ग्राहक तक्रार क्रमांक : 136/2021.                      तक्रार दाखल दिनांक : 28/06/2021.                                                                           तक्रार निर्णय दिनांक :  20/06/2022.

विलास खुशाल खिंडे, वय 37 वर्षे, व्यवसाय : नोकरी,

रा. मु.पो. तोंडार, ता. उदगीर, जि. लातूर.                                                             तक्रारकर्ता

                        विरुध्द

(1) व्यवस्थापक, इन्डुसन्ड बँक, नाथकृपा कॉम्प्लेक्स,

     होंडा शोरुमच्या वर, बिदर रोड, उदगीर, ता. उदगीर, जि. लातूर.

(2) व्यवस्थापक, चोलामंडलम एम एस जनरल इन्शुरन्स कं.लि.,

     शाखा लातूर, अशोक हॉटेलजवळ, अशोक हॉटेल ते

     बीग बाजारच्या रोडवर, लातूर.

(3) व्यवस्थापक, चोलामंडलम एम एस जनरल इन्शुरन्स कं.लि.,

     तिसरा मजला, वेल्सली कोर्ट, बावरिया, बी एम डब्ल्यू, डॉ. आंबेडकर

     रोड, नॅशनल इन्स्टीट्युट ऑफ व्हीरोलॉजीच्या समोर, पुणे - 411 001.

(4) व्यवस्थापक, चोलामंडलम एम एस जनरल इन्शुरन्स कं.लि.,

     मुख्य शाखा, दारे हाऊस, दुसरा मजला, नं.2, नेताजी सुभाषचंद्र

     बोस रोड, चेन्नई - 600 001.                                                                         विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          मा. श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)

                        मा. श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

            तक्रारकर्ता यांचेकरिता विधिज्ञ :- अनिल के. जवळकर

विरुध्द पक्ष क्र.1 अनुपस्थित / एकतर्फा

विरुध्द पक्ष क्र.2 ते 4 यांचेकरिता विधिज्ञ :- एस.जी. दिवाण

आदेश 

मा. श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी की, त्यांनी विरुध्द पक्ष क्र.1 (यापुढे 'बँक') यांच्याकडून वाहन कर्ज घेतलेले आहे. बँकेच्या सूचनेप्रमाणे आरोग्य विमापत्र घेणे आवश्यक असल्यामुळे त्यांच्या कर्ज रकमेतून रु.5,645/- विमा हप्ता कपात करण्यात आला. त्याप्रमाणे विरुध्द पक्ष क्र.2 (यापुढे "विमा कंपनी") यांनी इंडुस फॅमिली हेल्थ केअर-VFD विमापत्र काढले. विमापत्र क्र. 2876/00029858/001695/000/00 असून विमा कालावधी दि.22/10/2019 ते 21/10/2020 होता.

(2)       तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन आहे की, दि.12/9/2020 रोजी तक्रारकर्ता यांना ताप आला. उपचारास्तव डॉ. चोले यांची भेट घेतली असता त्यांनी तपासण्या करुन सी.टी. स्कॅन करण्याचा सल्ला दिला. सी.टी. स्कॅन अहवालानुसार मान्यताप्राप्त कोरोना सेंटरला दाखल होण्याचा सल्ला दिला. परंतु तक्रारकर्ता यांनी गृहविलगीकरणामध्ये राहण्याकरिता विनंती केली आणि त्यांच्या विनंतीनुसार डॉ. चोले यांनी त्यांना औषध-गोळ्या दिल्या.  परंतु दि.13 व 14/9/2020 रोजी मध्यरात्री त्यांना श्वास घेण्यास त्रास होऊ लागला आणि डॉ. चोले यांच्या सल्ल्यानुसार दि.15/9/2020 रोजी लातूर येथील फुलाबाई बनसुडे रुग्णालयामध्ये दाखल झाले.  

(3)       तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन आहे की, तक्रारकर्ता यांना दि.21/9/2020 पर्यंत उपचार केल्यानंतर दि.22/9/2020 रोजी मुक्त करण्यात आले. त्यांना रुग्णालय खर्च रु.63,170/- व औषधोपचार खर्च रु.71,898/- करावा लागला. तसेच त्यांना रुग्णालयामध्ये दाखल होताना व मुक्त झाल्यानंतर रुग्णवाहिकेचा खर्च करावा लागला. अशाप्रकारे त्यांना एकूण रु.1,80,379/- खर्च करावा लागला.

(4)       तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन आहे की, त्यांनी बँकेमार्फत विमा कंपनीकडे वैद्यकीय खर्चासंबंधी कागदपत्रे सादर केली; परंतु तक्रारकर्ता हे गृहविलगीकरणामध्ये राहून कोविड-19 आजारातून बरे झाले असते आणि त्यांनी अनावश्यक रुग्णालयामध्ये दाखल होऊन खर्च केला, असे कारण देऊन विमा कंपनीने त्यांचा विमा दावा नामंजूर केला. विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर करुन सेवेमध्ये त्रुटी निर्माण केलेली आहे. वादकथनांच्या अनुषंगाने रु.1,80,379/- व्याजासह देण्याचा; मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.50,000/- देण्याचा व तक्रार खर्चाकरिता रु.30,000/- देण्याचा बँक व विमा कंपनीस आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती तक्रारकर्ता यांनी केलेली आहे.

