ग्राहक तक्रार क्रमांक : 140/2022.                            तक्रार दाखल दिनांक : 02/05/2022.                                                                             तक्रार निर्णय दिनांक : 25/04/2023.

श्री. विष्णू सिद्राम जाधव, वय 27 वर्षे,

व्यवसाय : खाजगी नोकरी, रा. गंगापूर, ता. जि. लातूर.                                          तक्रारकर्ता

                        विरुध्द

शाखा अधिकारी, आयसीआयसीआय लोंबार्ड जनरल इन्शुरन्स कं. लि.,

आय.सी.आय.सी.आय. बँकेच्या वरील मजल्यावर,

औसा रोड, लातूर, ता. जि. लातूर.                                                                        विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)

                        श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

तक्रारकर्ता यांचेकरिता विधिज्ञ :-  श्री. आर.आर. विहिरे

विरुध्द पक्ष :-  अनुपस्थित / एकतर्फा चौकशी

आदेश 

श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार) यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी की, त्यांनी विरुध्द पक्ष यांच्याकडून आयसीआयसीआय लोंबार्ड हेल्थ केअर हे वैद्यकीय विमापत्र घेतले होते. विमापत्रानुसार तक्रारकर्ता स्वत:, त्यांचे बंधू व पत्नी यांना विमा संरक्षण होते. विमापत्र क्रमांक 4128i/HSHA/ 221445979/00/00 असून विमा कालावधी दि.28/5/2021 ते 27/5/2022 होता.

(2)       तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन असे की, त्यांच्या पत्नी गर्भवती होत्या. ऑगस्ट 2021 मध्ये त्यांना अचानक ताप येऊ लागला. तपासणीअंती डेंग्यू NS1 अँटीजन पॉजीटीव्ह निदान झाले. डेंग्यू आजारामुळे त्यांच्या पत्नीला सतत ताप येत असल्याचे कळाले. दि.12/8/2021 रोजी तक्रारकर्ता यांच्या पत्नीस रुग्णालयामध्ये अंत:रुग्ण स्वरुपात दाखल करण्यात येऊन वैद्यकीय उपचार करण्यात आले. त्यासंबंधी विरुध्द पक्ष यांना कळविले. दि.20/8/2021 रोजी तक्रारकर्ता यांच्या पत्नीस रुग्णालयातून मुक्त करण्यात आले.

(3)       तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन असे की, त्यांनी विरुध्द पक्ष यांच्याकडे रु.17,569/- रकमेचा विमा दावा दाखल केला. परंतु विरुध्द पक्ष यांनी दि.7/11/2021 रोजीच्या पत्राद्वारे बेकायदेशीर कारणास्तव विमा दावा रद्द केला. तक्रारकर्ता यांनी सूचनापत्र पाठवून रकमेची मागणी केली असता विरुध्द पक्ष यांनी दखल घेतली नाही. अशाप्रकारे विरुध्द पक्ष यांनी सेवा देण्यामध्ये त्रुटी निर्माण केल्याचे नमूद करुन उक्त वादकथनाच्या अनुषंगाने दावा रक्कम रु.17,569/- व्याजासह देण्याचा; मानसिक, शारीरिक व आर्थिक त्रासाकरिता रु.1,00,000/- नुकसान भरपाई व्याजासह देण्याचा व खर्च रु.15,000/- देण्याचा विरुध्द पक्ष यांना आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती तक्रारकर्ता यांनी केलेली आहे.

(4)       विरुध्द पक्ष यांना जिल्हा आयोगाचे सूचनापत्र प्राप्त झाले. मात्र विरुध्द पक्ष जिल्हा आयोगापुढे उपस्थित राहिले नाहीत. त्यामुळे त्यांच्याविरुध्द एकतर्फा चौकशीचे आदेश करण्यात येऊन सुनावणी पूर्ण करण्यात आली.

(5)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार व त्यांनी अभिलेखावर दाखल केलेल्या कागदपत्रांचे अवलोकन केले. लेखी युक्तिवादाचे अवलोकन केले. तसेच तक्रारकर्ता यांच्या विद्वान विधिज्ञांचा मौखिक युक्तिवाद ऐकण्यात आला.

(6)       तक्रारकर्ता यांनी अभिलेखावर विमा प्रमाणपत्र, तक्रारकर्ता यांच्या पत्नी प्रिया यांच्या वैद्यकीय उपचाराची कागदपत्रे, विरुध्द पक्ष यांनी विमा दावा नामंजूर केलेले पत्र, विरुध्द पक्ष यांना विधिज्ञांमार्फत पाठविलेले सूचनापत्र इ. कागदपत्रे दाखल केलेले आहेत. विरुध्द पक्ष हे जिल्हा आयोगापुढे अनुपस्थित राहिले आणि तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार व दाखल पुराव्यांचे खंडन करण्याचा प्रयत्न केला नाही. अशा स्थितीत, तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार, शपथपत्र व दाखल कागदपत्रांना विरोधी पुरावा नाही. 

