारदाराने तक्रारीत कथन केले आहे व प्रकरणात त्‍यांनी जाधव हॉस्‍पीटल यांचे दिनांक ३०-०३-२०१८ रोजी अॅडमीट झालेबाबत व पत्‍नीवर दिनांक ३१-०३-२०१८ रोजी शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली, याबाबतचे व खर्चाचे कागदपत्र प्रकरणात दाखल केले आहे.  यावरून ही ही बाब स्‍पष्‍ट होते की तक्रारदार यांचे पत्‍नीवर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. सदरहु शस्‍त्रक्रियेसाठी त्‍यांना एकुण खर्च रक्‍कम रूपये ३३,०००/- इतका आला. त्‍याबाबतचे बिल तक्रारदाराने प्रकरणात दस्‍त क्रमांक १२ ते २० नुसार दाखल केलेले आहे. तक्रारदाराने त्‍यानंतर सामनेवाले यांच्‍याकडे संपुर्ण कागदपत्रांसह विमा दावा सादर केला व झालेल्‍या खर्चाची मागणी केली. परंतु सामनेवाले यांनी दिनांक १९-०६-२०१८ रोजी तक्रारदाराला पत्र पाठवुन असे कळविले की, दोन वर्षाचे आत कोणतेही ऑपरेशनसाठी कंपनी पैसे देणे लागत नाही. या कारणास्‍तव विमा दावा नाकारला व विमा दावा नाकारलेचे पत्र सामनेवाले यांनी प्रकरणात दाखल केले आहे. तसेच सामनेवाले यांनी त्‍यांचे लेखी कैफीयतीमध्‍येसुध्‍दा  उतरविलेल्‍या  पॉलिसीचे अटीमधील Exclusion 3 (a) नुसार सामनेवाले विमा पॉलिसीची रक्‍कम देणे लागत नाही या कारणास्‍तव विमा दावा नाकारला, असा बचाव घेतला आहे. तक्रारदाराची पॉलिसी ही एक वर्षाचे कालावधीची होती आणि सदरहु पॉलिसी ही मेडीक्‍लेम पॉलिसी होती व पॉलिसीचा कालावधी चालु असतांना तक्रारदाराचे पत्‍नीला त्रास झाला व तिला अॅडमीट करण्‍यात आले. सामनेवाले यांनी घेतलेला हा बचाव पॉलिसीच्‍या अटीनुसार घेतला आहे. परंतु तक्रारदाराला पॉलिसी उतरविली त्‍यावेळी याबाबत कोणतीही कल्‍पना दिलेली नव्‍हती व त्‍याबाबतचे कोणतेही दस्‍त दाखल केलेले नाही. तक्रारदाराने पॉलिसी उतरविली होती. त्‍यामुळे त्‍याला आलेल्‍या खर्चाची रक्‍कम सामनेवाले यांनी देणे गरजेचे होते. परंतु सामनेवाले यांनी चुकीचे कारणावरून सदरहु विमा दावा नाकारला आहे, ही बाब स्‍पष्‍ट होते. सामनेवाले यांनी तक्रारदाराला काही आवश्‍यक कागदपत्रांची मागणी दिनांक २५-०४-२०१८ रोजी केली होती. त्‍याबाबतचे पत्र प्रकरणात त्‍यांनी दाखल केले आहे. प्रकरणाचे अवलोकन केले असता सदरहु कागदपत्र तक्रारदाराने प्रकरणात दाखल केलेले आहेत. तक्रारदाराने त्‍याचे पत्‍नीवर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली याबाबतचे दस्‍त प्रकरणात दाखल केलेले आहे. त्‍यामुळे तक्रारदाराचे पत्‍नीवर शस्‍त्रक्रिया केली ही बाब दाखल कागदपत्रांवरून स्‍पष्‍ट झाली आहे. सामनेवाले यांनीसुध्‍दा त्‍यांचे बचावात असे म्‍हटलेले नाही की, तक्रारदाराचे पत्‍नीवर शस्‍त्रक्रिया झालेली नाही. त्‍यांनी तक्राराचा विमा दावा नाकारल्‍याचे कारण पॉलिसीचे अटीमधील Exclusion 3 (a) नुसार नाकारला आहे. परंतु सदरची अट ही तक्रारदाराला माहित असल्‍याचे काही कारण तसेच कोणत्‍याही अटी व शर्ती तक्रारदाराला दिलेल्‍या नाही. त्‍यामुळे सदरचे कारणाने विमा दावा नाकारला ही सामनेवालेची तक्रारदाराप्रती त्रुटी दर्शविते.  तसेच तक्रारदाराने प्रकरणामध्‍ये त्‍याचे पत्‍नीवर शस्‍त्रक्रिया व उपचारासाठी आलेल्‍या  खर्चाची बिले दाखल केलेली आहेत, ती दस्‍त क्रमांक १२ ते २० नुसार दाखल केलेली आहे. यावरून तक्रारदाराचा रक्‍कम रूपये ३३,०००/- खर्च झाला आहे, ही बाब स्‍पष्‍ट होते. त्‍यामुळे सामनेवाले यांनी सदरची नुकसानीची भरपाई देणे आवश्‍यक आहे. म्‍हणुन मुद्दा क्रमांक २ व ३ चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येत आहे.        

७.  मुद्दा क्र. (४) :  मुद्दा क्र.१, २ व ३ चे विवेचनावरून खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे.

     आदेश