(5)       बँकेस सूचनापत्र प्राप्त झाल्यानंतर जिल्हा आयोगापुढे अनुपस्थित राहिले आणि लेखी निवेदनपत्र सादर केले नाही. त्यामुळे त्यांच्याविरुध्द एकतर्फा चौकशीचे आदेश करण्यात आले.

(6)       विमा कंपनीने लेखी निवेदनपत्र सादर केले आहे. ग्राहक तक्रारीतील बहुतांश मजकूर त्यांनी अमान्य केला आहे. तक्रारकर्ता यांनी त्यांच्याकडून स्वईच्छेने विमापत्र घेतलेले आहे. तक्रारकर्ता यांनी विमा दाव्यासंबंधी सादर केलेल्या कागदपत्रांची सुक्ष्म तपासणी केली असता तक्रारकर्ता हे गृह विलगीकरणामध्ये बरे होण्याची शक्यता असतानाही रुग्णालयामध्ये दाखल झाले आणि त्यांना विमापत्राच्या अटी व शर्तीमध्ये त्यांचे उपचार येत नसल्यामुळे विमा दावा नामंजूर केला. त्याप्रमाणे दि.1/12/2020 रोजीच्या पत्राद्वारे तक्रारकर्ता यांना कळविण्यात आले. त्यांनी विमा संविदेचे उल्लंघन केलेले नाही आणि त्यांनी सेवेमध्ये त्रुटी केलेली नाही. अंतिमत: ग्राहक तक्रार खर्चासह रद्द करण्यात यावी, अशी विनंती केली आहे.

(7)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार, विमा कंपनीचे लेखी निवेदनपत्र, दाखल कागदपत्रे इ. चे अवलोकन केले असता; तसेच उभय पक्षांतर्फे विद्वान विधिज्ञांचा मौखिक युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर वादविषयाचे निवारणार्थ खालीलप्रमाणे वाद-मुद्दे निश्चित करण्‍यात येतात आणि त्‍या मुद्दयांची कारणमीमांसा त्‍यांच्‍यापुढे दिलेल्‍या उत्‍तराकरिता खालीलप्रमाणे देण्‍यात येते.

मुद्दे                                                                                          उत्तर

(1) विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्ता यांना द्यावयाच्‍या सेवेमध्‍ये त्रुटी

     केल्‍याचे सिध्‍द होते काय ?                                                                             होय

(2) मुद्दा क्र.1 च्‍या अनुषंगाने तक्रारकर्ता अनुतोषास पात्र आहेत काय  ?                  होय  

     असल्‍यास किती ?                                                                          अंतिम आदेशाप्रमाणे

(3) काय आदेश  ?                                                                               अंतिम आदेशाप्रमाणे

कारणमीमांसा

(8)       मुद्दा क्र. 1 ते 3 :- मुद्दा क्र.1 ते 3 हे एकमेकांशी पुरक असल्यामुळे एकत्र विवेचन करण्यात येते. प्रामुख्याने, तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडून वादकथित विमापत्र घेतले होते, ही बाब विवादीत नाही. कोविड-19 च्या उपचारानंतर वैद्यकीय खर्चानुसार विमा रक्कम मिळण्याकरिता तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडे विमा दावा सादर केला, ही बाब विवादीत नाही. त्यानंतर विमा कंपनीने दि.1/12/2020 रोजीच्या पत्राद्वारे तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर केला, हे विवादीत नाही.  

(9)       उभयतांच्या वाद-प्रतिवादाची दखल घेतली असता गृह विलगीकरणामध्ये वैद्यकीय उपचार घेऊन बरे होण्याची शक्यता असताना रुग्णालयामध्ये दाखल होऊन उपचार घेतला, या कारणास्तव विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर केलेला दिसून येतो. निर्विवादपणे, तक्रारकर्ता यांनी श्रीमती फुलाबाई भाऊसाहेब बनसुडे हॉस्पिटल, लातूर येथे वैद्यकीय उपचार घेतलेले आहेत. त्यापूर्वी तक्रारकर्ता यांनी न्यू विश्वकृपा हॉस्पिटल व अतिदक्षता विभाग, उदगीर येथील डॉ. प्रशांत वि. चोले यांच्याकडे दि.13/9/2020 रोजी उपचार घेतल्याचे दिसून येते. असेही दिसून येते की, तक्रारकर्ता यांनी प्रथमत: गृह विलगीकरणामध्ये राहून औषधोपचार घेण्याचा प्रयत्न केलेला होता. त्यानंतर दि.13/9/2020 रोजी रोजी व्हिजन डायग्नोस्टिक सेंटर, उदगीर येथे त्यांची HRTC तपासणी झालेली आहे आणि त्यानंतर वैद्यकीय उपचाराकरिता दाखल होण्याकरिता डॉ. चोले यांनी  संदर्भ चिठ्ठी दिल्याचे दिसून येते.  

