(पारीत व्‍दारा श्री भास्‍कर बी.योगी, मा.अध्‍यक्ष)
01. तक्रारकर्तीने विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून तिचे पतीने विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून काढलेल्‍या आरोग्‍य विमा पॉलिसी पोटी तिचेवर झालेला वैद्दकीय खर्च मिळावा तसेच अन्‍य अनुषंगिक मागण्‍यां साठी ग्राहक संरक्षण कायदा-2019 चे कलम-35 खाली प्रस्‍तुत तक्रार दाखल केली आहे.
02. तक्रारीचा थोडक्‍यात आशय खालील प्रमाणे-
तक्रारकर्तीचे तक्रारी प्रमाणे यातील विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी असून तिचे पतीने विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून फॅमेली हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी (Family Health Optima Insurance Plan) काढली होती आणि त्‍यामध्‍ये तिचे पती, तक्रारकर्ती आणि एक मुलगा व एक मुलगी यांचा समावेश होता. सदर विमा पॉलिसीचा क्रमांक-P/161130/01/2021/068644 असा असून पॉलिसीचा कालावधी हा दिनांक-24.11.2020 ते दिनांक-23.11.2021 असा होता.
तक्रारकर्तीने पुढे असे नमुद केले की, ती दिनांक-03.05.2021 रोजी आजारी पडली होती आणि ती वैद्दकीय उपचारासाठी डॉ. शरणागत यांचे साईकृपा हॉस्‍पीटल तुमसर येथे गेली होती. डॉक्‍टरांचे सांगण्‍या प्रमाणे तिने रक्‍ताच्‍या चाचण्‍या रोहनकर लेबॉरेटरी, तुमसर येथे केल्‍यात.त्‍यानंतर तिची जास्‍त तब्‍येत खराब झाल्‍यामुळे तिला दिनांक-08.05.2021 रोजी भंडारा येथे वैद्दकीय उपचारा करीता आणले. डॉक्‍टराचे सल्‍ल्‍या नुसार डॉक्‍टर नाकाडेयांचे सोनो व्‍हीव सी.टी.स्‍क्‍ॅन सेंटर येथे तिचा सी.टी.स्‍कॅन करण्‍यात आला. सदर सी.टी.स्‍कॅन रिपोर्ट प्रमाणे तिचे फ्फुसात कोवीड इन्फेक्शन 26-49% Moderate स्‍टेज व सी.टी. Severity Score 25 पैकी 12 होता. तक्रारकर्तीला डॉक्‍टर राजदिप चौधरी यांचे स्‍पर्श मल्‍टी स्‍पेशालिटी हॉस्‍पीटल भंडारा येथे आणण्‍यात आले. तिचे सर्व वैद्दकीय अहवाल पाहून स्‍पर्श हॉस्‍पीटल मधील डॉक्‍टर चौधरी यांनी हॉस्‍पीटल मध्‍ये भरती करण्‍याचा सल्‍लादिला. सदर हॉस्‍पीटल कोवीड मान्‍यताप्राप्‍त हॉस्‍पीटल आहे. तक्रारकर्ती स्‍पर्श हॉस्‍पीटलमध्‍ये दिनांक-08.05.2021ते 14.05.2021 या कालावधीत कोवीड आजाराचे वैद्दकीय उपचारार्थ भरती होती. तिला कोवीड उपचारा करीता एकूण रुपये-77,408/- एवढा खर्च आला.
तिने पुढे असे नमुद केले की, तिचे पतीने विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडे दिनांक-07.06.2021 रोजी क्‍लेम फॉर्म सह आवश्‍यक दस्‍तऐवज दाखल केलेत. तसेच विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे मागणी प्रमाणे दिनांक-28.07.2021 पर्यंत दस्‍तऐवजाची पुर्तता केली. परंतु विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने तिचा विमा दावा दिनांक-29.07.2021 रोजीचे पत्रान्‍वये नामंजूर केला, सदर पत्रात असे नमुद केले की,
“It is observed from the submitted claim documents that insured patient’s vital signs are stable throughout the period of hospitalization and investigation reports are within normal limits. Our medical team is of the opinion that the insured patient could have been managed under home quarantine”.
