ग्राहक तक्रार क्रमांक : 231/2021.                               तक्रार दाखल दिनांक : 12/10/2021.                                                                                        तक्रार निर्णय दिनांक : 28/03/2023.

उत्तम पि. रामराव पांचाळ, वय 61 वर्षे,

व्यवसाय : शेती, रा. पांचाळ कॉलनी, निलंगा, जि. लातूर.                                       तक्रारकर्ता

                        विरुध्द

(1) व्यवस्थापक, इक्विटास स्माल फायनान्स बँक,

     दापका रोड, पांचाळ कॉलनी, जिजाऊ चौक,

     निलंगा, ता. निलंगा, जि. लातूर.

(2) व्यवस्थापक, एच.डी.एफ.सी. अर्गो (हेल्थ) जनरल इन्शुरन्स कं.लि.,

     तिसरा मजला, निर्मल हाईटस्, नंदी स्टॉप, औसा रोड,

     लातूर, ता. जि. लातूर.

(3) व्यवस्थापक, एच.डी.एफ.सी. अर्गो (हेल्थ) जनरल इन्शुरन्स कं.लि.,

     डी-301, तिसरा मजला, ईस्टर्न बिझनेस डिस्ट्रीक्ट (मॅग्नेट मॉल),

     एल.बी.एस. मार्ग, भांडुप (पश्चिम), मुंबई - 400 078.                                       विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)

                        श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

तक्रारकर्ता यांचेकरिता विधिज्ञ :-  ए.एम.के. पटेल

विरुध्द पक्ष क्र.1 अनुपस्थित / एकतर्फा

विरुध्द पक्ष क्र.2 व 3 यांचेकरिता विधिज्ञ :-  सतिश जी. दिवाण

आदेश 

श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार) यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी की, ते विरुध्द पक्ष क्र.1 (यापुढे "इक्विटास बँक") यांचे खातेधारक आहेत. इक्विटास बँकेच्या सूचनेनुसार त्यांनी विरुध्द पक्ष क्र.2 व 3 (यापुढे "विमा कंपनी") यांच्याकडून दि.3/5/2021 ते 2/5/2022 कालावधीकरिता Family Plan अंतर्गत आरोग्य विमापत्र क्र. 2811204139633500 घेतले. विमापत्रानुसार त्यांना रु.3,00,000/- रकमेचे विमा संरक्षण होते. दि.20/5/2021 रोजी तक्रारकर्ता यांच्या पत्नी (यापुढे "विमाधारक राजाबाई") आजारी पडल्या आणि त्यांच्यावर साई क्रिटीकेअर हॉस्पिटल, लातूर येथे दि.20/5/2021 ते 5/6/2021 पर्यंत वैद्यकीय उपचार करण्यात आले. उपचाराकरिता त्यांना रु.3,37,460/- खर्च आला. त्यानंतर दि.22/6/2021 रोजी विमाधारक राजाबाई यांचा मृत्यू झाला. तक्रारकर्ता यांनी विमा रक्कम मिळण्याकरिता विमा कंपनीकडे दावा सादर केला असता दि.3/9/2021 रोजी पत्राद्वारे नियमबाह्य व बेकायदेशीररित्या नामंजूर करण्यात आला. उक्त कथनाच्या अनुषंगाने रु.3,00,000/- विमा रक्कम देण्याचा; शारीरिक व मानसिक त्रासाकरिता रु.50,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.10,000/- देण्याचा इक्विटास बँक व विमा कंपनीस आदेश करावा, अशी विनंती तक्रारकर्ता यांनी केलेली आहे.

(2)       जिल्हा आयोगाचे सूचनापत्र इक्विटास बँकेस प्राप्त झाले; परंतु ते जिल्हा आयोगापुढे उपस्थित राहिले नाहीत. त्यामुळे त्यांच्याविरुध्द एकतर्फा चौकशीचे आदेश करण्यात आले.

