ग्राहक तक्रार क्रमांक : 131/2023.                            तक्रार नोंदणी दिनांक : 02/06/2023.                                                                             तक्रार निर्णय दिनांक : 25/04/2024.

शिवचंद्र पि. मुरलीधर पांचाळ, वय 46 वर्षे, व्यवसाय : नोकरी,

रा. मु.पो. धनेगांव, ता. देवणी, जि. लातूर. मो.नं. 9420211661.                :-         तक्रारकर्ता

                        विरुध्द

(1) व्यवस्थापक, रॉयल सुंदरम जनरल इन्शुरन्स कं. लि.,

     विश्रांती मेलारम टॉवर्स क्र. 2/319, राजीव गांधी सलई

     (ओ एम आर), करपक्कम, चेन्नई - 600 097.

(2) पॅरामाऊंट हेल्थ सर्व्हीसेस (टी.पी.ए.) प्राय. लि.,

     प्लॉट नं. ए-442, रोड नं. 28, एम.आय.डी.सी. एरिया,

     वागळे इस्टेट, राम नगर, ठाणे (पूर्व) - 400 604.

     संपर्क : 91-22-66620858

(3) डॉ. उमेश पि. तानाजीराव बिरादार, मंठाळे नगर,

     गोजमगुंडे हॉस्पिटलसमोर, मार्केट यार्ड, जि. लातूर.

(4) डॉ. निलेश पि. बाबासाहेब नागरगोजे, आस्था न्युरोकेअर

     ॲन्ड मॅटर्निटी हॉस्पिटल, जिल्हा पोलीस अधीक्षक

     कार्यालयाजवळ, शाम नगर, अंबाजोगाई रोड, लातूर.                           :-         विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          श्री. अमोल बालासाहेब गिराम, अध्‍यक्ष

                        श्रीमती रेखा जाधव, सदस्य

                        श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

तक्रारकर्ता यांचेकरिता विधिज्ञ :-  शिवाजी कोकणे

विरुध्द पक्ष क्र.1 यांचेकरिता विधिज्ञ :-  एस.जी. डोईजोडे

विरुध्द पक्ष क्र.2 :-  अनुपस्थित / एकतर्फा चौकशी

विरुध्द पक्ष क्र.3 व 4 :-  यांना सूचनापत्र काढण्यात आलेले नाही.

आदेश 

श्री. अमोल बालासाहेब गिराम, अध्‍यक्ष यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी की, त्यांच्या कुटुंबातील 4 सदस्यांकरिता विरुध्द पक्ष क्र.1 (यापुढे "विमा कंपनी") यांच्याकडे दि.4/8/2020 रोजी आरोग्य विमापत्र क्र. DCL0026806000100 घेतले होते आणि त्या विमापत्राची मुदत पूर्ण झालेली आहे. त्यानंतर दि.2/8/2021 ते 3/8/2022 कालावधीकरिता विमापत्राचे नुतनणीकरण करण्यात आले आणि त्याचा विमापत्र क्र. DCL0026806000102 आहे. तक्रारकर्ता यांचा मुलगा व्यंकटेश तापामुळे आजारी असल्यामुळे त्यांच्यावर विरुध्द पक्ष क्र.3 व 4 यांच्याकडे दि.19/11/2022 ते 25/11/2022 कालावधीमध्ये वैद्यकीय उपचार करण्यात आले. दि.25/11/2022 रोजी व्यंकटेश यांना रुग्णालयातून मुक्त केल्यानंतर वैद्यकीय उपचाराच्या खर्चाची प्रतिपूर्ती मिळण्याकरिता तक्रारकर्ता यांनी दि.10/1/2023 रोजी विमा कंपनीकडे दावा व कागदपत्रे सादर केले. विमा कंपनीने मागणी केलेल्या कागदपत्रांची त्यांनी सातत्याने पूर्तता केली. परंतु अनावश्यक तपासण्या केल्याच्या व उपचाराचे अतिरिक्त देयक असल्याच्या कारणास्तव विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा दावा रद्द केला. उक्त कथनांच्या अनुषंगाने विमा दावा मंजूर करुन रु.78,659/- देण्याचा; मनस्तापाकरिता रु.25,000/- व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.10,000/- देण्याचा विमा कंपनीस आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती तक्रारकर्ता यांनी केली आहे.