तिचे असे म्‍हणणे आहे की, डॉक्‍टर चौधरी यांचे हॉस्‍पीटल हे शासन मान्‍यता प्राप्‍त कोवीड हॉस्‍पीटल आहे आणि डॉक्‍टरांचेच सल्‍ल्‍या नुसार तिने कोवीड आजारावर हॉस्‍पीटल मध्‍ये भरती होऊन वैद्दकीय उपचार घेतलेले आहेत परंतु विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने तिचा अस्सल विमा दावा नामंजूर करुन अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केला तसेच दोषपूर्ण सेवा दिली त्‍यामुळे तिला आर्थिक, शारिरीक व मानसिक त्रास सहन करावा लागत आहे. म्‍हणून शेवटी तिने प्रस्‍तुत तक्रार जिल्‍हा ग्राहक आयोगा समक्ष दाखल करुन विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी विरुध्‍द खालील प्रमाणे मागण्‍या केल्‍यात-
- विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने विमा पॉलिसीपोटी तिला वैद्दकीय उपचारार्थ आलेला एकूण खर्च रुपये-77,408/- आणि सदर रकमेवर पात्र दिनांका पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो वार्षिक 18 टक्‍के दराने व्‍याज दयावे असे आदेशित व्‍हावे.
- विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे दोषपूर्ण सेवेमुळे तिला झालेल्‍या आर्थिक, शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल रुपये-50,000/- आणि तक्रारीचा खर्च रुपये-30,000/- विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून तिला देण्‍याचे आदेशित व्‍हावे.
3. या शिवाय योग्‍य ती दाद तिचे बाजूने मंजूर करण्‍यात यावी.
03. प्रस्‍तुत तक्रारी मध्‍ये विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी विरुध्‍द त्‍याचे लेखी उत्‍तरा शिवाय तक्रार पुढे चालविण्‍याचा आदेश दिनांक-14.03.2022 रोजी पारीत केला होता परंतु नंतर वि.प. विमा कंपनीने सदरचा आदेश रद्द करण्‍यासाठी अर्ज सादर केल्‍या नंतर कोवीड-19 काळातील मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाचा निवाडा लक्षात घेता सदरचा आदेश दिनांक-22.04.2022 रोजीचे आदेशान्‍वये रद्द करण्‍यात येऊन विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे लेखी उत्‍तर अभिलेखावर दाखल करुन घेण्‍यात आले. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी तर्फे लेखी उत्‍तर जिल्‍हा ग्राहक आयोगा समक्ष दाखल करण्‍यात आले. त्‍यांनी लेखी उत्‍तरा मध्‍ये असे नमुद केले की, तक्रारकर्तीचे सी.टी.स्‍कॅन अहवाला वरुन फक्‍त व्दिपक्षीय व्‍हायरल न्‍युमोनीया दर्शविते. फुफ्फुसा मध्‍ये निमोनियाचे प्रमाण 26-49% आहे जे निराकरणाच्‍या टप्‍प्‍यात आहे असे म्‍हटल्‍या जाते. तसेच सी.टी.तिव्रता स्‍कोअर हा 25 पैकी 12 आहे, जे तक्रारकर्तीची मध्‍यमस्थिती दर्शविते. सी.टी.स्‍कॅन अहवालात स्‍पष्‍टपणे स्‍वॅब चाचणी (RT-PCR) करण्‍याचा सल्‍ला देण्‍यात आला आहे परंतु कोवीड-19 आजाराची पुष्‍टी करण्‍यासाठी तक्रारकर्तीने कधीही RT-PCR केल्‍या बाबत कोणताही अहवाल दाखल केलेला नाही, त्‍यामुळे कोवीड-19 च्‍या उपचारासाठी तिला मल्‍टी स्‍पेशॉलिटी हॉस्‍पीटल मध्‍ये भरती होण्‍याची आवश्‍यकताच नव्‍हती. त्‍यांनी योग्‍य कारण दर्शवून तिचा विमा दावा नामंजूर केलेला आहे. आपले विशेष कथनात विरुदपक्ष विमा कंपनीने विमा पॉलिसीतील खालील अटी व शर्तीवर भिस्‍त ठेवली-
As per condition no. 8 of the policy- “The company shall not be liable to make any payment under the policy in respect of any claim if information furnished at the time of proposal is found to be incorrect or false or such claim is in any manner fraudulent or supported by any fraudulent means or device, misrepresentation whether by the insured person or by any other person acting on his behalf”.
