ग्राहक तक्रार क्रमांक : 9/2023.                        तक्रार नोंदणी दिनांक : 16/01/2023.

                                                                                         तक्रार दाखल दिनांक : 22/02/2023.                                                                                       तक्रार निर्णय दिनांक : 22/11/2024.

अनिल बाबुराव श्रीगिरे, वय 35 वर्षे, धंदा : व्यापार,

रा. मजगे नगर, कव्हा रोड, जिंदाल टॉवरच्या पाठीमागे, लातूर.                  :-         तक्रारकर्ता

                        विरुध्द

(1) व्यवस्थापक, दी ओरिएंटल इन्शुरन्स कं. लि.,

     बी.सी. औसा - 164491, शिवालया, वार्ड नं. 7, बिझनेस सेंटर,

     शिक्षक सहकारी पतसंस्था कॉम्प्लेक्स, बस डेपोजवळ,

     गणेश नगर, औसा, ता. औसा, जि. लातूर - 413 520.

(2) विभागीय व्यवस्थापक, दी ओरिएंटल इन्शुरन्स कं. लि.,

     लोखंडे कॉम्प्लेक्स, पहिला मजला, सिंध टॉकीजसमोर,

     सुभाष चौक,लातूर.

(3) व्यवस्थापक, दी ओरिएंटल इन्शुरन्स कं. लि.,

     नोंदणीकृत मुख्य कार्यालय : ए-25/27, आसफ अली रोड,

     नवी दिल्ली - 110 002.

(4) व्यवस्थापक, मे. एम डी इंडिया हेल्थ इन्शुरन्स टीपीए प्रा. लि.,

     एम डी इंडिया हाऊस, सर्व्हे नं. 147/8, एस.आर.बी.ओ. 46/1,

     इस्पेस, ए-2 बिल्डींग, चौथा मजला, पुणे-नगर रोड

     वडगांव शेरी, पुणे - 411 014.                                                           :-         विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          श्री. अमोल बालासाहेब गिराम, अध्‍यक्ष

                        श्रीमती वैशाली म. बोराडे, सदस्य

तक्रारकर्ता यांचेकरिता विधिज्ञ :-  श्री. अनिल के. जवळकर

विरुध्द पक्ष क्र.1 ते 3 यांचेकरिता विधिज्ञ :-  श्री. काशिनाथ जी. देशपांडे

विरुध्द पक्ष क्र.4 :-  अनुपस्थित / एकतर्फा

आदेश 

श्री. अमोल बालासाहेब गिराम, अध्‍यक्ष यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी आहे की, त्यांनी विरुध्द पक्ष क्र.1 (यापुढे विरुध्द पक्ष क्र.1 ते 3 यांना 'विमा कंपनी' संबोधण्यात येते.) यांच्याकडून रु.2,580/- विमा हप्ता भरणा करुन रु.2,50,000/- विमा संरक्षण देणारे कोरोना रक्षक विमापत्र घेतले होते. त्यांचा विमापत्र क्रमांक 164491/48/2021/530 असून विमा कालावधी दि.6/8/2020 ते 17/5/2021 होता.

(2)       तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन असे की, दि.16/10/2020 रोजी तक्रारकर्ता यांना ताप, अंग दुखी व अशक्तपणासह खोकला व सर्दी झाली आणि त्यामध्ये वाढ झाल्यामुळे दि.17/10/2020 रोजी डॉ. घनशाम दरक यांच्याकडून वैद्यकीय उपचार घेतला; परंतु त्यांना आरटीपीसीआर तपासणी करुन घेण्याचा सल्ला देण्यात आला. औषधे घेतल्यानंतरही ताप वाढत असल्यामुळे दि.19/10/2020 रोजी शासनाच्या कोविड तपासणी केंद्रामध्ये तपासणी केली आणि त्यांची अँटीजन कोरोना तपासणी पॉजीटीव्ह असल्याचा अहवाल आला. त्यानंतर तेथील वैद्यकीय अधिका-यांनी त्यांना सरकारी दवाखान्याच्या अंतर्गत सुरु केलेल्या समाज कल्याण कोविड केंद्रामध्ये दाखल केले.