(2)       विमा कंपनीने लेखी निवेदनपत्र दाखल केले. त्यांनी ग्राहक तक्रारीतील बहुतांश कथने अमान्य केले आहेत. त्यांचे कथन असे की, तक्रारकर्ता यांनी सादर केलेल्या कागदपत्रांची पडताळणी केली असता अनावश्यक वैद्यकीय सुविधा केल्याचे दिसून आले. त्यामुळे तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर केला. त्यांच्या सेवेमध्ये त्रुटी नाही. तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार खोटी असल्यामुळे रद्द करण्यात यावी, अशी विनंती केलेली आहे.

(3)       विरुध्द पक्ष क्र.2 हे अनुपस्थित राहिले आणि त्यांच्याविरुध्द एकतर्फा चौकशीचे आदेश करण्यात आले.

(4)       विरुध्द पक्ष क्र.3 व 4 यांना सूचनापत्र काढण्यात आलेले नाही.

(5)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार, विमा कंपनीने लेखी निवेदनपत्र, अभिलेखावर दाखल कागदपत्रे इ. चे अवलोकन केले असता; तसेच विद्वान विधिज्ञांचा मौखिक युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर वादविषयाचे निवारणार्थ खालीलप्रमाणे वाद-मुद्दे निश्चित करण्‍यात येतात आणि त्‍या मुद्दयांची कारणमीमांसा त्‍यांच्‍यापुढे दिलेल्‍या उत्‍तराकरिता खालीलप्रमाणे देण्‍यात येते.

मुद्दे                                                                                              उत्तर

(1) विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना द्यावयाच्या सेवेमध्‍ये त्रुटी

      केल्‍याचे सिध्‍द होते काय ?                                                                               होय

(2) मुद्दा क्र.1 च्‍या अनुषंगाने तक्रारकर्ता अनुतोषास पात्र आहेत काय  ?                    होय   

     असल्‍यास किती ?                                                                                  अंतिम आदेशाप्रमाणे

(3) काय आदेश  ?                                                                                     अंतिम आदेशाप्रमाणे

कारणमीमांसा

(6)       मुद्दा क्र. 1 ते 3 :- मुद्दा क्र.1 ते 3 परस्परपुरक असल्यामुळे त्यांचे विवेचन एकत्रपणे करण्यात येते. प्रामुख्याने, तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडून विमापत्र घेतले; तक्रारकर्ता यांनी व्यंकटेश यांचा वैद्यकीय खर्च मिळण्याकरिता विमा दावा दाखल केला; विमा कंपनीने विमा दावा रक्कम देण्याचे दायित्व अमान्य केले इ. बाबी वादास्पद नाहीत.

(7)       वादविषयाच्या अनुषंगाने विमा कंपनीच्या दि.14/3/2023 रोजीच्या पत्राचे अवलोकन केले असता देयकामध्ये अतिशयोक्ती व अनावश्यक निदान चाचण्या केल्याच्या कारणावरुन विमा दावा रक्कम देण्याकरिता विमा कंपनीने असमर्थता दर्शविल्याचे दिसून येते. विमा कंपनीतर्फे विधिज्ञांनी त्या पत्रातील मजकुराचे समर्थन करुन विमा रक्कम मिळण्यास तक्रारकर्ता पात्र ठरत नाहीत, असा युक्तिवाद केला.

