निकाल

                       दिनांक- 16.10.2014

                  (द्वारा- श्री.विनायक रावजी लोंढे, अध्‍यक्ष )

           तक्रारदार सुधाकर विनायकराव जोशी यांनी सदरील तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 कलम 12 अन्‍वये सामनेवाले  यांनी दयावयाच्‍या सेवेत त्रूटी ठेवली आहे म्‍हणून नुकसान भरपाई मिळण्‍यासाठी दाखल केली आहे.

             तक्रारदारांची तक्रार थोडक्‍यात  येणे प्रमाणे, तक्रारदार हे माजलगांव  येथील रहिवासी असून शेती व्‍यवसाय करतात. सामनेवाले यांचे एजट तक्रारदार यांचेकडे आले व हॉस्‍पीटल कॅश विमा पॉलिसी संदर्भात माहीती दिली. तक्रारदार यांनी हॉस्‍पीटल कॅश घेण्‍याचे निश्‍चीत केले. सदरील पॉलिसी ही कूटूंबातील आठ व्‍यक्‍तीसाठी प्रत्‍येकी रक्‍कम रु.5,00,000/- पर्यतची होती. जर व्‍यक्‍ती काही अपघातामध्‍ये जखमी झाले किंवा आजारी पडले तर त्‍यांचे दवाखान्‍यासाठी, औषधोउपचारासाठी येणारा खर्च दयावयाचे अंतूर्भत आहे. सर्व कागदपत्राचे सामनेवाले यांचेकडे दाखल केल्‍यानंतर दोन महिन्‍याचे आंत नुकसान भरपाई देण्‍याचे ठरले होते. आजारी व्‍यक्‍ती जर आयसीयू मध्‍ये शरीक असेल तर  रक्‍कम रु.10,000/-प्रतिदिन व नॉन आयसीयू मध्‍ये शरीक असेल तर रक्‍कम रु.5,000/- प्रतिदिनी असे ठरले होते. तक्रारदाराने दि.18.11.2011 रोजी त्‍यांचे कूटूंबातील दोन व्‍यक्‍तीसाठी विमा पॉलिसीचा हप्‍ता भरुन पॉलिसी घेतली.  तक्रारदार हे सामनेवाले यांचे ग्राहक आहेत. दि.26.2.2012 रोजी तक्रादार हे गेवराई येथे गेले असताना त्‍यांना चक्‍कर आली. त्‍यामुळे त्‍यांना गेवराई येथील जीवनज्‍योत हॉस्‍पीटलमध्‍ये शरीक करण्‍यात आले. पॉलिसीमध्‍ये नमूद केलेल्‍या टोल फ्रि नंबरवर फोन करुन सामनेवाले यांना माहीती देण्‍यात आली. सामनेवाले क्र.2 यांनी इंटीमेशन नंबर 10104120829 असा दिला.