(3)       विमा कंपनीने लेखी निवेदनपत्र सादर केले. त्यांनी ग्राहक तक्रारीमध्ये नमूद बहुतांश कथने अमान्य केले. विमा कंपनीचे कथन असे की, विमापत्र क्र. 2811204139633500 अटी व शर्तीस अधीन राहून दि.3/5/2021 ते 2/5/2022 कालावधीकरिता निर्गमीत केलेले आहे. तक्रारकर्ता यांच्याद्वारे विमाधारक राजाबाई यांच्या वैद्यकीय खर्चाचा विमा दावा सादर करण्यात आला आणि दाव्याची पडताळणी करताना विमाधारक राजाबाई ह्या दि.20/5/2021 ते 5/6/2021 कालावधीमध्ये कोविड-19 आजारामुळे रुग्णालयामध्ये दाखल असल्याचे निष्पन्न झाले. पॉलिसीच्या अपवर्जन कलमांतर्गत प्रतिक्षा कालावधीनुसार विमापत्र सुरु झाल्यापासून 30 दिवसाच्या आत अपघाताव्यतिरिक्त अन्य लक्षणे, सल्‍ला, तपासण्‍या, उपचार, दाखल होणे  इ. करिता उद्भवलेल्या दाव्यांकरिता त्यांच्यावर दायित्व येत नाही. विमा कंपनीचे पुढे कथन असे की, दि.3/5/2021 रोजी तक्रारकर्ता यांना विमापत्र निर्गमीत केले आणि विमाधारक राजाबाई यांनी कोविड आजाराकरिता दि.20/5/2021 ते 5/6/2021 कालावधीमध्ये अंत:रुग्ण वैद्यकीय उपचार घेतलेला आहे. विमापत्र सुरु झाल्याच्या 30 दिवसाच्या आत उपचार घेतला असल्यामुळे विमापत्राच्या अटी व शर्तीनुसार विमा रक्कम देय नाही. त्या कारणास्तव विमा दावा नामंजूर करण्यात आला आणि दि.3/9/2021 रोजीच्या पत्राद्वारे तक्रारकर्ता यांना कळविण्यात आले. त्यांच्या सेवेमध्ये त्रुटी नसल्यामुळे ग्राहक तक्रार खर्चासह रद्द करण्यात यावी, अशी विनंती विमा कंपनीद्वारे करण्यात आलेली आहे.

(4)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार, विमा कंपनीचे लेखी निवेदनपत्र, उभय पक्षांनी दाखल केलेली कागदपत्रे इ. चे अवलोकन केले असता; तसेच विद्वान विधिज्ञांचा मौखिक युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर वादविषयाचे निवारणार्थ खालीलप्रमाणे वाद-मुद्दे निश्चित करण्‍यात येतात आणि त्‍या मुद्दयांची कारणमीमांसा त्‍यांच्‍यापुढे दिलेल्‍या उत्‍तराकरिता खालीलप्रमाणे देण्‍यात येते.

मुद्दे                                                                                          उत्तर

(1) विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्ता यांना द्यावयाच्या सेवेमध्‍ये त्रुटी

      केल्‍याचे सिध्‍द होते काय ?                                                                            नाही.

(2) मुद्दा क्र.1 च्‍या अनुषंगाने तक्रारकर्ता अनुतोषास पात्र आहेत काय  ?                  नाही.   

(3) काय आदेश  ?                                                                               अंतिम आदेशाप्रमाणे

कारणमीमांसा

(5)       मुद्दा क्र. 1 ते 3 :- मुद्दा क्र.1 ते 3 परस्परपुरक असल्यामुळे त्यांचे एकत्र विवेचन करण्यात येते.  उभय पक्षांचा वाद-प्रतिवाद पाहता खालीलप्रमाणे मान्यस्थिती आढळते. तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडून विमापत्र क्र. 2811204139633500000 घेतले आहे. विमापत्रानुसार दि.3/5/2021 ते 2/5/2022 विमा संरक्षण होते. इक्विटास बँक विमापत्रधारक आहेत आणि तक्रारकर्ता  व त्यांच्या पत्नी राजाबाई विमाधारक सदस्य होते. Policy Type : Family Floter व Plan Name : Group Assurance Health Plan आहे. तक्रारकर्ता व त्यांच्या पत्नी विमाधारक राजाबाई यांना रु.3,00,000/- रकमेचे विमा संरक्षण दिलेले आहे. विमाधारक राजाबाई यांच्यावर साई क्रिटीकेअर हॉस्पिटल, लातूर येथे दि.20/5/2021 ते 5/6/2021 कालावधीमध्ये वैद्यकीय उपचार करण्यात आले. तक्रारकर्ता यांनी वैद्यकीय खर्च मिळण्याकरिता विमा कंपनीकडे विमा दावा दाखल केला. विमा कंपनीने दि.3/9/2021 रोजीच्या पत्राद्वारे विमा रक्कम देय नसल्यासंबंधी कळविले.