(3)       तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन असे की, त्यांनी समाज कल्याण कोविड केंद्रामध्ये दि.27/10/2020 पर्यंत अंत:रुग्ण स्वरुपात 9 दिवस कोरोना आजारासाठी वैद्यकीय उपचार घेतला आणि त्यांना मुक्त केल्यानंतर 14 दिवस गृहविलगीकरणामध्ये राहण्याचा सल्ला देण्यात आला. दरम्यानच्या कालावधीमध्ये औषधोपचाराचा खर्च तक्रारकर्ता यांनी स्वत: केलेला आहे.

(4)       तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन असे की, त्यांनी विमा कंपनीकडे कागदपत्रांसह दावा सादर केला. परंतु विमा कंपनीने जुन 2021 मध्ये तक्रारकर्ता यांना कोविड उपचार देण्यात आला नसल्याचे कारण देऊन दावा नामंजूर केला. विमापत्राच्या अटी व शर्तीनुसार तक्रारकर्ता हे 3 दिवसापेक्षा अधिक कालावधीकरिता उपचार घेतला असल्यामुळे त्यांना रु.2,50,000/- मिळणे क्रमप्राप्त होते. परंतु त्यांना विमा संरक्षीत रक्कम अदा न करुन विमा कंपनीने त्यांना सेवा देण्यामध्ये त्रुटी निर्माण केलेली आहे. अशाप्रकारे, उक्त कथनाच्या अनुषंगाने रु.2,50,000/- विमा रक्कम व्याजासह देण्याचा; मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.50,000/- देण्याचा व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.20,000/- देण्याचा विमा कंपनी व विरुध्द पक्ष क्र.4 यांना आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती तक्रारकर्ता यांनी केलेली आहे.

(5)       विमा कंपनीतर्फे लेखी निवेदनपत्र दाखल करण्यात आले आहे. त्यांनी ग्राहक तक्रारीतील बहुतांश कथने अमान्य केली आहेत. तक्रारकर्ता यांनी त्यांच्याकडून कोरोना रक्षक विमापत्र घेतल्याचे व विमापत्राचा कालावधी दि.6/8/2020 ते 17/5/2021 पर्यंत असल्याचे विमा कंपनीने मान्य केले आहे.

(6)       विमा कंपनीचे पुढे कथन असे की, तक्रारकर्ता यांचे प्रकरण कोरोना रक्षक विमापत्राच्या अटी व तरतुदीमध्ये येत नाही. तक्रारकर्ता हे कोरोना पॉजीटीव्ह झाल्यानंतर एका खाजगी संस्थेतर्फे चालणा-या कोविंड सेंटरमध्ये विलगीकरणामध्ये होते. ते तेथे फक्त विश्रांती घेत होते. त्यांनी कोरोना पॉजीटीव्ह झाल्याबद्दल सरकारी रुग्णालय किंवा मान्यताप्राप्त रुग्णालयामध्ये उपचार घेतलेले नाहीत आणि त्याबद्दल विमा कंपनीस माहिती दिलेली नाही.

(7)       विमा कंपनीचे पुढे कथन असे की, कोविड केंद्रातून बाहेर आल्यानंतर तक्रारकर्ता यांनी चुकीच्या माहितीवर प्रस्ताव प्रपत्र सादर केले. त्यांनी पूर्वीच्या आजाराची माहिती न देता फसवून विमापत्र घेतले आहे. विमा नुकसान भरपाई मिळण्याकरिता पात्र ठरण्यासाठी विमाधारक हा कोविड-19 प्रमाणे शासकीय रुग्णालय किंवा शासन अधिकृत रुग्णालयामध्ये 72 तास अंत:रुग्ण असला पाहिजे. परंतु तक्रारकर्ता हे अधिकृत रुग्णालयामध्ये दाखल नव्हते आणि त्यांनी उपचार घेतलेले नाहीत. तक्रारकर्ता यांना कोविड रुग्णासाठी उपचार करण्यात आलेला नाही. तसेच विमापत्रानुसार विमा कंपनीस 15 दिवसाच्या आत माहिती देणे आवश्यक असताना त्याप्रमाणे कार्यवाही केलेली नाही. तसेच तक्रारकर्ता यांनी कोविड उपचाराचे कागदपत्रे त्यांच्याकडे सादर केलेले नाहीत.