(8)       तक्रारकर्ता यांनी अभिलेखावर व्यंकटेश यांच्या उपचारासंबंधी कागदपत्रे दाखल केले आहेत. असे दिसते की, तक्रारकर्ता यांनी विमा दाव्यासंबंधी विमा कंपनीकडे सातत्यपूर्ण पाठपुरावा केलेला आहे. विमा रकमेचे दायित्व अमान्य केल्यानंतर तक्रारकर्ता यांनी व्यंकटेश यांच्यावर उपचार करणारे वैद्यकीय चिकित्सक डॉ. निलेश बी. नागजगोजे यांचे प्रमाणपत्र दाखल घेतलेले आहे. देयकामध्ये अतिशयोक्ती नसल्याचे व सर्व चाचण्या लागू असल्याचा त्या प्रमाणपत्रामध्ये उल्लेख आहे. तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडे ई-मेलद्वारे विमा दाव्यासंबंधी वेळोवेळी खुलासा करण्याचा प्रयत्न केलेला दिसून येतो.

(9)       असे दिसते की, विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना दावा रक्कम देण्याकरिता असमर्थता दर्शविली असली तरी त्या मुद्दयांकरिता योग्य खुलासा व पुरावा नाही. विमापत्राद्वारे संविदाजन्य तत्व अंगीकारल्यानंतर उद्भवणा-या विमा दाव्यासंबंधी ज्यावेळी विमा दावा नामंजूर करुन विमा रक्कम देण्याचे दायित्व विमा कंपनी नाकारते; त्यावेळी विमा दावा नामंजूर करण्याचे कारण सिध्द करण्याची जबाबदारी विमा कंपनीवर येते. प्रस्तुत प्रकरणामध्ये ज्या कारणांच्या आधारे तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर करण्यात आला, ते कारणे पुराव्याद्वारे सिध्द करण्यात आलेले नाहीत. आमच्या मते, देयक अतिशयोक्ती असल्याचे व गैरलागू वैद्यकीय चाचण्या केल्याचे आवश्यक व उचित पुराव्याशिवाय सिध्द होत नाही आणि त्या कारणास्तव विमा रक्कम देण्याचे दायित्व अमान्य करण्याचे कृत्य विमा कंपनीच्या सेवेतील त्रुटी ठरते.

(10)     तक्रारकर्ता यांनी अभिलेखावर मा. महाराष्ट्र राज्य आयोगाचा "दी न्यू इंडिया अश्युरन्स कं.लि. /विरुध्द/ शमीम अजहर खान", प्रथम अपिल नं. 1239/2007 व निर्णय                   दि. 6/4/2010 या न्यायनिर्णयाचा संदर्भ सादर केला. प्रस्तुत प्रकरणामध्ये खालीलप्रमाणे निरीक्षण नोंदविलेले आहे.

            Certificate of doctor is clearly proving beyond any doubt that this was clearly a case of medical emergency and as such she was required to be operated and so the expenses incurred for the operation by the respondent was required to be paid by the Insurance Company.  The Insurance Company had wrongly repudiated the claim in saying it was not a case of medical emergency.  Counsel for the respondent rightly argued that the Insurance Companys officials are not experts, who can decide whether the particular case is of medical emergency or not.  It is for the expert doctor in the field to give opinion whether this was a case of medical emergency.  No such affidavit has been filed on behalf of the Insurance Company of any doctor from the field and therefore, relying on the certificate issued by Dr.Pai, who had conducted operation on the respondent, Forum below rightly held that this was a case of emergency and directed the appellant/Insurance Company to pay sum of Rs.41,158/- towards medi-claim.  The order passed by the Forum below is just and proper. 