(7)       वाद-तथ्ये व कागदपत्रांची दखल घेतली असता तक्रारकर्ता यांनी विरुध्द पक्ष यांच्याकडून Health Shield (ICICI Lombard Complete Health Insurance) विमा प्रमाणपत्र घेतल्याचे दिसून येते. विमा प्रमाणपत्र क्रमांक 4128i/HSHA/ 221445979/00/000 व विमा कालावधी दि.28/5/2021 ते 27/5/2022 दिसून येतो. विमा प्रमाणपत्रानुसार तक्रारकर्ता स्वत:, त्यांचे बंधू दत्ता व पत्नी प्रिया यांना विमा संरक्षण असल्याचे दिसून येते. तक्रारकर्ता यांच्या पत्नी प्रिया यांना डेंग्यू झाल्यामुळे आयुर्वेद रुग्णालय - साने गुरुजी आरोग्य केंद्र, हडपसर, पुणे येथे दि.12/8/2021 ते 20/8/2021 कालावधीमध्ये वैद्यकीय उपचार करण्यात आल्याचे दिसून येते. विरुध्द पक्ष यांच्या दि.6/11/2021 रोजीच्या पत्राचे अवलोकन केले असता 1. As per Policy wording, PART III OF THE POLICY, Extention HC 18 : Maternity Benefit (c) This benefit is available only under a family floater. As the current claim doesn't meet the criteria to avail maternity benefit, hence the claim stands rejected. असे कारण देऊन दावा निर्णयीत केलेला नाही. असे दिसते की, तक्रारकर्ता यांनी विधिज्ञांमार्फत सूचनापत्र पाठवून विरुध्द पक्ष यांना विमा रकमेची मागणी केलेली आहे. परंतु विरुध्द पक्ष यांनी विमा रक्कम देण्यासंबंधी दखल घेतली नाही, असे तक्रारकर्ता यांचे कथन आहे.

(8)       तक्रारकर्ता यांच्या पत्नी प्रिया यांच्यावर दि.12/8/2021 ते 20/8/2021 कालावधीमध्ये आयुर्वेद रुग्णालय - साने गुरुजी आरोग्य केंद्र, हडपसर, पुणे येथे अंत:रुग्ण स्वरुपात वैद्यकीय उपचार करण्यात आलेले आहेत. कागदपत्रे पाहता प्रिया ह्या 9 महिन्याच्या गर्भवती होत्या आणि त्यावेळी त्यांना डेंग्यू आजार झाल्याचे दिसून येते. वैद्यकीय उपचाराची कागदपत्रे पाहता Procedure Performed : (Surgery /Para surgical Procedure / Panchkarma) : A primi patient c 9 month of preg. was admitted at SGAK for Pyrexia. All investigations were conducted. Dengue NS1 was positive. Platelet monitoring done daily. NST done daily. FHS monitoring done. All conservative management given. Patient 'D' in good condition. असा उल्लेख आढळतो. वैद्यकीय तपासणी व उपचारासंबंधी कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता तक्रारकर्ता यांच्या पत्नी प्रिया यांना Dengue NS1 आजार झाल्याचे स्पष्ट होते. हे सत्य आहे की, प्रिया ह्या 9 महिन्याच्या गर्भवती होत्या आणि त्यावेळी त्यांना डेंग्यू झाल्यामुळे केवळ डेंग्यू आजाराकरिता वैद्यकीय उपचार करण्यात आलेले आहेत. विमा प्रमाणपत्रासंलग्न दाखल KEY INFRMATION SHEET चे अवलोकन केले असता Benefit as per Sum Isured Opted कलमामध्ये In Patient AYUSH Hospitilization : Reimbursement of expenses for AYUSH treatment असा उल्लेख आढळतो. तसेच Exclusion मध्ये Acupressure, Acupuncture, Magnetic and such other therapies; Unproven experimental treatment; Cosmetic surgery; Dental treatment unless due to accident; Any case directly or indirectly related to criminal acts असा उल्लेख आढळतो.