As per condition no. 15 of the policy- “The company may cancel this policy on grounds of misrepresentation, fraud, moral hazard, non disclosure of material fact as declared in proposal form/at the time of claim, or non-co-operation of the insured person, by sending the insured 30 days notice by registered letter at the insured person’s last known address and no refund of premium will be made”.
उपरोक्‍त नमुद अटी व शर्ती नुसार तक्रारकर्तीला विमा दावा देय नसल्‍याने तिचा विमा दावा नामंजूर केला करीता तक्रारकर्तीची तक्रार खर्चासह खारीज करण्‍याची विनंती विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी तर्फे करण्‍यात आली.
04. तक्रारकर्तीची तक्रार व शपथेवरील पुरावा तसेच विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे लेखी उत्‍तर व शपथे वरील पुरावा त्‍याच बरोबर तक्रारकर्ती तर्फे दाखल दस्‍तऐवज ईत्‍यादीचे जिल्‍हा ग्राहक आयोगाव्‍दारे सुक्ष्‍म अवलोकन करण्‍यात आले.तसेच तक्रारकर्ती तर्फे वकील श्री विनय भोयर तर यांचा मौखीक युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला,यावरुन जिल्‍हा ग्राहक आयोगा समोर न्‍यायनिवारणार्थ खालील मुद्दे उपस्थित होतात-
अक्रं | मुद्दा | उत्‍तर |
1 | तक्राकर्तीला विमा पॉलिसी प्रमाणे विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने कोवीड-19 आजारा संबधी आलेल्‍या वैद्दकीय उपचारा संबधात विमा रक्‍कम नाकारुन दोषपूर्ण सेवा दिल्‍याची बाब सिध्‍द होते काय? | -होय- |
2 | काय आदेश | अंतीम आदेशा नुसार |
:: कारणे व मिमांसा ::
मुद्दा क्रं 1 व 2
05. तक्रारकर्तीचे पती श्री देवराज आत्‍माराम खरवडे यांनी त्‍यांचेसह कुटूंबातील ईतर चार सदस्‍यांचे नावे, ज्‍यामध्‍ये तक्रारकर्तीचे नावाचा समावेश आहे, विरुध्‍दपक्ष स्‍टार हेल्‍थ अॅन्‍ड अलाईड इन्‍शुरन्‍स कंपनी कडून FAMILY HEALTH OPTIMA INSURANCE PLAN ही विमा पॉलिसी काढली होती आणि त्‍या विमा पॉलिसीचा क्रमांक-P/161130/01/2021/068644 असा होता आणि विमा पॉलिसीचा कालावधी दिनांक-24.11.2020 ते दिनांक-23.11.2021 असा होता. तसेच सदर विमा पॉलिसी प्रमाणे Basic Floater Sum Insured Rs.-5,00,000/- तसेच Recharge Benefit Rs.-1,50,000/- असल्‍याची बाब दाखल विमा पॉलिसीचे प्रतीवरुन सिध्‍द होते.
06. तक्रारकर्तीने पुराव्‍यार्थ डॉ. धनंजय बी. नाकाडे, तुमसर यांचे SONO VIEW 3D SPIRAL CT SCAN CENER यांचे HRCT THORAX STUDY REPORT दिनांक-08.05.2021 ची दाखल केली, त्‍यामध्‍ये खालील प्रमाणे नमुद आहे-
Opinion-HRCT thorax study reveals-
Multiple bilateral patchy peripheral lobar distribution of the ground glass opacities, air bronchogram and crazy paving. It is seen predominantly in the bronchiolar and peripheral distribution. The extent of abnormality is 26-49%.
Bilateral ground glass attenuation predominantly sub pleural and peripheral with inter/interlobular septal thickening.
Pleural thickening in the bilateral apical regions and costophrenic angles.