(6)       तक्रारकर्ता यांचे कथन असे की, विमा कंपनीने नियमबाह्य व बेकायदेशीररित्या विमा दावा नामंजूर केला आहे. उलटपक्षी, विमा दावा नामंजूर करणाच्या कृत्याचे समर्थन करताना विमा कंपनीचा बचाव असा की, दि.3/5/2021 रोजी विमापत्र सुरु झाले आणि तेथून पुढे 30 दिवसाच्या आत म्हणजेच दि.20/5/2021 ते 5/6/2021 कालावधीमध्ये विमाधारक राजाबाई यांनी कोविड आजाराकरिता अंत:रुग्ण वैद्यकीय उपचार घेतला. त्यामुळे विमापत्राच्या अटी व शर्तीनुसार विमा रक्कम देय ठरत नाही, असे विमा कंपनीने नमूद केले.

(7)       निर्विवादपणे, दि.20/5/2021 ते 5/6/2021 कालावधीत विमाधारक राजाबाई यांनी साई क्रिटीकेअर हॉस्पिटल, लातूर येथे उपचार घेतला. विमाधारक राजाबाई यांच्या Discharge Summary चे अवलोकन केले असता Final Diagnosis : B/L Viral Pneumonia (Covid 19) नमूद आहे.

(8)       विमा कंपनीने अभिलेखावर विमापत्राच्या अटी व शर्ती दाखल केलेल्या आहेत. त्यामध्ये Section C. Waiting Period & Exclusions : A. Standard Waiting Period :  All Illnesses, treatments and their associated complications shall be covered subject to the waiting periods specified below : i) 30-day waiting period (a) Expenses related to the treatment of any illness within 30 days from the first policy commencement date shall be excluded except claims arising due to an accident, provided the same are covered. (b) This exclusion shall not, however, apply if the insured person has continuous coverage for more than twelve months. (c) The within referred waiting period is made applicable to the enhanced sum insured in the event of granting higher sum insured subsequently. ii) ............. असे नमूद आहे.

(9)       असे दिसते की, सर्व आजार, उपचार व त्यांच्यासंबंधी गुंतागुंत हे 30 दिवसाच्या प्रतिक्षा कालावधीच्या अधीन आहे. मात्र प्रथमत: विमापत्र घेतले असल्यास विमापत्र सुरु झाल्याच्या तारखेपासून 30 दिवसांच्या आत कोणत्याही आजाराच्या उपचारासंबंधीत खर्च वगळले आहेत. तसेच अपघातामुळे उद्भवणारे दाव्यांना विमा संरक्षण दिलेले आहे. विमाधारक व्यक्तीला 12 महिन्यांपेक्षा जास्त कालावधीकरिता सातत्यपूर्ण विमा संरक्षण असल्यास हे अपवर्जन लागू नाही.

(10)     हे सत्य आहे की, विमा कंपनीने दि.3/5/2021 रोजी तक्रारकर्ता यांना विमापत्र निर्गमीत केले. दि.20/5/2021 ते 5/6/2021 कालावधीमध्ये विमाधारक राजाबाई यांनी कोविड आजाराकरिता वैद्यकीय उपचार घेतला. निश्चितच, विमाधारक राजाबाई यांचा आजार व वैद्यकीय उपचार हा विमापत्र सुरु झाल्यापासून 30 दिवसाच्या आत उद्भवला आहे. त्यामुळे अपवर्जन कलमाचा बाध निर्माण होतो.