(8)       विमा कंपनीचे पुढे कथन असे की, तक्रारकर्ता यांनी दावा प्रपत्र अर्धवट भरलेला आहे. रुग्णालयाच्या मुक्तता प्रपत्रावर वैद्यकीय अधिका-याचे नांव, स्वाक्षरी व नोंदणी क्रमांक नमूद नाही. अंतिमत: तक्रारकर्ता यांनी खोटी ग्राहक तक्रार दाखल केल्याचे नमूद करुन ग्राहक तक्रार खर्चासह नामंजूर करण्यात यावी, अशी विनंती करण्यात आलेली आहे.

(9)       विरुध्द पक्ष क्र.4 हे जिल्हा आयोगापुढे अनुपस्थित राहिले. त्यामुळे त्यांच्याविरुध्द एकतर्फा चौकशीचे आदेश करण्यात येऊन  सुनावणी पूर्ण करण्यात आली.     

(10)     तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार, विमा कंपनीचे लेखी निवेदनपत्र, उभय पक्षांनी दाखल केलेली कागदपत्रे इ. चे अवलोकन केले असता; तसेच विद्वान विधिज्ञांचा मौखिक युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर वादविषयाचे निवारणार्थ खालीलप्रमाणे वाद-मुद्दे निश्चित करण्‍यात येतात आणि त्‍या मुद्दयांची कारणमीमांसा त्‍यांच्‍यापुढे दिलेल्‍या उत्‍तराकरिता खालीलप्रमाणे देण्‍यात येते.

मुद्दे                                                                                          उत्तर

(1) विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना द्यावयाच्या सेवेमध्‍ये त्रुटी

      केल्‍याचे सिध्‍द होते काय ?                                                                            होय

(2) मुद्दा क्र.1 च्‍या अनुषंगाने तक्रारकर्ता अनुतोषास पात्र आहेत काय  ?                  होय   

     असल्‍यास किती ?                                                                          अंतिम आदेशाप्रमाणे

(3) काय आदेश  ?                                                                               अंतिम आदेशाप्रमाणे

कारणमीमांसा

(11)     मुद्दा क्र. 1 ते 3 :- प्रामुख्याने, तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडून कोरोना रक्षक विमापत्र क्रमांक 164491/48/2021/530 घेतले, याबद्दल उभय पक्षांमध्ये मान्यस्थिती आहे. तसेच विमा कालावधी दि.6/8/2020 ते 17/5/2021 होता, हे विवादीत नाही.

(12)     तक्रारकर्ता यांचे कथन असे की, त्यांना ताप, अंग दुखी व अशक्तपणासह खोकला व सर्दी झाली आणि त्यामध्ये वाढ झाल्यामुळे दि.17/10/2020 रोजी डॉ. घनशाम दरक यांच्याकडून वैद्यकीय उपचार घेतला; परंतु ताप वाढत असल्यामुळे दि.19/10/2020 रोजी शासनाच्या कोविड तपासणी केंद्रामध्ये तपासणी केली असता त्यांची अँटीजन कोरोना तपासणी पॉजीटीव्ह असल्याचा अहवाल आला. त्यानंतर तेथील वैद्यकीय अधिका-यांनी त्यांना सरकारी दवाखान्याच्या अंतर्गत सुरु केलेल्या समाज कल्याण कोविड केंद्रामध्ये दाखल केले आणि दि.27/10/2020 पर्यंत अंत:रुग्ण स्वरुपात 9 दिवस कोरोना आजारासाठी वैद्यकीय उपचार घेतला. त्यानंतर त्यांनी विमा कंपनीकडे कागदपत्रांसह दावा सादर केला असता विमा कंपनीने त्यांना कोविड उपचार देण्यात आला नसल्याचे कारण देऊन दावा नामंजूर केला. उलटपक्षी, विमा कंपनीचा प्रतिवाद असा की, तक्रारकर्ता यांचे प्रकरण कोरोना रक्षक विमापत्राच्या अटी व तरतुदीमध्ये येत नाही. तक्रारकर्ता हे कोरोना पॉजीटीव्ह झाल्यानंतर एका खाजगी संस्थेतर्फे चालणा-या कोविंड सेंटरमध्ये विलगीकरणामध्ये होते आणि ते तेथे फक्त विश्रांती घेत होते. तक्रारकर्ता यांनी कोरोना पॉजीटीव्ह झाल्याबद्दल सरकारी रुग्णालय किंवा मान्यताप्राप्त रुग्णालयामध्ये उपचार घेतलेले नाहीत