The above findings may represents Bilateral viral pneumonia (Possibly COVID-19 infection) as detail above. The extent of abnormality/lung involvement is 26-49% (Moderate disease/Resolving phase.) CT Severity Score is 12 out of 25 CO-RAIDs 5. Advice Swab Test (RT-PCR) /Follow up
Lung involvement in COVID-19
Very mild | Mild | Moderate | Severe | Very Severe |
5% | 5-25% | 26-49% | 50-75% | 75% |
जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे असे मत आहे की, तक्रारकर्तीला झालेले लंग्‍ज इन्फेक्शन हे 26 ते 49 टक्‍के आहे आणि ते मॉडरेट होते आणि त्‍यापुढील स्‍टेज सिव्‍हीअर गंभीर आणि त्‍यापुढील स्‍टेज ही अती गंभीर होती ही बाब उपरोक्‍त नमुद वैद्दकीय तज्ञांनी दिलेल्‍या टेबल वरुन सिध्‍द होते. याचाच अर्थ असाही निघतो की, जर तिने पुढील वैद्दकीय उपचार घेतले नसते तर तिचे कोवीड 19 आजाराची पुढील स्‍टेज गंभीर, अति गंभीर झाली असती.
07 याशिवाय तक्रारकर्तीने रोहनकर क्लिनीकल लेबॉरेटरी, तुमसर यांचा दिनांक-03.05.2021 रोजीचा REPORT ON HAEMOGRAM पुराव्‍यार्थ दाखल केला त्‍यामध्‍ये PLATELET COUNT 1,20,000 असे नमुद केलेले असून ती संख्‍या REFERENCE RANGE 1,50,000-4,50,000/cu mm अशी असावयास हवी होती. यावरुन तिचे शरिरातील प्‍लेटलेट कमी झाल्‍याची बाब सिध्‍द होते. तक्रारकर्तीने रोहनकर क्लिनीकल लेबॉरेटरी, तुमसर येथील दिनांक-03.05.2021 रोजीचे रिपोर्ट ऑन सेरोलॉजी दाखल केला. तसेच निदान लेबॉरेटरी भंडारा येथे सी.बी.सी.टेस्‍ट, एसजीपीटी टेस्‍ट, सीआर प्रोटीन अशा वैद्दकीय चाचण्‍या केल्‍याबाबत बिलाच्‍या प्रती दाखल केल्‍यात.
08 तक्रारकर्तीने स्‍पर्श मल्‍टीस्‍पेशालीटी हॉस्‍पीटल अॅन्‍ड इन्‍टेसीव्‍ह केअर युनिट येथील अंतीमबिल दाखल केले, ज्‍यामध्‍ये हॉस्‍पीटल पॅकेज विथ नॉन 02 बेड आणि पीपीई किट नमुद केलेले असून अॅडमीशन डेट 08.05.2021 आणि डिसचॉर्ज डेट 14.05.2021 नमुदकेलेली असून 07 दिवसांचे एकूण रुपये-32,200/- आकारणी केल्‍याची बाब सिध्‍द होते. तसेच स्‍पर्श मल्‍टीस्‍पेशालीटी हॉस्‍पीटल येथील अंतीम बिलामध्‍ये INJU. JUBI R , INJ. COVIFER, INJ. CIPREMI नमुदअसून एकूण रुपये-18,020/- चे देयक दिलेले आहे. तक्रारकर्तीने कल्‍याणी मेडीकल स्‍टोअर्स भंडारा येथून विविध औषधी विकत घेतल्‍या बाबत ओषधी बिलांच्‍या प्रती पुराव्‍यार्थ दाखल केलेल्‍या आहेत.