            उक्त न्यायनिर्णयामध्ये नमूद प्रमाण पाहता प्रस्तुत ग्राहक तक्रारीमध्ये सुध्दा डॉ. निलेश बी. नागरगोजे यांनी रुग्ण व्यंकटेश यांच्या उपराचाचे देयक अतिशयोक्ती नसल्याचे व तपासण्या आवश्यक असल्याचे प्रमाणित केलेले आहे. तसेच रुग्णालयामध्ये विशेष खोलीमध्ये देण्यात येणा-या उपचाराकरिता दर नमूद करणारे वैद्यकीय चिकित्सकाचे पत्रक दाखल केले आहे. उक्त न्यायिक तत्वाप्रमाणे प्रस्तुत प्रकरणामध्येही विमा दावा नामंजूर करण्यासाठी दिलेल्या कारणापृष्ठयर्थ वैद्यकीय चिकित्सकांचा तज्ञ अहवाल किंवा त्यांचे शपथपत्र अभिलेखावर दाखल केलेले नाही.

(11)     तक्रारकर्ता यांनी रु.78,659/- वैद्यकीय खर्च केल्याचे नमूद करुन त्याप्रमाणे विमा रक्कम मिळावी, अशी विनंती केलेली आहे.  त्यांनी वैद्यकीय उपचाराच्या खर्चाचे देयके अभिलेखावर दाखल केले आहेत. असे दिसते की, तक्रारकर्ता यांनी बिरादार हॉस्पिटल, लातूर येथे करण्यात आलेल्या वैद्यकीय उपचाराचाकरिता रु.14,997.39 व आस्था न्युरोकेअर ॲन्ड मॅटर्निटी हॉस्पिटल, लातूर येथे करण्यात आलेल्या रु.63,662/- याप्रमाणे वैद्यकीय खर्च मिळण्याकरिता दावा दाखल केलेला दिसतो. मात्र अभिलेखावर दाखल करण्यात आलेल्या देयकांचे अवलोकन केले असता रु.65,962/- खर्च झाल्याचे दिसून येते. विमा दाव्यातील खर्च व अभिलेखावर दाखल पावत्यांमध्ये असणा-या तफावतीबद्दल स्पष्टीकरण दिसत नाही. न्यायाच्या दृष्टीने तक्रारकर्ता हे अभिलेखावर दाखल पावत्यांप्रमाणे रु.65,962/- मिळण्यास पात्र आहेत, या निष्कर्षाप्रत आम्ही येत आहोत.

(12)     तक्रारकर्ता यांनी त्यांना झालेल्या मनस्तापाकरिता रु.25,000/- व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.10,000/- रकमेची मागणी केलेली आहे. आमच्या मते, प्रकरणानुरुप परिस्थितीजन्य गृहीतकाच्या अनुषंगाने नुकसान भरपाईची रक्कम निश्चित केली पाहिजे. असे दिसते की, विमा दावा नामंजूर केल्यामुळे तक्रारकर्ता यांना विमा कंपनीकडे पाठपुरावा करावा लागलेला आहे. त्यानंतर तक्रारकर्ता यांना जिल्‍हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडले. अशा कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्ला व सहायता, विधिज्ञांचे शुल्क इ. खर्चाच्‍या बाबी आहेत. शिवाय, ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो आणि तक्रारकर्ता यांना मनस्ताप होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे.  योग्‍य विचाराअंती मानसिक त्रासाकरिता रु.5,000/- नुकसान भरपाई व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- मंजूर करणे योग्य आहे, या निष्कर्षाप्रत जिल्हा आयोग येत आहे.

(13)     उक्त विवेचनाअंती मुद्दा क्र. 1 व 2 चे उत्तर होकारार्थी देऊन मुद्दा क्र.3 करिता खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

(1) ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.     

(2) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना रु.65,962/- विमा रक्कम द्यावी.

(3) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना आदेश क्र.2 प्रमाणे देय रक्कम आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत न दिल्यास आदेश तारखेपासून रक्कम अदा करेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज देय राहील.

(4) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- नुकसान भरपाई व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- द्यावेत.

(5) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 विमा कंपनीने प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी.

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)             (श्रीमती रेखा  जाधव)                 (श्री. अमोल बा. गिराम)

             सदस्‍य                                         सदस्‍य                                            अध्यक्ष

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-