(10)     विमा कंपनीच्या प्रतिवादाची दखल घेतली असता सर्वप्रथम आम्ही हे स्पष्ट करतो की, विमा कंपनीने आपल्या प्रतिवादापृष्ठयर्थ असा कोणताही पुरावा दाखल केलेला नाही किंवा अशी कोणतीही विमापत्रातील तरतूद सादर केलेली नाही की ज्याद्वारे तक्रारकर्ता यांनी श्रीमती फुलाबाई भाऊसाहेब बनसुडे हॉस्पिटल, लातूर येथे घेतलेले वैद्यकीय उपचार अनावश्यक व गैरलागू असल्याचे दिसून येऊ शकेल. इतकेच नव्हेतर, विमापत्रामध्ये नमूद असणा-या अपवर्जन कलमामध्येही तक्रारकर्ता यांच्या आजार किंवा वैद्यकीय उपचाराचा अंतर्भाव होत असल्याचे दिसून येत नाही. शिवाय, विमा कंपनीने वैद्यकीय तज्ञांचे स्वतंत्र मत सादर केलेले नाही की ज्याद्वारे तक्रारकर्ता यांचा वैद्यकीय उपचार गृहविलगीकरणामध्ये राहून करता आला असता, असे सिध्द होऊ शकेल. अशा स्थितीमध्ये तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा अनुचित व अयोग्य कारण देऊन नामंजूर केला आहे आणि तक्रारकर्ता हे वैद्यकीय खर्चाच्या अनुषंगाने विमा रक्कम मिळण्यास पात्र आहेत, या निष्कर्षाप्रत आम्ही येत आहोत.

(11)     तक्रारकर्ता यांनी एकूण रु.1,80,379/- रकमेची मागणी केलेली आहे. विमा कंपनीतर्फे विधिज्ञांनी रुग्णवाहिकेचा संपूर्ण खर्च देता येत नाही, असे निवेदन केले. रुग्णवाहिका खर्चासंबंधी विमापत्रानुसार विमापत्र वर्षामध्ये प्रतिव्यक्ती रु.1,000/- मर्यादा दिसून येते. त्याप्रमाणे रुग्णवाहिकेच्या खर्चासंबंधी वजावट केली असता एकूण रु.1,76,879/- खर्च रक्कम मिळण्याकरिता तक्रारकर्ता पात्र ठरतात. तसेच खर्च रकमेवर विमा दावा नामंजूर केल्याच्या तारखेपासून द.सा.द.शे. 6 टक्के व्याज दराने देणे न्यायोचित ठरेल.

(12)     तक्रारकर्ता यांनी मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.50,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.30,000/- रकमेची मागणी केलेली आहे. नुकसान भरपाईची रक्‍कम निश्चित करताना त्या–त्‍या परिस्थितीनुसार गृहीतक निश्चित केले जातात. असे दिसते की, विमा कंपनीने अनुचित कारणास्तव विमा दावा नामंजूर केला आणि विमा रक्कम मिळविण्याकरिता तक्रारकर्ता यांना पाठपुरावा करावा लागलेला आहे. त्‍यामुळे तक्रारकर्ता यांना मानसिक व शारीरिक त्रास होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे.  तसेच विमा कंपनीने विमा रक्कम न दिल्यामुळे तक्रारकर्ता यांना जिल्‍हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडले आहे. अशा कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्‍ला व सहायता, प्रकरण शुल्‍क इ. खर्चाच्‍या बाबी आहेत. तसेच ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो. योग्‍य विचाराअंती मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.5,000/- व तक्रार खर्चाकरिता एकत्रिरित्या रु.3,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ता पात्र आहेत, या निष्कर्षाप्रत जिल्हा आयोग येत आहोत.

(13)     तक्रारकर्ता यांचा मुख्य वादविषय विमा रकमेसंबंधी आहे आणि त्या अनुषंगाने दखल घेतली असता बँकेने तक्रारकर्ता यांना द्यावयाच्या सेवेमध्ये त्रुटी केल्याचे सिध्द होत नाही.

(14)     उक्त विवेचनाअंती मुद्दा क्र. 1 व 2 चे उत्तर होकारार्थी देऊन मुद्दा क्र.3 करिता खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

(1) तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.   

(2) विरुध्‍द पक्ष क्र.2 ते 4 विमा कंपनीने वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या तक्रारकर्ता यांना रु.1,76,879/- द्यावेत.

तसेच, विरुध्‍द पक्ष क्र.2 ते 4 विमा कंपनीने वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या तक्रारकर्ता यांना उक्त रकमेवर दि.1/12/2020 पासून रक्‍कम अदा करेपर्यत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे.          

ग्राहक तक्रार क्र. 136/2021.

(3) विरुध्‍द पक्ष क्र.2 ते 4 विमा कंपनीने वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या तक्रारकर्ता यांना शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- नुकसान भरपाई व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- द्यावेत.

(4) विरुध्‍द पक्ष क्र.2 ते 4 विमा कंपनीने वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी.  

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)                                                        (श्रीमती रेखा  जाधव)                

             सदस्‍य                                                                           अध्यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)             

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-