09 उपरोक्‍त विविध वैद्दकीय चाचण्‍यांची बिले, डॉक्‍टरांचे प्रिस्‍क्रीप्‍शन, चाचण्‍यांचे अहवाल डिसचॉर्ज रिपोर्ट यावरुन ही बाब सिध्‍द होते की, तक्रारकर्तीचे कोवीड-19 आजाराचे चाचणी प्रमाणे लंग्‍ज मध्‍ये इन्फेक्शन हे 26 ते 49 टक्‍के होते आणि ते मॉडरेट होते आणि त्‍यापुढील स्‍टेज ही गंभीर होती ही बाब पुराव्‍यानिशी सिध्‍द झालेली आहे. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचा एवढाच बचाव आहे की, तक्रारकर्तीचे सी.टी.स्‍कॅन अहवाला वरुन फक्‍त व्‍हायरल न्‍युमोनीया दर्शविते. फुफ्फुसा मध्‍ये निमोनियाचे प्रमाण 26-49% आहे जे निराकरणाच्‍या टप्‍प्‍यात आहे असे म्‍हटल्‍या जाते. तसेच सी.टी.तिव्रता स्‍कोअर हा 25 पैकी 12 आहे, जे तक्रारकर्तीची मध्‍यमस्थिती दर्शविते. सी.टी.स्‍कॅन अहवालात स्‍पष्‍टपणे स्‍वॅब चाचणी (RT-PCR) करण्‍याचा सल्‍ला देण्‍यात आला आहे परंतु कोवीड-19 आजाराची पुष्‍टी करण्‍यासाठी तक्रारकर्तीने कधीही RT-PCR केल्‍या बाबत कोणताही अहवाल दाखल केलेला नाही, डॉ. धनंजय नाकाडे, तुमसर यांचे दिनांक-08.05.2021 रोजीचे सी.टी.स्‍कॅन रिपोर्ट मध्‍ये CT severity score is 12 out of 25 नमूद असून लंग्‍ज इन्फेक्शन 26 ते 49 टक्‍के नमुद आहे. सिटी स्‍कोअर हा जवळपास 50 टक्‍के असून लंग्‍ज इन्फेक्शन 26 ते 49 टक्‍के असून त्‍यापुढील स्‍टेज ही गंभीर आहे. सदर अहवाला मध्‍ये स्‍वॅब टेस्‍ट आर.टी.पी.सी.आर. करण्‍याचे अडव्‍हाईस केलेले आहे असे दिसून येते. तक्रारकर्तीचे तक्रारी प्रमाणे तिची तब्‍येत आणखी खालावल्‍यामुळे तिला स्‍पर्श हॉस्‍पीटल, भंडारा येथील डॉ. राजदिप चौधरी यांचे मल्‍टी स्‍पेशालिटी हॉस्‍पीटल मध्‍ये दिनांक-08.05.2021 ते दिनांक-14.05.2021 या कालावधीत भरती करण्‍यात आले होते. डॉ. राजदिप चौधरी यांचे डिसचार्ज समरी मध्‍ये विविध प्रकारची औषधी लिहून दिलेली आहेत आणि अडव्‍हाईसमध्‍ये REVIEW AFTER 5 DAYS WITH CBC/CRP/D-DIMER या चाचण्‍या करण्‍याचे लिहून दिलेले आहे परंतु या चाचण्‍या 05 दिवसा नंतर करण्‍याचे नमुद केलेले आहे. हा सर्व घटनाक्रम वैद्दकीय अहवाल पाहता हॉस्‍पीटल मध्‍ये भरती झाल्‍या नंतर आणि औषधोपचारा नंतर तिचे प्रकृती मध्‍ये आराम असल्‍यामुळे तिने पुढील चाचण्‍या केलेल्‍या नाहीत. केवळ RT-PCR ची चाचणी केली नाही म्‍हणून तिला कोवीड-19 रोगाचा प्रार्दुभाव नव्‍हता असे म्‍हणता येणार नाही कारण तक्रारकर्तीचे लंग्‍ज इन्फेक्शन हे 26 ते 49 टक्‍के होते आणि. कोवीड या रोगा मध्‍ये सर्वात जास्‍त प्रभाव हा लंग्‍जवरच होत होता ही बाब सर्वमान्‍य आहे आणि त्‍याला वैद्दकीय शास्‍त्राचा आधार आहे आणि सदर टक्‍क्‍ेवारीच्‍या पुढील स्‍टेज ही कोवीड या रोगाची गंभीर स्‍टेज आहे ही बाब सुध्‍दा डॉक्‍टरांचे अहवाला वरुन सिध्‍द झालेली आहे. ज्‍याअर्थी तक्रारकर्तीने प्‍लेटलेट कमी झाल्‍याने तसेच लंग्‍ज इन्फेक्शन मुळे मल्‍टी स्‍पेशॉलिटी हॉस्‍पीटल मध्‍ये सात दिवस वैद्दकीय उपचार घेतलेत, विविध वैद्दकीय चाचण्‍या केल्‍यात तसेच औषधी खरेदीची बिले पुराव्‍यार्थ दाखल केलीत, त्‍याअर्थी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने घेतलेला बचाव असा की, तिला कोवीड-19 या आजारा बाबत हॉस्‍पीटल मध्‍ये भरती होण्‍याचे कोणतेही कारण नव्‍हते, तिचा आजार हा गंभीर नव्‍हता, तो कोणत्‍या वैद्दकीय शास्‍त्राचे आधारावर घेतला ही बाब अनाकलनीय दिसून येते आणि सदर बचावा मध्‍ये जिल्‍हा ग्राहक आयोगास कोणतेही तथ्‍य दिसून येत नाही. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने दिनांक-29.07.2021 रोजीचे विमा दावा नामंजूरीचे पत्रात तक्रारकर्तीचे प्रकृतीवरुन तिची लक्षणे ही सामान्‍य होती आणि तिला हॉस्‍पीटल मध्‍ये भरती होण्‍याची आवश्‍यकता नव्‍हती, ती केवळ गृह विलगीकरणा मध्‍ये राहून दुरुस्‍त झाली असती त्‍यामुळे विमा रक्‍कम देय नसल्‍याचे नमुद केलेले आहे. कोणतीही व्‍यक्‍ती त्रास असल्‍या शिवाय वैद्दकीय चाचण्‍या करणार नाही तसेच सात दिवस हॉस्‍पीटल मध्‍ये भरती राहणार नाही, त्‍यामुळे विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने घेतलेला बचाव हा तकलादू, कोणताही वैद्दकीय शास्‍त्राचा आधार नसलेला आहे ही बाब दाखल पुराव्‍यानिशी सिध्‍द होते असे जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे मत आहे.
10. जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे मते कोवीड-2019 हा आजार संपूर्ण जगभरात पसरलेला होता आणि सदर आजारा मध्‍ये बरीच जिवित हानी झाल्‍याची बाब जगजाहिर आहे. अशा परिस्थितीत तक्रारकर्तीचे लंग्‍ज इन्‍फेक्‍श्‍ान हे 26 ते 49 टक्‍के होते आणि तिचा सी.टी.स्‍कोअर हा 25 पैकी 12 होता म्‍हणजे जास्‍तीतजास्‍त क्षमतेच्‍या 50 टक्‍के एवढा होता त्‍यावेळी तिची मानसिक स्थिती भितीयुक्‍त होती ही बाब उघड आहे. कोविड आजाराने ग्रस्‍त व्‍यक्‍ती उपचारा दरम्‍यान आठ ते दहा दिवसांमध्‍ये मृत्‍यू पावलेल्‍या आहेत ही बाब सुध्‍दा उघड आहे, अशा परिस्थितीत विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे म्‍हणणे की, तिच्‍या वैद्दकीय चाचण्‍या सामान्‍य असताना तक्रारकर्तीला दवाखान्‍यात भरती होण्‍याचे कोणतेही प्रयोजन नव्‍हते ती गृह विलगीकरणामध्‍ये राहून बरी झाली असती परंतु हा युक्‍तीवाद जिल्‍हा ग्राहक आयोगास योग्‍य वाटत नाही. हा युक्‍तीवाद कोणत्‍याही परिस्थितीत कोवीड-2019 या गंभीर आजाराचे स्‍वरुप पाहता मान्‍य होण्‍याजोगा नाही. ज्‍या अर्थी तक्रारकर्तीने सात दिवस हॉस्‍पीटलममध्‍ये भरती कालावधीचे बिल अदा केलेले आहे, त्‍याअर्थी तिची तब्‍येत सामान्‍य नव्‍हती असे दिसून येते.
11. उपरोक्‍त नमुद केल्‍या प्रमाणे तक्रारकर्तीला कोवीड-2019 रोगाची लागण झाली होती ही बाब वैद्दकीय दस्‍तऐवजां वरुन सिध्‍द झालेली आहे. तक्रारकर्तीने तक्रारी मध्‍ये कोवीड आजारासाठी आलेला खर्च रुपये-77,408/- एवढया रकमेची मागणी केलेली आहे. जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे मते तक्रारकर्तीला कोवीड 19 आजाराचे वैद्दकीय उपचारासाठी आलेला संपूर्ण खर्च रुपये-77,408/- आणि सदर रकमेवर विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने विमा दावा नामंजूर केल्‍याचा दिनांक-29.07.2021 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-9 टक्‍के दराने व्‍याज विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून मंजूर करणे योग्‍य व न्‍यायोचित होईल तसेच तक्रारकर्तीला झालेल्‍या शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल रुपये-10,000/- आणि तक्रारीचा खर्च रुपये-10,000/- विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीकडून मंजूर करणे योग्‍य व न्‍यायोचित होईल असे जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे मत आहे.