            तक्रारदार यांना हॉस्‍पीटल मधून डिसचार्ज मिळाल्‍यानंतर पॉलिसीतील नमूद केलेल्‍या अटी व शर्तीनुसार तक्रारदार यांनी एक महिन्‍याचे आंत सामनेवाले क्र.2 यांचेकडे सर्व आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रासह क्‍लेम फॉर्मै भरुन रक्‍कम रु.1,40,000/- ची मागणी केली. सामनेवाले क्र.2 यासंनी मागणी केलेल्‍या सर्व बाबीची पुर्तता केली. सामनेवाले क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना फोन करुन कळविले की, त्‍यांचा क्‍लेम रक्‍कम रु.1,40,000/- चा होत नसून रु.1,30,000/- चा होतो. तकारदार हे  आयसीयू मध्‍ये 12 दिवस व नॉन आयसीयू मध्‍ये 2 दिवस शरीक होते. तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांना रु.1,30,000/- देण्‍याची विनंती केली. सामनेवाले क्र.1 यांनी दि.20.11.2012 रोजी रक्‍कम रु.70,000/- तक्रारदार यांचे खात्‍यावर जमा केले. तक्रारदार यांचा क्‍लेम पॉलिसीत नमूद केलेल्‍या अटी व शर्तीला अधीन राहून रक्‍कम रु.1,30,000/’- चा होता. सामनेवाले क्र.1 यांनी फक्‍त रु.70,000/- जमा केले. सामनेवाले यांनी तक्रारदार यांचा क्‍लेम नॉन आयसीयू असा ग्राहय धरुन प्रतिदिन रक्‍कम रु.5,000/- याप्रमाणे मंजूर केले. तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांना कळविले की, ते 12 दिवस आयसीयू मध्‍ये शरीक होते. सबब, त्‍यांना प्रतिदिन रक्‍कम रु.10,000/- याप्रमाणे नुकसान भरपाई मिळावी. सामनेवाले यांनी तक्रारदार यांचे विनंतीची नोंद केली. तक्रारदार  यांना वेळोवेळी सामनेवाले यांचेकडे विनंती करुनही सामनेवाले यांनी तक्रारदार यांचा उर्वरित क्‍लेम मंजूर केला नाही. दि.5.7.2013 रोजी सामनेवाले क्र.1 यांनी तक्रारदार यांना पत्र पाठवून रक्‍कम रु.883/- चा चेक पाठविला. उर्वरित रकक्‍म रु.60,000/- दिले नाही. तक्रारदार यांनी दि.12.7.2013 रोजी सामनेवाले क्र.1 यांना ईमेल करुन त्‍या बाबत कळविले.  सामनेवाले यांनी तक्रारदार यांचा क्‍लेम विचाराधीन आहे असे कळविले. तसेच आयसीयू मध्‍ये शरीक असल्‍या बाबत कागदपत्राची पुर्तता करण्‍याचे सांगितले. तक्रारदार यांनी ते आयसीयू मध्‍ये शररीक असल्‍या बाबतचे प्रमाणपत्र कूरीअर द्वारे पाठविले. सदरील प्रमाणपत्र सामनेवाले यांना मिळूनही सामनेवाले यांनी पॉलिसीत नमूद केल्‍याप्रमाणे नुकसान भरपाई अदा केली नाही. रुग्‍णास आयसीयू मध्‍ये किंवा नॉन आयसीयू मध्‍ये कधी शरीक करावयाचे व किती दिवस ठेवायचे हे डॉक्‍टर ठरवतात. सदरील बाब ठरविण्‍याचा अधिकार सामनेवाले यांना नाही. सामनेवाले यांनी दयावयाचे सेवेत त्रूटी ठेवली आहे. सबब, तक्रारदार यांना सामनेवाले यांचेकडून रककम रु.60,000/- मिळावे तसेच मानसिक व शारीरिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.15,000/- व तक्रारीचा खर्च रु.5,000/- मिळावेत अशी विंनती केली आहे.