(13)     तक्रारकर्ता यांच्या विधिज्ञांचा युक्तिवाद असा की, तक्रारकर्ता यांनी उपचार घेतलेले समाज कल्याण कोविड सेंटर हे उपजिल्हा / ग्रामीण रुग्णालयाच्या देखरेखीखाली सुरु होते आणि त्यांच्या रुग्णालयाकडून दिलेल्या मुक्तता प्रपत्रावर स्वाक्षरी व शिक्का आहे. विमा कंपनीतर्फे विधिज्ञांचा युक्तिवाद असा की, विमा नुकसान भरपाई मिळण्याकरिता पात्र ठरण्यासाठी विमाधारक हा कोविड-19 प्रमाणे शासकीय रुग्णालय किंवा शासन अधिकृत रुग्णालयामध्ये 72 तास अंत:रुग्ण असला पाहिजे. परंतु तक्रारकर्ता हे अधिकृत रुग्णालयामध्ये दाखल नव्हते आणि तक्रारकर्ता यांना कोविड रुग्णासाठी उपचार करण्यात आलेला नाही.

(14)     विरुध्द पक्ष क्र.4 हे अनुपस्थित राहिल्यामुळे त्यांच्याद्वारे तक्रारकर्ता यांचे वादकथने व कागदोपत्री पुराव्यांकरिता खंडन किंवा विरोधी पुरावा उपलब्ध नाही.

(15)     अभिलेखावर दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता तक्रारकर्ता यांनी सर्वप्रथम दि.17/10/2020 रोजी डॉ. घनशाम दरक यांच्याकडे 4 दिवसांपासून अंगदुखी, चव नसणे व कोरडा खोकला याकरिता औषधोपचार घेतल्याचे व त्यांच्या रक्त तपासण्या केल्याचे दिसून येते. त्यानंतर त्यांना समाज कल्याण कोविड केअर सेंटर येथे दाखल करण्यात आल्यासंबंधी रुग्ण पत्रिका पाहता त्यामध्ये तात्पुरते रोगनिदान : COVID 19 Positive (RT PCR) उल्लेख आढळून येतो. तक्रारकर्ता यांच्या नांवे CCC SAMAJKALYAN, LATUR यांची Discharge Summary पाहता त्यामध्ये Diagnosis : COVID-19 INFECTION नमूद असून Investigation Done : CBP, HRCT, CKMB, SGPT, SGOT व Treatment Given : Tab PCM, Tab Multivitamin, Tab Pantop, Tab Calcium+D3, Tab Ascorbic Acid, SyrpBendry1 नमूद आहे. तसेच DISCHARGE CARD पाहता त्यामध्ये Diagnosis : COVID-19 Positive व Treatment Given : Symptomatic COVID-19 treatment & T. Vit-C for 10 days. असा उल्लेख आढळून येतो. कागदपत्रांमध्ये नमूद नोंदीचे अवलोकन केले असता तक्रारकर्ता यांना कोविड-19 आजार झालेला होता आणि त्याकरिता त्यांनी उपचार घेतला, ही बाब स्पष्ट होते.

(16)     उभय पक्षांचा वाद-प्रतिवाद पाहता व अभिलेखावर दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता तक्रारकर्ता हे विमापत्राच्या अटी व शर्तीनुसार विमा रक्कम मिळण्याकरिता पात्र ठरतात काय ? हा मुख्य प्रश्न उपस्थित होतो. अभिलेखावर दाखल कोरोना रक्षक विमापत्राच्या माहिती व अटी-शर्तीचे पत्रकामध्ये Other Features मध्ये कलम 2.4) Covid Cover : Lump sum benefit equal to 100% of the Sum Isured payable on positive diagnosis of COVID, requiring hospitalization for a minimum continuous period of 72 hours and not for isolation purpose. The positive diagnosis of COVID shall be from a government authorized diagnostic centre. असे नमूद दिसते. Definitions मध्ये 3.3. COVID: For the purpose of this Policy, Corona virus Disease means COVID-19 as defined by the World Health Organization (WHO) and caused by the virus SARSCoV2 3.4. Diagnosis means diagnosis by a registered medical practitioner, supported by clinical, radiological, histological, histo-pathological and laboratory evidence and also surgical evidence wherever applicable. 3.6. Hospital means any institution established for in-patient care and day care treatment of disease/ injuries and which has been registered as a hospital with the local authorities under the Clinical Establishments (Registration and Regulation) Act, 2010 or under the enactments specified under Schedule of Section 56(1) of the said Act, OR complies with all minimum criteria as under: i. has qualified nursing staff under its employment round the clock; ii. has qualified medical practitioner(s) in charge round the clock; iii. has a fully equipped operation theatre of its own where surgical procedures are carried out iv. maintains daily records of patients and shall make these accessible to the Company’s authorized personnel. 3.7. Hospitalisation means admission in a hospital designated for COVID-19 treatment by Government, for a minimum period of seventy-two (72) consecutive ‘In-patient care’ hours. 3.8. In-Patient Care means treatment for which the insured person has to stay in a hospital continuously for more than 72 hours for treatment of COVID and not for isolation purpose. याप्रमाणे उल्लेख दिसून येतो.

