जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर.
ग्राहक तक्रार क्रमांक : 96/2023. तक्रार नोंदणी दिनांक : 18/04/2023.
तक्रार दाखल दिनांक : 25/04/2023. तक्रार निर्णय दिनांक : 29/10/2024.
कालावधी : 01 वर्षे 06 महिने 11 दिवस
अनिरुध्द अशोक वाघमारे, वय 40 वर्षे, व्यवसाय : नोकरी,
रा. लोकमान्य नगर, माधव अपार्टमेंटच्या पाठीमागे लातूर. :- तक्रारकर्ता
विरुध्द
(1) व्यवस्थापक, स्टार हेल्थ ॲन्ड अलाईड् इन्शुरन्स कंपनी लि.,
शाखा लातूर, निर्मल हाईटस्, नंदी स्टॉप, औसा रोड, लातूर.
(2) व्यवस्थापक, स्टार हेल्थ ॲन्ड अलाईड् इन्शुरन्स कंपनी लि.,
रजिस्टर्ड ॲन्ड कार्पोरेट ऑफीस : 1, न्यू टँक स्ट्रीट,
व्हॅल्युव्हर कोट्टम हाय रोड, ननगमबक्कम, चेन्नई-600 034. :- विरुध्द पक्ष
गणपूर्ती : श्री. अमोल बालासाहेब गिराम, अध्यक्ष
श्रीमती वैशाली म. बोराडे, सदस्य
तक्रारकर्ता यांचेकरिता विधिज्ञ :- श्री. अनिल के. जवळकर
विरुध्द पक्ष क्र.1 व 2 :- अनुपस्थित / एकतर्फा
आदेश
श्री. अमोल बालासाहेब गिराम, अध्यक्ष यांचे द्वारा :-
(1) तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी की, त्यांनी विरुध्द पक्ष क्र.1 (यापुढे विरुध्द पक्ष क्र.1 व 2 "विमा कंपनी") यांच्याकडून दि.4/5/2021 ते 3/5/2022 कालावधीकरिता कुटुंब आरोग्य विमापत्र घेतलेले होते. त्या विमापत्राचे दि.5/5/2022 ते 4/5/2023 कालावधीकरिता नुतनीकरण करण्यात येऊन रु.6,25,000/- चे विमा संरक्षण देण्यात आले. त्यांचा विमापत्र क्र. टी151140/01/2023/000148 असून विमा कंपनीने कुटुंबातील 4 व्यक्तींना ओळखपत्र पाठविण्यात आले.
(2) तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन असे की, दि.19/9/2022 रोजी त्यांना अचानक अशक्तपणा येऊन उजव्या पायाची टाच दुखू लागली. त्याबद्दल वैद्यकीय उपचार करण्यात आले; परंतु उपाय न झाल्यामुळे दि.21/9/2022 ते 25/9/2022 पर्यंत एम.जे. हॉस्पिटल येथे अंत:रुग्ण स्वरुपात त्यांना दाखल करुन वैद्यकीय उपचार करण्यात आले. त्यांना वैद्यकीय उपचाराकरिता रु.20,013/- खर्च करावा लागला. विमा कंपनीकडे दावा प्रपत्रासह कागदपत्रे सादर करुन रु.20,013/- रकमेची मागणी केली. मात्र, तक्रारकर्ता यांना बाह्यरुग्ण स्वरुपामध्ये उपचार घेता आला असता आणि त्यांनी जाणीवपूर्वक अंत:रुग्ण स्वरुपात उपचार घेतल्याचे बेकायदेशीर कारण देऊन विमा कंपनीने विमा दावा नामंजूर केला. उक्त कथनांच्या अनुषंगाने तक्रारकर्ता यांनी रु.20,013/- व्याजासह देण्याचा; मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.10,000/- देण्याचा व ग्राहक तक्रार खर्च रु.5,000/- देण्याचा विमा कंपनीस आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती तक्रारकर्ता यांनी केलेली आहे.
(3) विमा कंपनीस जिल्हा आयोगाचे सूचनापत्र प्राप्त झाले. मात्र ते जिल्हा आयोगापुढे उपस्थित राहिले नाहीत. त्यामुळे त्यांच्याविरुध्द एकतर्फा चौकशीचे आदेश करण्यात येऊन सुनावणी पूर्ण करण्यात आली.
(4) तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार व त्यांनी अभिलेखावर दाखल केलेल्या कागदपत्रांचे अवलोकन केले.