            सामनेवाले क्र.1 हे  मंचासमोर हजर झाले व त्‍यांनी नि.9 अन्‍वये लेखी कैफियत सादर केली. सामनेवाले क्र.1 यांनी सदरील तक्रारीस या मंचापूढे चालविण्‍यास बांध येत आहे असे निवेदन दिले. सामनेवाले क्र.1   यांचे कार्यालय मुंबई येथे आहे. तक्रार ही बीड मंचासमोर हजर केली आहे त्‍यामुळे या मंचास तक्रार चालविण्‍याचा अधिकार नाही असे  नमूद केले आहे. तक्रारदार यांनी तक्रारीत नमूद केलेली विमा पॉलिसी काढली होती ही बाब मान्‍य आहे. सामनेवाले क्र.1 यांनी तक्रारदार यांचा क्‍लेम तक्रारदार यांना दाखल केलेल्‍या कागदपत्राच्‍रूा अनुषंगाने मजूर केला आहे. त्‍यामुळे सामनेवाले यांनी दयावयाच्‍या सेवेत त्रूटी ठेवली आहे ही बाब नाकारली आहे. तक्रारदार यांना दाखल केलेले वैद्यकीय कागदपत्राचे अवलोकन केले असता तक्रारदार यांना जो आजार होता त्‍या आजारासाठी जास्‍तीत जास्‍त 7 दिवस दवाखान्‍यात शरीक करणे उचित होते.  त्‍यापैकी 4 ते 5 दिवस आयसीयू मध्‍ये शरीक करणे अभिप्रेत होते. तक्रारदार यांना 14 दिवस दवाखान्‍यामध्‍ये शरीक करण्‍याची गरज नव्‍हती. सर्व बाबीचा विचार करुन सामनेवाले यांनी तक्रारदार हे 8 दिवस दवाखान्‍यामध्‍ये शरीक होते. त्‍यापैकी 6 दिवस आयसीयू मध्‍ये व 2 दिवस नॉन आयसीयू मध्‍ये गृहीत धरले आहे. सामनेवाले यांनी तक्रारदार यांचा क्‍लेम रक्‍कम रु.70,000/- चा मंजूर केला. सदरील रक्‍कम तक्रारदार यांना देण्‍यात आली. तक्रारदार हे 14 दिवस दवाखान्‍यामध्‍ये शरीक होते ही बाब तक्रारदार यांना झालेला आजार व उपचार लक्षात घेतले ते योग्‍य न वाटल्‍यामुळे  सामनेवाले यांनी तक्रारदार यांचा 8 दिवस दवाखान्‍यामध्‍ये शरीक असल्‍या बाबत व त्‍यापैकी 6 दिवस आयसीयू मध्‍ये व 2 दिवस नॉन आयसीयू मध्‍ये या बाबतचा विचार करुन तक्रारदार यांचा क्‍लेम मंजूर केलेला आहे. तक्रारदार यांचा क्‍लेम निश्‍चीत करण्‍यासाठी जो विलंब झालेला आहे त्‍या बाबत व्‍याजही सामनेवाले यांनी तक्रारदार यांना दिले आहे. सामनेवाले यांनी दयावयाचे सेवेत त्रूटी ठेवली नाही. सबब, तक्रारदार यांची तक्रार नामंजूर करण्‍यात यावी.

            सामनेवाले क्र.2 यांना नोटीस प्राप्‍त होऊन ते मंचासमोर हजर झाले नाही. सबब, त्‍यांचे विरुध्‍द एकतर्फा आदेश करण्‍यात आला.

            तक्रारदार यांनी स्‍वतःचे शपथपत्र नि.16 वर दाखल केले आहे. तक्रारदार यांनी नि.2 सोबत क्‍लेमकामी सर्व दस्‍त हजर केले आहेत. सामनेवाले क्र.1 यांनी स्‍वतःचे शपथपत्र दाखल केले आहे व नि.11 सोबत कागदपत्र हजर केले आहे. तक्रारदार यांचे वकील श्री. पाटील यांचा यूक्‍तीवाद ऐकला. सामनेवाले क्र.1 यांचे वकील श्री.देशपांडे यांचा यूक्‍तीवाद ऐकला. सामनेवाले क्र.1 यांनी नि.17 सोबत लेखी यूक्‍तीवाद हजर केला आहे. सदरील यूक्‍तीवादाचे अवलोकन केले. न्‍यायनिर्णयासाठी खालील मुददे उपस्थित होतात.

            मुददे                                                  उत्‍तर

1.     सामनेवाले क्र.1 यांनी तक्रारदार यांना दयावयाचे सेवेत त्रूटी

      ठेवली आहे ही बाब तक्रारदार शाबीत करतात काय                   होय. 

2.    तक्रारदार हे तक्रारीत मागणी केलेली नुकसान भरपाई मिळण्‍यास

      पात्र आहेत काय                                               होय.अंशतः

3.    काय आदेश                                          अंतिम आदेशाप्रमाणे.