(17)     वैद्यकीय कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता तक्रारकर्ता हे RT-PCR व Rapid Antigen Test केल्यानंतर COVID-19 पॉजीटीव्ह आले, असे स्पष्टपणे दिसून येते. तसेच रुग्णपत्रिका व मुक्तता पत्रक पाहता त्यावर वैद्यकीय अधिकारी, लातूर शहर महानगरपालिका, लातूर शिक्का असून त्यावर स्वाक्षरी दिसून येते. यावरुन विमापत्रातील संज्ञा 3.3. COVID व 3.4. Diagnosis अन्वये तक्रारकर्ता यांना कोविड-19 निदान झाल्याचे ग्राह्य धरावे लागेल.

(18)     यापुढे प्रश्न की, तक्रारकर्ता यांना दाखल करण्यात आलेले समाज कल्याण कोविड केअर सेंटर, लातूर हे 'रुग्णालय' संज्ञेत येते काय आणि त्यांच्यावर तेथे त्यांच्यावर कोविड-19 करिता उपचार केले काय ? असे दिसते की, समाज कल्याण  कोविड केअर सेंटर हे 'रुग्णालय' आहे किंवा कसे ? हे सिध्‍द करण्याचा उभय पक्षांतर्फे प्रयत्न केलेला नाही. विमापत्राच्या तरतुदीमध्ये रूग्णालयाचा जो अन्वयार्थ लावला आहे, त्यानुसार रोग / जखमांच्या रूग्णांतर्गत काळजी व दिवसभराची काळजी घेण्याकरिता स्थापन केलेली कोणतीही संस्था आणि जी THE CLINICAL ESTABLISHMENTS (REGISTRATION AND REGULATION) ACT, 2010 अंतर्गत स्थानिक प्राधिकरणांकडे 'रुग्णालय' म्हणून नोंदणीकृत असेल. परंतु THE CLINICAL ESTABLISHMENTS (REGISTRATION AND REGULATION) ACT, 2010 मधील तरतुदींचे अवलोकन केले असता त्यामध्ये "रुग्णालय" शब्दाची संज्ञा दिसून येत नाही. कलम 2 (c) मध्ये “clinical establishment” ची संज्ञा अशी की,

            (c) “clinical establishment” means— (i) a hospital, maternity home, nursing home, dispensary, clinic, sanatorium or an institution by whatever name called that offers services, facilities requiring diagnosis, treatment or care for illness, injury, deformity, abnormality or pregnancy in any recognised system of medicine established and administered or maintained by any person or body of persons, whether incorporated or not; or

            (ii) a place established as an independent entity or part of an establishment referred to in sub-clause (i), in connection with the diagnosis or treatment of diseases where pathological, bacteriological, genetic, radiological, chemical, biological investigations or other diagnostic or investigative services with the aid of laboratory or other medical equipment, are usually carried on, established and administered or maintained by any person or body of persons, whether incorporated or not,

            and shall include a clinical establishment owned, controlled or managed by—

            (a) the Government or a department of the Government;

            (b) a trust, whether public or private;

            (c) a corporation (including a society) registered under a Central, Provincial or State Act, whether or not owned by the Government;

            (d) a local authority; and

            (e) a single doctor, but does not include the clinical establishments owned, controlled or managed by the Armed Forces.

