निकालपत्र
(घोषीत द्वारा- मा. सौ. स्मिता बी.कुलकर्णी, अध्‍यक्षा )
अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांच्‍या विरुध्‍द सेवेत त्रुटी दिल्‍याच्‍या कारणावरुन तक्रार दाखल केलेली आहे. अर्जदाराची तक्रार थोडक्‍यात खालील प्रमाणे आहे.
अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांच्‍याकडून सन 2013-14 या कालावधीसाठी मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतलेली आहे. गैरअर्जदार यांनी संपूर्ण आजाराखाली सर्व खर्चासहीत जोखीम स्विकारुन अर्जदाराच्‍या हक्‍कात पॉलिसी नं. 230600/48/12/97/00001141 ही दिली. पॉलिसीचा कालावधी हा दिनांक 21/02/2013 ते 20/02/2014 असा आहे. गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराच्‍या हक्‍कात पॉलिसी देतेवेळी सर्वप्रकारच्‍या जोखीमा स्विकारलेल्‍या आहेत. अर्जदाराने दिनांक 13/02/2014 रोजी उजव्‍या गुडघ्‍याच्‍या दुखापतीमुळे विठाई हॉस्‍पीटल, नांदेड येथे उपचारासाठी शरीक झाले असता सदरील दुखापत ही गंभीर असल्‍याने अर्जदारास डॉक्‍टरांनी गुडघ्‍यावर शस्‍त्रक्रिया करण्‍याचा सल्‍ला दिला. डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍यानुसार अर्जदाराने दिनांक 13/02/2014 रोजी शरीक होवून दिनांक 15/02/2014 या कालावधीत विठाई हॉस्‍पीटल नांदेड येथे उपचार घेतले. अर्जदारास सदरच्‍या ऑपरेशनसाठी जवळपास 50,000/- खर्च आला. अर्जदाराने हॉस्‍पीटलमध्‍ये शरीक होण्‍यापूर्वी येणा-या खर्चाची माहिती गैरअर्जदार यांना दिलेली होती. अर्जदाराने ऑपेरशन झाल्‍यानंतर दवाखान्‍याची सर्व कागदपत्रे व मेडिकल खर्चाची बिले ही गैरअर्जदार यांच्‍याकडे दाखल केली असता गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास पूर्ण रक्‍कम देण्‍याऐवजी अर्जदाराची कोणतीही संमती नसतांना अर्जदाराच्‍या खात्‍यात परस्‍पर 18 हजार जमा केले. अर्जदारास सदरच्‍या ऑपरेशनसाठी जवळपास 50,000/- खर्च आलेला आहे. अर्जदाराने गैरअर्जदार यांच्‍याकडे जावून थकीत रक्‍कम रु. 35,000/- ची मागणी केली असता गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास रक्‍कम देण्‍यास टाळाटाळ केलेली आहे त्‍यामुळे अर्जदाराने सदरची तक्रार दाखल केलेली आहे. तक्रारीमध्‍ये अर्जदाराने गैरअर्जदार यांच्‍याकडून पॉलिसीची शिल्‍लक राहिलेली रक्‍कम रु. 35,000/- 18 टक्‍के व्‍याजासह, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 10,000/- व दावा खर्च रक्‍कम रु. 5,000/- अर्जदारास गैरअर्जदार यांच्‍याकडून देण्‍याबाबत मागणी तक्रारीद्वारे केलेली आहे.
गैरअर्जदार यांना मंचाची नोटीस प्राप्‍त झाल्‍यानंतर गैरअर्जदार हे आपल्‍या वकीलामार्फत हजर होऊन आपले लेखी म्‍हणणे दाखल केले. गैरअर्जदार यांचे थोडक्‍यात म्‍हणणे पुढील प्रमाणे आहे.
अर्जदाराच्‍या तक्रारीतील कथन हे वास्‍तविक घटनेवर आधारीत नाही. अर्जदाराने वस्‍तुस्थिती लपवून खोटी तक्रार दाखल केलेली आहे. गैरअर्जदाराने अर्जदाराच्‍या हक्‍कात पॉलिसी नं. 230600/48/12/97/00001141 दिनांक 21/02/2013 ते 20/02/2014 या कालावधीसाठी हेल्‍थ पॉलिसी जारी केली. गैरअर्जदार हे आरोग्‍य विषयक बाबींशी विशेष प्राविण्‍य नसलेले असल्‍यामुळे गैरअर्जदार हे आरोग्‍य विम्‍याशी संबंधीत सर्व दावे पॅरामाऊंट हेल्‍थ सर्व्‍हीसेस यांच्‍यामार्फत सदर दाव्‍याची पडताळणी करुन घेतात. पॅरामाऊंट हेल्‍थ सर्व्‍हीसेस ने अर्जदारास त्‍याच्‍या दाव्‍याबाबत वेळोवेळी कागदपत्रे पुरवण्‍याबाबत पत्र दिले त्‍यामध्‍ये पॅरामाऊंट सर्व्‍हीसेस ने रु. 33,000/- चे योग्‍य फॉरमॅट मधील हॉस्‍पीटलच्‍या पावतीची व इतर कागदपत्रांची मागणी केली होती परंतू अर्जदाराने वेळोवेळी मागणी करुनही सदर कागदपत्रे व पावतीची पूर्तता केलेली नसल्‍याने गैरअर्जदाराने उपलब्‍ध कागदपत्रे व बिलाच्‍या आधारावर 18,000/- अर्जदाराच्‍या खात्‍यात वळती केले. अर्जदाराला वेळोवेळी स्‍मरणपत्र देवूनही अर्जदाराने कुठल्‍याही कागदपत्रांची पूर्तता केलेली नाही, त्‍यामुळे गैरअर्जदाराने अर्जदारास कुठल्‍याही सेवेत त्रुटी दिलेली नाही त्‍यामुळे अर्जदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी विनंती लेखी जबाबाद्वारे गैरअर्जदार यांनी केलेली आहे.