                              कारणमिंमासा

मुददा क्र.1 व 2 ः-

            तक्रारदार व सामनेवाले यांनी नमूद केलेल्‍या बाबी व कागदपत्र लक्षात घेतले असता खालील बाबीविषयी वाद नाही. तक्रारदार हे सामनेवाले यांचे ग्राहक आहेत. तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांचेकडे हॉस्‍पीटल कॅश पॉलिसी काढली होती. सदरील पॉलिसीनुसार रुग्‍ण आयसीयू मध्‍ये शरीक असल्‍यास प्रतिदिन रु.10,000/- व नॉन आयसीयू मध्‍ये शरीक असल्‍यास प्रतिदिन रु.5,000/-  याप्रमाणे रक्‍कम अदा करण्‍याचे ठरले होते. सदर रक्‍कमेची मर्यादा रु.5,00,000/- पर्यत होती. तक्रारदार यांना दि.26.2.2012 रोजी गेवराई मधील जीवनज्‍योती हॉसपीटलमध्‍ये शरीक करण्‍यात आले होते.  तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांचेकडे क्‍लेम मिळण्‍यासाठी अर्ज केला होता. सामनेवाले यांनी तक्रारदार यांना रक्‍कम रु.70,000/- अदा केलेले आहेत.

            तक्रारदार यांचे वकील श्री.पाटील यांनी असा यूक्‍तीवाद केला की, तक्रारदार हे गंभीर आजारामूळे आयसीयू मध्‍ये 12 दिवस शरीक होते. त्‍यांचे तब्‍येतीमध्‍ये सुधारणा झाल्‍यानंतर नॉन आयसीयू मध्‍ये 2 दिवस शरीक होते.  पॉलिसीतील नियमाप्रमाणे तक्रारदार हे रु.1,30,000/- मिळण्‍यास पात्र आहेत असे असतानाही सामनेवाले हयांनी तक्रारदार हे 6 दिवस आयसीयू मध्‍ये शरीक होते व 2 दिवस नॉन आयसीयू मध्‍ये शरीक होते असे गृहीत धरुन रक्‍कम रु.70,000/- तक्रारदार यांना अदा केलेले आहेत. सदरील बाब ही सेवेत त्रूटी ठेवणारी आहे.  सबब, तक्रारदार हे उर्वरित रक्‍कम रु.60,000/- मिळण्‍यास पात्र आहेत.

            सामनेवाले यांचे वकील श्री.देशपांडे  यांनी असा यूक्‍तीवाद केला की, तक्रारदार यांचा आजार लक्षात घेता व त्‍या आजारासाठी किती दिवस हॉस्‍पीटलमध्‍ये शरीक व्‍हावे लागते यांचा विचार करुन सामनेवाले यांनी तक्रारदार हे 6 दिवस आयसीयू मध्‍ये शरीक हाते व 2 दिवस नॉन आयसीयू मध्‍ये शरीक होते असे गृहीत धरुन योग्‍य रक्‍कम दिलेली आहे. सामनेवाले यांचे वकीलांनी या मंचाचे लक्ष तक्रारदार यांनी दाखल केलेले वैद्यकीय पेपर वरती वेधले व असा यूक्‍तीवाद केला की, तक्रारदार यांनी आयसीयू मध्‍ये शरीक होण्‍याची गरज नसताना शरीक केले असे दाखवले व सामनेवाले यांचेकडून जास्‍तीची रक्‍कम वसूल करण्‍याचे हेतूने क्‍लेम दाखल केला आहे.  तक्रारदार यांची तक्रार रदद करण्‍यात यावी.