(19)     असे दिसते की, हॉस्पिटल, मॅटर्निटी होम, नर्सिंग होम, दवाखाना, दवाखाना, सेनेटोरियम किंवा कोणत्याही नावाने ओळखली जाणारी अशी संस्था जी सेवा, निदान, उपचार किंवा आजार, दुखापत, विकृती, असामान्यत: किंवा काळजी आवश्यक असलेल्या सुविधा प्रदान करते, अशी आस्थापना Clinical Establishment ठरते. वास्तविक पाहता, समाज कल्याण कोविड केअर सेंटरची नोंदणी THE CLINICAL ESTABLISHMENTS (REGISTRATION AND REGULATION) ACT, 2010 मधील तरतुदीनुसार झाल्याबद्दल उचित पुरावा नसला तरी त्या ठिकाणी कोविड-19 रुग्णांकरिता सेवा, उपचार व काळजी घेण्याची सुविधा देण्यात आलेली होती, हे नाकारता येत नाही.

(20)     सन 2020 मध्ये जगभरामध्ये कोरोना विषाणुच्या प्रादुर्भावामुळे साथीच्या रोगाचा उद्रेक झाला आणि महाराष्ट्र राज्यामध्ये कोविड-19 महामारीपासून सर्व प्रकारच्या उपाययोजना राबविण्यासाठी शासनाने अनेक बंधने लागू केली आणि आवश्यकतेनुसार कायदेशीर तरतुदींमध्ये शिथिलता दिलेली होती. शासनाने कोविड-19 रुग्णांना शक्य ते वैद्यकीय उपचार मिळण्याकरिता खाजगी व शासकीय स्तरावर अनेक रुग्णालय किंवा कोविड केअर सेंटर उभारले गेले आणि तेथे त्यांच्यावर वैद्यकीय उपचार करुन काळजी घेण्यात येत होती. अशा स्थितीत, अचानक उद्भवलेल्या साथीच्या रोगामुळे कोविड केअर सेंटरची कायदेशीर तरतुदींचे पालन करुन नोंदणी करणे अशक्यप्राय होते. प्रस्तुत प्रकरणाचा विचार केला असता निर्विवादपणे समाज कल्याण कोविड केअर सेंटर हे शासन स्तरावर उभारलेले होते. तक्रारकर्ता यांनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांनुसार महानगरपालिकेच्या वैद्यकीय अधिका-यांचे त्यावर नियंत्रण असल्याचे स्पष्टपणे दिसून येते. त्यामुळे तक्रारकर्ता यांनी समाज कल्याण कोविड केअर सेंटरमध्ये घेतलेला उपचार हा खाजगी संस्थेमार्फत चालविला गेला, हा विमा कंपनीचा बचाव स्वीकारार्ह ठरत नाही.

(21)     तक्रारकर्ता यांनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांमध्ये तक्रारकर्ता हे कोविड केअर सेंटरमध्ये दाखल होते. तसेच तेथे त्यांना विविध औषधे देण्यात आले आणि त्यांच्या तपासण्या करण्यात आल्याचे निदर्शनास येते. त्यामुळे तक्रारकर्ता हे विलगीकरण केंद्रामध्ये होते आणि केवळ विश्रांती घेत होते; तसेच त्यांच्यावर उपचार करण्यात आले नाहीत, हा  विमा कंपनीचा बचाव तथ्यहीन ठरतो.

(22)     विमापत्रानुसार 15 दिवसाच्या आत विमा कंपनीस माहिती न देणे; दावा प्रपत्र अपूर्ण असणे; कागदपत्रांवर स्वाक्ष-या शिक्का नसणे इ. विमा कंपनीचे बचाव पाहता त्याबद्दल विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना त्याबद्दल काही पत्रव्यवहार केल्याचे दिसून येत नाही. उलटपक्षी, तक्रारकर्ता यांचे कथन असे की, तक्रारकर्ता यांच्यावर कोविड उपचार देण्यात आला नसल्याच्या कारणास्तव विमा दावा नामंजूर केला आहे. तक्रारकर्ता यांनी विमा दावा नामंजूर केल्याबद्दलचे पत्र गहाळ झाल्याचे मान्य केले आहे. अशा स्थितीत, विमा कंपनीने घेतलेले उक्त बचाव स्वीकारार्ह ठरणार नाहीत, असे जिल्हा आयोगाचे मत आहे.