(9)       निर्विवादपणे, विमा हा संविदेशी निगडीत विषय आहे. विमापत्राद्वारे संविदाजन्य तत्व अंगीकारल्यानंतर उद्भवणा-या विमा दाव्यासंबंधी ज्यावेळी विमा कंपनी विमाधारकाचा विमा दावा रक्कम देण्याकरिता असमर्थता दर्शविते; त्यावेळी त्या असमर्थतेकरिता दिलेले कारण सिध्द करण्याची जबाबदारी विमा कंपनीवर येते. प्रस्तुत प्रकरणामध्ये विरुध्द पक्ष यांनी मातृत्व लाभ उपलब्ध नसल्यामुळे विमा दावा रद्द केल्याचे आढळते. अभिलेखावर दाखल कागदपत्रे पाहता तक्रारकर्ता यांच्या पत्नी प्रिया यांच्यावर डेंग्यू आजाराकरिता वैद्यकीय उपचार केले आणि त्या वैद्यकीय उपचाराचा खर्च मिळण्याकरिता विमा दावा सादर केलेला आहे. त्यानुसार प्रिया यांच्यावर मातृत्व लाभाकरिता आवश्यक वैद्यकीय उपचार करण्यात आल्याचे सिध्द होत नाही. सकृतदर्शनी, विमा दावा रद्द करण्यासाठी दिलेले कारण व प्रिया यांनी घेतलेला वैद्यकीय उपचार हे पूर्णत: भिन्न आहेत. इतकेच नव्हेतर, विरुध्द पक्ष यांनी नमूद केलेले कारण विमा प्रमाणपत्राच्या अपवर्जन कलमामध्ये येत नाही. विरुध्द पक्ष हे अनुपस्थित असून विमा दावा रद्द करण्यासाठी दिलेले कारण सिध्द करण्याचा प्रयत्न झालेला नाही. तक्रारकर्ता यांनी मा. चंदीगड राज्य आयोगाच्या 'श्री. अवनीत /विरुध्द/ आयसीआयसीआय लोम्बार्ड', प्रथम अपील नं. 43/2014, निर्णय दि.1/4/2014 या प्रकरणाचा संदर्भ नमूद करुन गर्भवती असताना डेंग्यू तापाकरिता वैद्यकीय उपचार घेतला असल्यास मुख्य आजार विमापत्रातून अपवर्जीत केला नसल्यामुळे विमा दावा नामंजूर करता येणार नाही, असा युक्तिवाद केला. वाद-तथ्ये व कायदेशीर प्रश्नाशी तक्रारकर्ता यांचा युक्तिवाद सुसंगत असल्यामुळे ग्राह्य धरणे न्यायोचित आहे. उक्त विवेचनाअंती विरुध्द पक्ष त्या अनुषंगाने विमा दावा नामंजूर करण्याचे विरुध्द पक्ष क्र.1 यांचे कृत्य सेवेतील त्रुटी ठरते, या निष्कर्षाप्रत जिल्हा आयोग येत आहे.

(10)     तक्रारकर्ता यांनी विरुध्द पक्ष यांच्याकडे रु.17,569/- रकमेचा विमा दावा दाखल केल्याचे नमूद करुन दावा रक्कम रु.17,569/- व्याजासह मिळावी, अशी विनंती केलेली आहे. प्रकरणाची वस्तुस्थिती विचारात घेतली असता विमा दावा नामंजूर केल्याच्या तारखेपासून म्हणजेच दि.6/11/2021 पासून द.सा.द.शे. 9 टक्के दराने व्याज देण्याकरिता विरुध्द पक्ष यांना आदेश करणे न्यायोचित आहे.

(11)     तक्रारकर्ता यांनी मानसिक, शारीरिक व आर्थिक त्रासाकरिता रु.1,00,000/- व सूचनापत्र व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.15,000/- रकमेची मागणी केलेली आहे. नुकसान भरपाईच्या रकमेची निश्चिती त्या–त्‍या परिस्थितीजन्य गृहीतकावर अवलंबून असते.  असे दिसते की, विमा दावा नामंजूर केल्यामुळे तक्रारकर्ता यांना जिल्‍हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडले. अशा कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्‍ला व सहायता, विधिज्ञांचे शुल्क इ. खर्चाच्‍या बाबी आहेत. शिवाय, ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो आणि त्यामुळे तक्रारकर्ता यांना मानसिक व शारीरिक त्रास होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे. योग्‍य विचाराअंती मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.5,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- मंजूर करणे न्याय्य ठरेल, या निष्कर्षाप्रत जिल्हा आयोग येत आहे.

(12)     उक्त विवेचनाअंती मुद्दा क्र. 1 व 2 चे उत्तर होकारार्थी देऊन मुद्दा क्र.3 करिता खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

(1) ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.     

(2) विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्ता यांना रु.17,569/- विमा रक्कम द्यावी.

तसेच, विरुध्द पक्ष यांनी उक्त रकमेवर दि.6/11/2021 पासून रक्‍कम अदा करेपर्यत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे.    

(3) विरुध्द पक्ष यांनी तक्रारकर्ता यांना शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- नुकसान भरपाई व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- द्यावेत.

(4) विरुध्द पक्ष यांनी प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी.

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)                                                         (श्रीमती रेखा  जाधव)                

            सदस्‍य                                                                           अध्यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)             

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-