            तक्रारदार यांनी नि.2 सोबत तसेच सामनेवाले यांनी नि.11 सोबत दाखल केलेले दस्‍ताचे काळजीपूर्वक अवलोकन केले. दवाखान्‍याचे दस्‍ताऐवज लक्षात घेतले असता तक्रारदार हे जीवन ज्‍योत डायग्‍नोस्टिक अॅण्‍ड क्रिटीकल केअर युनिट, गेवराई  येथे दि.27.2.2012 ते 11.3.2012 या कालावधीत शरीक होते. तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या वैद्यकीय कागदपत्रावरुन तक्रारदार हे 12 दिवस आयसीयू मध्‍ये व 2 दिवस नॉन आयसीयू मध्‍ये शरीक होते. सामनेवाले यांनी असा यूक्‍तीवाद केला की,तक्रारदाराचे आजाराचे स्‍वरुप पाहता तक्रारदार हे 7 दिवसा पेक्षा जास्‍त दिवस दवाखान्‍यात शरीक होऊ शकतात. त्‍यामध्‍ये 4 ते 5 दिवस आयसीयू व उर्वरित दिवस नॉन आयसीयू असे येते. सामनेवाले यांनी सर्व बाबीचा विचार करुन तक्रारदार हे 8 दिवस हॉस्‍पीटल मध्‍ये शरीक होते असे गृहीत धरले व त्‍यापैकी 6 दिवस आयसीयू व 2 दिवस नॉन आयसीयू मध्‍ये गृहीत धरुन रक्‍कम रु.70,000/- अदा केलेली आहे. वर नमूद केलेल्‍या यूक्‍तीवादाचे समर्थनार्थ सामनेवाले यांनी कोणताही पुरावा सादर केलेला नाही अगर तज्ञाचा अहवालही सादर केला नाही. सामनेवाले यांनी 6 दिवस आयसीयू मध्‍ये शरीक होते हा निष्‍कर्ष काढला  यांचा पूरावा या मंचासमोर सादर केला नाही. याउलट जीवन ज्‍योत डायग्‍नोस्टिक अॅण्‍ड क्रिटीकल केअर युनिट, गेवराई   चे दस्‍त पाहिले असता तक्रारदार हे 12 दिवस आयसीयू मध्‍ये व 2 दिवस नॉन आयसीयू मध्‍ये शरीक होते व त्‍याठिकाणी त्‍यावर उपचार करण्‍यात आले ही बाब सिध्‍द होते. तक्रारदार यांनी घेतलेल्‍या पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटीनुसार तक्रारदार हे आयसीयू मध्‍ये शरीक असल्‍यास प्रतिदिन रु.10,000/- व नॉन आयसीयू मध्‍ये शरीक असल्‍यास प्रतिदिन रु.5,000/-  याप्रमाणे रक्‍कम देण्‍याचा पॉलिसीमध्‍ये करार आहे. पॉलिसीमध्‍ये नमूद केलेल्‍या शर्ती व अटीनुसार व  वैद्यकीय उपचाराचे दस्‍ताऐवज यांचे अवलोकन केले असता सामनेवाले यांनी तक्रारदार यांना आयसीयू मध्‍ये शरीक असल्‍या बाबत 12 दिवसाचे रु.1,20,000/- व नॉन आयसीयू मध्‍ये शरीक असल्‍याचे 2 दिवसांचे रु.10,000/- असे एकूण रु.1,30,000/- देणे लागत होते. सामनेवाले यांनी तक्रारदार यांना रक्‍कम रु.70,000/- अदा केलेले आहेत. उर्वरित रक्‍कम रु.60,000/- देण्‍यास टाळाटाळ केलेली आहे. सबब, सामनेवाले यांनी तक्रारदार यांना दयावयाचे सेवेत त्रूटी ठेवली आहे. तक्रारदार हे रक्‍कम रु.60,000/- मिळण्‍यास पात्र आहेत. तसेच तक्रारदार  यांना सामनेवाले यांचेकडे वेळोवेळी पत्रव्‍यवहार करावा लागला, तसेच या मंचासमोर तक्रार दाखल करावी लागली. तक्रारदार यांना जो शारीरिक व मानसिक त्रास झालेला आहे त्‍याबददल तक्रारदार हे रक्‍कम रु.5,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- मिळण्‍यास पात्र आहेत.

            मुददा क्र.1 व 2 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येते.

            सबब, मंच खालीलप्रमाणे आदेश देत आहे.

                         आदेश

            1)  तक्रारदाराची  तक्रार  मंजूर  करण्‍यात  येत  आहे.          

2)

3)

            4) ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे अधिनियम 2005 मधील कलम

               20 (3) प्रमाणे तक्रारीतील सदस्‍यांचे संच तक्रारदाराला परत

               करावेत.     

     श्री.रविंद्र राठोडकर,          श्रीमती मंजुषा चितलांगे            श्री.विनायक लोंढे,

          सदस्‍य                      सदस्‍या                      अध्‍यक्ष

                         जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, बीड

जयंत पारवेकर

लघुलेखक