(23)     कोविड-19 पासून विमा संरक्षण मिळण्याकरिता विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना विमा रक्षक विमापत्र निर्गमीत केलेले होते. हे सत्य आहे की, तक्रारकर्ता यांना समाज कल्याण कोविड केअर सेंटरमध्ये केलेल्या वास्तव्य, काळजी सेवा व उपचाराकरिता काही शुल्क आकारणी केले नाहीत. असे असले तरी, तक्रारकर्ता यांच्या वैद्यकीय कागदपत्रांमध्ये कोविड-19 उल्लेख आढळून येतो आणि त्यांनी 72 तासापेक्षा जास्त कालावधीकरिता कोवीड-19 संदर्भात सक्रिय औषधोपचार घेतल्याचे सिध्द होते. अशा स्थितीत, विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा चूक व अयोग्य कारणास्तव नामंजूर करुन सेवेमध्ये त्रुटी निर्माण केली, या निष्कर्षाप्रत आम्ही येत आहोत.

(24)     तक्रारकर्ता यांनी रु.2,50,000/- विमा रक्कम व्याजासह मागणी केलेली आहे. विमापत्राचे कलम 4.1 Covid Cover : Lump sum benefit equal to 100% of the sum insured shall be payable on positive diagnosis of COVID, requiring hospitalisation for a minimum continuous period of 72 hours and not isolation purpose. The positive diagnosis of COVID shall be from a government reauthorized diagnostic centre. यावरुन कोविडचे सकारात्मक निदान झाल्यास किमान 72 तासांच्या सतत कालावधीसाठी रुग्णालयात दाखल करणे आवश्यक असल्यास विमा रकमेच्या 100 टक्के एवढा एकरकमी लाभ देय असेल, हे स्पष्ट होते. विमापत्राच्या तरतुदीमध्ये Sum Insured : Rs 50,000/- (Fifty Thousand) to 2,50,000/- (Two and half Lakh) (in the multiples of fifty thousand) only on individual basis. उल्लेख आढळतो. विमा हप्त्याचा तक्ता पाहता रु.2,186/- हप्ता भरणा केल्यानंतर रु.2,50,000/- विमा जोखीम नमूद आहे. त्यामुळे तक्रारकर्ता हे कमाल मर्यादेमध्ये रु.2,50,000/- रक्कम मिळण्यास पात्र ठरतात. विमा रकमेवर व्याज मिळण्याच्या तक्रारकर्ता यांच्या विनंतीच्या अनुषंगाने ग्राहक तक्रार दाखल केल्याच्या तारखेपासून द.सा.द.शे. 9 टक्के दराने व्याज देण्याचा विमा कंपनीस आदेश करणे न्यायोचित राहील.

(25)     तक्रारकर्ता यांनी मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.50,000/- व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.20,000/- रकमेची मागणी केलेली आहे. नुकसान भरपाईची रक्‍कम निश्चित करताना त्या–त्‍या परिस्थितीनुसार गृहीतक निश्चित केले जातात. विमा रक्कम न दिल्यामुळे तक्रारकर्ता यांना जिल्‍हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडले आहे. अशा कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्‍ला व सहायता, प्रकरण शुल्‍क इ. खर्चाच्‍या बाबी आहेत. शिवाय, ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो आणि त्यामुळे तक्रारकर्ता यांना मानसिक व शारीरिक त्रास होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे.  योग्‍य विचाराअंती मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.5,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ता पात्र आहेत, या निष्कर्षाप्रत जिल्हा आयोग येत आहे.

(26)     उक्त विवेचनाअंती मुद्दा क्र. 1 व 2 चे उत्तर होकारार्थी देऊन मुद्दा क्र.3 करिता खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

(1) तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.   

(2) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 ते 3 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना रु.2,50,000/- (रुपये दोन लक्ष पन्नास हजार) विमा रक्कम द्यावी.

तसेच, विरुध्‍द पक्ष क्र.1 ते 3 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना उक्त रकमेवर दि.16/1/2023  पासून रक्‍कम अदा करेपर्यत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे.   

(3) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 ते 3 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- नुकसान भरपाई व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- द्यावेत.

(4) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 ते 3 विमा कंपनीने प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी.

(श्रीमती वैशाली म. बोराडे)                                                                 (श्री. अमोल बा. गिराम)

             सदस्‍य                                                                                                  अध्यक्ष

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-