12. उपरोक्‍त नमुद सर्व वस्‍तुस्थितीचा विचार करुन जिल्‍हा ग्राहक आयोग प्रस्‍तुत तक्रारीमध्‍ये खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.
:: अंतीम आदेश ::
- तक्रारकर्ती श्रीमती निशा देवराज खरवडे यांची तक्रार विरुध्‍दपक्ष स्‍टार हेल्‍थ अॅन्‍ड अलाईड इन्‍शुरन्‍स कंपनी लिमिटेड, चेन्‍नई मार्फत शाखा व्‍यवस्‍थापक, शाखा कार्यालय नागपूर तर्फे मालक/संचालक/व्‍यवस्‍थापक यांचे विरुध्‍द खालील प्रमाणे अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.
- विरुध्‍दपक्ष स्‍टार हेल्‍थ अॅन्‍ड अलाईड इन्‍शुरन्‍स कंपनी लिमिटेड, चेन्‍नई मार्फत शाखा व्‍यवस्‍थापक, शाखा कार्यालय नागपूर तर्फे मालक/संचालक/व्‍यवस्‍थापक यांना आदेशित करण्‍यात येते की, त्‍यांनी तक्रारकर्तीला विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीची FAMILY HEALTH OPTIMA INSURANCE PLAN अंतर्गत विमा पॉलिसी क्रमांक-P/ 161130/ 01/ 2021/ 068644 प्रमाणे कोवीड 19 आजाराचे वैद्दकीय उपचारार्थ आलेला एकूण खर्च रुपये-77,408/-(अक्षरी रुपये सत्‍त्‍याहत्‍तर हजार चारशे आठ फक्‍त) दयावेत आणि सदर विमा रकमेवर विमा दावा नामंजूर केल्‍याचा दिनांक-29.07.2021 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-9 टक्‍के दराने व्‍याज दयावे.
- विरुध्‍दपक्ष स्‍टार हेल्‍थ अॅन्‍ड अलाईड इन्‍शुरन्‍स कंपनी लिमिटेड, चेन्‍नई मार्फत शाखा व्‍यवस्‍थापक, शाखा कार्यालय नागपूर तर्फे मालक/संचालक/व्‍यवस्‍थापक यांना आदेशित करण्‍यात येते की, त्‍यांनी तक्रारकर्तीला झालेल्‍या शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल रुपये- 10,000/-(अक्षरी रुपये दहा हजार फक्‍त) आणि तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रुपये-10,000/-(अक्षरी रुपये दहा हजार फक्‍त) तक्रारकर्तीस दयावेत.
- सदर आदेशाचे अनुपालन विरुध्‍दपक्ष स्‍टार हेल्‍थ अॅन्‍ड अलाईड इन्‍शुरन्‍स कंपनी लिमिटेड, चेन्‍नई मार्फत शाखा व्‍यवस्‍थापक, शाखा कार्यालय नागपूर तर्फे मालक/ संचालक/ व्‍यवस्‍थापक यांना आदेशित करण्‍यात येते की, यांनी प्रस्‍तुत निकालपत्राची प्रथम प्रमाणित प्रत प्राप्‍त झाल्‍याचे दिनांकापासून 30 दिवसांचे आत वर नमुद आदेशित केल्‍या प्रमाणे करावे. विहित मुदतीत विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने आदेशाचे अनुपालन न केल्‍यास आदेशित विमा रक्‍कम रुपये-77,408/-(अक्षरी रुपये सत्‍त्‍याहत्‍तर हजार चारशे आठ फक्‍त) आणि सदर विमा रकमेवर विमा दावा नामंजूर केल्‍याचा दिनांक-29.07.2021 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-9 टक्‍के व्‍याज दरा ऐवजी द.सा.द.शे.-18 टक्‍के दराने व्‍याज तक्रारकर्तीला देण्‍यास विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी जबाबदार राहिल.
- उभय पक्षकारांना आदेशाची प्रथम प्रमाणित प्रत निःशुल्क उपलब्‍ध करुन दयावी
- उभय पक्षकार व त्‍यांचे अधिवक्‍ता यांना निर्देशित करण्‍यात येते की, त्‍यांनी जिल्‍हाग्राहक आयोगा समक्ष प्रकरणात दाखल केलेले अतिरिक्‍त संच जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे कार्यालयातून परत घेऊन जावेत.