(5) तक्रारकर्ता यांनी विमापत्रासह त्यांच्यावर करण्यात आलेल्या वैद्यकीय उपचाराचे कागदपत्रे अभिलेखावर दाखल केलेले आहे. विमा कंपनीने जिल्हा आयोगापुढे उपस्थित राहून तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार व दाखल पुराव्यांचे खंडन केले नाही. अशा स्थितीत, तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार, शपथपत्र व दाखल कागदपत्रांना विरोधी पुरावा नाही.
(6) प्रामुख्याने, विमाधारक रुग्ण हे बाह्यरुग्ण स्वरुपात उपचार घेऊ शकले असते आणि अनावश्यक अंत:रुग्ण स्वरुपात उपचार घेतल्याचे वैद्यकीय पथकाचे मत असल्यामुळे विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर केलेला दिसून येतो. शिवाय, विमा दाव्याबद्दल घेतलेल्या निर्णयाच्या पुनर्विचाराबद्दल तक्रारकर्ता यांची विनंती अमान्य करण्यात आल्याचे दिसून येते.
(7) विमापत्राचे पत्रकामध्ये In-Patient : In-Paitent means an Insured Person who is admitted to Hospital and stays there for a minimum period of 24 hours for the sole purpose of receiving treatment. असा उल्लेख आढळतो. कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता तक्रारकर्ता यांनी 24 तासापेक्षा जास्त कालावधीकरिता अंत:रुग्ण स्वरुपात उपचार घेतलेला आहे. तक्रारकर्ता यांना अंत:रुग्ण स्वरुपात दाखल का करुन घेतले, याबद्दल संबंधी वैद्यकीय चिकित्सक श्री. मेहुल इश्वर राठोड यांनी विमा कंपनीच्या नांवे स्पष्टीकरण लिहून दिलेले आहे. असे असताना, केवळ वैद्यकीय पथकाच्या सूचनेप्रमाणे तक्रारकर्ता यांचा वैद्यकीय उपचार बाह्यरुग्ण स्वरुपात करता आला असता, हे विमा कंपनीचे कथन किंवा बचाव पुराव्याअभावी अस्वीकारार्ह आहे. ज्यावेळी विमा दावा नामंजूर करण्यात येतो, त्यावेळी तो निर्णय योग्य असल्याच्या समर्थनार्थ उचित पुरावे दाखल करण्याचे दायित्व विमा कंपनीवर येते. अंतिमत: तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर करण्याचे विमा कंपनीचे कृत्य योग्य व उचित असल्याचे सिध्द होत नाही. विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर करुन सेवेतील त्रुटी निर्माण केली, या निष्कर्षाप्रत आम्ही येत आहोत. तक्रारकर्ता हे विमा कंपनीकडून विमा रक्कम मिळण्यास पात्र ठरतात.
(8) तक्रारकर्ता यांनी विमा रकमेवर केलेल्या व्याजाची मागणी पाहता जिल्हा आयोगामध्ये ग्राहक तक्रार दाखल केल्याच्या तारखेपासून द.सा.द.शे. 9 टक्के दराने व्याज देण्याकरिता आदेश करणे न्यायोचित राहील.
(9) तक्रारकर्ता यांनी मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता एकूण रु.15,000/- रकमेची मागणी केलेली आहे. आमच्या मते, प्रकरणानुरुप परिस्थितीजन्य गृहीतकाच्या अनुषंगाने नुकसान भरपाईची रक्कम निश्चित केली पाहिजे. असे दिसते की, तक्रारकर्ता यांना विमा कंपनीकडे पाठपुरावा करावा लागलेला आहे. तसेच तक्रारकर्ता यांना जिल्हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडले. अशा कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्ला व सहायता, विधिज्ञांचे शुल्क इ. खर्चाच्या बाबी आहेत. शिवाय, ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो आणि तक्रारकर्ता यांना मानसिक व शारीरिक त्रास होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे. योग्य विचाराअंती मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.5,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- मिळण्यास तक्रारकर्ता पात्र आहेत, या निष्कर्षाप्रत जिल्हा आयोग येत आहे.
(10) उक्त विवेचनाअंती खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.
आदेश
(1) ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्यात येते.
(2) विरुध्द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना रु.20,013/- विमा रक्कम द्यावी.
तसेच, विरुध्द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना उक्त रकमेवर दि.18/4/2023 पासून रक्कम अदा करेपर्यत द.सा.द.शे. 9 टक्के दराने व्याज द्यावे.
(3) विरुध्द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- नुकसान भरपाई व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- द्यावेत.
(4) विरुध्द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी.
(श्रीमती वैशाली म. बोराडे) (श्री. अमोल बा. गिराम)
सदस्य अध्यक्ष
जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)
-०-