(11)     युक्तिवादादरम्यान तक्रारकर्ता यांच्या विधिज्ञांनी असे नमूद केले की, विमा कंपनीने ज्या Terms & Conditions -Group Assurance Health Plan दाखल केल्या त्या Apollo Munich Health Insurance Co. Ltd. यांच्या असल्यामुळे त्या लागू पडणार नाहीत. त्यासंबंधी दखल घेऊन उभय पक्षांना अटी व शर्तीच्या पत्रक दाखल करण्यासंबंधी जिल्हा आयोगाने निर्देश दिले. त्यानंतर तक्रारकर्ता यांचे निवेदन असे की, यापूर्वी त्यांनी विमापत्र व त्यासोबत कागदपत्रे दाखल केलेले आहेत आणि त्याव्यतिरिक्त विमा कंपनीने अन्य कागदपत्रे किंवा विमापत्राचे नियम व अटी दिलेल्या नसल्यामुळे ते दाखल करण्यास असमर्थ आहेत. उलटपक्षी, विमा कंपनीने विमापत्र व त्यासंबंधी अटी व शर्तीचे कागदपत्रे दाखल केले. त्यांनी APOLLO MUNICH HEALTH INSURANCE COMPANY LIMITED ते HDFC ERGO HEALTH INSURANCE LIMITED अशाप्रकारे नांवामध्ये बदल झाल्यासंबंधी भारत सरकारच्या Ministry of Corporate Affairs मंत्रालयाचे Certificate of Incorporation pursuant to change of name दाखल केले. उभय पक्षांचा वाद-प्रतिवाद व दाखल कागदपत्रांची दखल घेतली असता ज्यावेळी तक्रारकर्ता यांनी विमापत्रासह HDFC ERGO HEALTH नांवे अटी व शर्तीसंबंधी प्रथम पृष्ठ अभिलेखावर दाखल केले, त्यावेळी विमापत्राच्या अटी व शर्ती त्यांना प्राप्त झाल्या, हे मान्य करावे लागेल. यदाकदाचित, अटी व शर्तीसंबंधी अपूर्ण कागदपत्रे प्राप्त झालेले असल्यास त्यांनी योग्यवेळी विमा कंपनीकडे पाठपुरावा किंवा तक्रार केल्याचे दिसत नाही.

(12)     अशा स्थितीत, विमापत्रासंबंधी विमा कंपनीद्वारा दाखल अटी व शर्तीचे पत्रक ग्राह्य धरणे न्यायोचित आहे. निश्चितच, विमा हा संविदेशी निगडीत विषयवस्तू आहे आणि विमापत्रास संविदालेखाचे स्वरुप असते. विमापत्राच्या अनुषंगाने असणा-या अटी व शर्ती उभय पक्षांवर बंधनकारक असतात आणि त्या आधारेच विमा रक्कम देण्याचे दायित्व निश्चित होत असते. वाद-तथ्ये, संबध्द तथ्ये व अभिलेखावर दाखल पुराव्यांची दखल घेतली असता विमा कंपनीने विमापत्राच्या अटी व शर्तीनुसार तक्रारकर्ता यांना विमा रक्कम देण्याचे दायित्व अमान्य केलेले आहे आणि ते कृत्य विमा कंपनीच्या सेवेमध्ये त्रुटी ठरणार नाही. विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना सेवा देण्यामध्ये त्रुटी केल्याचे सिध्द होत नाही आणि तक्रारकर्ता अनुतोषास पात्र नाहीत.

(13)     इक्विटास बँक जिल्हा आयोगापुढे अनुपस्थित आहे. इक्विटास बँकेने तक्रारकर्ता यांच्या ग्राहक तक्रारीचे व दाखल पुराव्यांचे खंडन केलेले नाही. मुख्यत: तक्रारकर्ता यांचा विवाद विमा कंपनीविरुध्द आहे. इक्विटास बँकेने तक्रारकर्ता यांना सेवा देण्यामध्ये त्रुटी केल्यासंबंधी तथ्ये व पुरावे आढळत नाहीत. त्यामुळे त्यांच्याविरुध्द आदेश नाहीत.

(14)     उक्त विवेचनाअंती मुद्दा क्र.1 व 2 चे उत्तर नकारार्थी देण्यात येऊन मुद्दा क्र.3 करिता खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

                        (1) ग्राहक तक्रार नामंजूर करण्‍यात येते.            

                        (2) खर्चासंबंधी आदेश नाहीत.  

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)                                                          (श्रीमती रेखा  जाधव)                

             सदस्‍य                                                                           अध्यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)             

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-0-