अर्जदार व गैरअर्जदार यांनी आपल्‍या म्‍हणण्‍याचे पुष्‍टयर्थ आपले शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. दोन्‍ही बाजुंनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता खालील बाबी स्‍पष्‍ट होतात.
अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांच्‍याकडून मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतलेली असल्‍याचे दोन्‍ही बाजुंना मान्‍य आहे. पॉलिसीच्‍या कालावधीमध्‍ये अर्जदार यांच्‍यावर विठाई हॉस्‍पीटल नांदेड येथे गुडघ्‍यावर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आलेली असल्‍याचेही दोन्‍ही बाजुंना मान्‍य आहे. अर्जदाराने गैरअर्जदार यांच्‍याकडे विमा रक्‍कम मिळण्‍यासाठी अर्ज दाखल केला असता गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास रक्‍कम रु. 18,000/- उपचाराच्‍या खर्चापोटी दिलेली आहे. पॅरामाऊंट हेल्‍थ सर्व्‍हीसेसने अर्जदारास दिनांक 14/04/2014 रोजी पत्र दिलेले असून सदर पत्रामध्‍ये कागदपत्राची पूर्तता करण्‍यास सांगितलेले आहे. गैरअर्जदार यांनी आपल्‍या लेखी जबाबामधील परिच्‍छेद क्र. 2 मध्‍ये असे नमूद केलेले आहे की, अर्जदाराने पॅरामाऊंट सर्व्‍हीसेसने वेळोवेळी रु.33,000/- ची हॉस्‍पीटलच्‍या फॉरमेंटमधील बिल या कागदपत्राची मागणी वेळोवेळी करुनही पूर्ण केलेली नाही. त्‍यामुळे रक्‍कम देता आली नाही असे नमूद केले आहे. परंतू अर्जदाराने दाखल केलेल्‍या कागदपत्राचे अवलोकन केले असता विठाई हॉस्‍पीटल, नांदेड यांनी त्‍यांच्‍या लेटरहेडवर दिनांक 17/02/2014 रोजी रक्‍कम रु. 33,000/- मिळालेले असल्‍याचे लिहून दिलेले आहे. सदर पत्राचे अवलोकन केले असता त्‍यावर बिल नं. 3528 दिनांक 17/2/2014 असा टाकलेला असून अर्जदाराने त्‍यासोबत दिनांक 17/2/2014 रोजीचा बिल नं. 3528 दाखल केलेले आहे. सदर बिल नं. 3528 चे अवलोकन केले असता सदरील बिल हे योग्‍य फॉरमेटमध्‍ये असल्‍याचे दिसते. गैरअर्जदार यांनी याशिवाय आणखी कुठल्‍या फॉरमेटमध्‍ये बिल अपेक्षीत होते हे गैरअर्जदार यांनी दाखवून दिलेले नाही त्‍यामुळे गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराने योग्‍य फॉरमेटमध्‍ये बिल न दिल्‍यामुळे अर्जदारास रक्‍कम दिलेली नाही हे म्‍हणणे चुकीचे व बेकायदेशीर आहे असे मंचाचे मत आहे. गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास उपचाराची पूर्ण रक्‍कम देणे बंधनकारक असतांना कमी रक्‍कम देवून सेवेत त्रुटी दिलेली आहे. यासाठी निश्चितच अर्जदारास मानसिक त्रास झालेला आहे.
वरील विवेचनावरुन मंच खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.
आ दे श
1. अर्जदार यांची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.
2. गैरअर्जदार विमा कंपनी यांनी अर्जदार रक्‍कम रु. 33,000/- तक्रार दाखल तारखेपासून रक्‍कम अदा करेपर्यंत 6 टक्‍के व्‍याजासह अदा करावेत.
3. गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.2,500/- आदेश तारखेपासून 30 दिवसांच्‍या आत अदा करावेत.
4. निकालाच्‍या प्रती दोन्‍ही पक्षकारास मोफत देण्‍यात याव्‍यात.
5. आदेशाची पूर्तता झाल्‍याबद्दलचा अहवाल दोन्‍ही पक्षांनी 45 दिवसानंतर मंचात दाखल
करावा. प्रकरण 45 दिवसानंतर पुन्‍हा आदेशाच्‍या पूर्ततेच्‍या अहवालासाठी ठेवले
जाईल.
