निकाल
दिनांक- 17.11.2014
(द्वारा- श्रीमती मजुंषा चितलांगे, प्रभारी अध्‍यक्ष )
तक्रारदार जनार्धन रावसाहेब नेटके यांनी सदरील तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 कलम 12 अन्‍वये सामनेवाला यांनी सेवा देण्‍यात कसूर केली आहे म्‍हणून नुकसान भरपाई मिळणेसाठी दाखल केली आहे.
तक्रारदारांची तक्रार थोडक्‍यात खालील प्रमाणे आहे, तक्रारदार हा कोळवाडी येथील रहिवाशी आहे. तक्रारदाराचा शेती व्‍यवसाय आहे. तक्रारदार यांचे गाव शिरुर तालुक्‍यामध्‍ये समाविष्‍ट आहे. सामनेवाला क्र.2 हे मॅक्‍स न्‍युयॉर्क लाईफ इन्‍शुरन्‍स कंपनी ही विमा क्षेत्रात काम करणारी आहे व विविध जिल्‍हयामध्‍ये त्‍यांची शाखा आहे. सामनेवाला क्र.1 हे सामनेवाला क्र.2 यांचे प्रतिनिधी म्‍हणून नेमूणक केलेली आहे. सदर प्रतिनिधी म्‍हणजे सामनेवाला क्र.1 मार्फत तक्रारदाराने विमा पॉलीसी घेतली आहे. विमा पॉलीसीचा क्रमांक 859395659 असा आहे. सबब तक्रारदार हे सामनेवाला यांचे ग्राहक आहे. तक्रारदार यांनी घेतलेली विमा पॉलीसी ही रक्‍कम रु.1,00,000/- ची आहे. सदर पॉलीसी अंतर्गत सामनेवाला यांनी विविध आजार व अपघात सामील केलेले आहे.
तक्रारदार यांना छातीत दुखू लागल्‍यामुळे डॉक्‍टरांकडे तपासणी केली असता डॉक्‍टरांनी तक्रारदार यांच्‍या हृदयाची शस्‍त्रक्रिया (वॉल टाकणे बाबत) कारण्‍याचा सल्‍ला दिला. तक्रारदार यांनी श्री साई हॉस्पिटल शिर्डी या दवाखान्‍यामध्‍ये आपल्‍या हृदय विकाराची शस्‍त्रक्रिया करुन घेतली त्‍यासाठी दि.30.08.2012 रोजी तक्रारदार हे दवाखान्‍यामध्‍ये शरीक झाले. दि.07.09.2012 रोजी तक्रारदारास डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला. तक्रारदार यांनी डिस्‍चार्ज मिळाल्‍यानंतर सामनेवाला क्र.1 व 2 कउे सर्व कागदपत्रे दिली. तसेच सामनेवाला क्र.3 कडे इ-मेल द्वारे सर्व कागदपत्रे पाठवून विमा रकमेची मागणी केली. सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारास सदर रक्‍कम देण्‍यास टाळाटाळ केली. वेळोवेळी पाठपुरावा करुनही सामनेवाला यांनी कोणताही प्रतिसाद दिला नाही. दि.12.02.2013 रोजी तक्रारदार यांनी आवश्‍यक ती कागदपत्रे इ-मेल द्वारे सामनेवाला यांना दिलेले आहे. परंतू सामनेवाला यांनी सदर विमा प्रस्‍तावावर योग्‍य ती कार्यवाही केली नाही. सबब दि.12.02.2013 रोजी तक्रारदारास तक्रार दाखल करण्‍याचे कारण घडले आहे. सामनेवाला यांनी तक्रारदाराला विमा रक्‍कम न दिल्‍यामुळे सेवा देण्‍यात त्रुटी ठेवली आहे. सबब तक्रारदार हे सामनेवाला यांचेकडून विमा रक्‍कम रु.1,00,000/- तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.25,000/- तक्रारीचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- अशी एकूण रक्‍कम रु.1,30,000/- व्‍याजासह मिळण्‍याची विनंती केली आहे. सबब तक्रारदार यांची तक्रार मंजूर करण्‍यात यावी.
सामनेवाला क्र.1 हे मंचासमोर हजर झाले व त्यांनी निशाणी क्र.15 अन्‍वये लेखी म्‍हणणे दाखल केले. सामनेवाला क्र.1 यांना, तक्रारदार यांनी सामनेवालाकडून विमा पॉलीसी घेतलेली आहे ही बाब मान्‍य आहे. तसेच विमा पॉलीसी रक्‍कम रु.1,00,000/- आहे ही बाब सामनेवाला यांना मान्‍य आहे. सामनेवाला क्र.2 व 3 यांचेशी अनेकवेळा संपर्क करुनही सदर पॉलीसी बाबत विचार केला, परंतू सामनेवाला क्र.2 व 3 यांनी काही प्रतिसाद दिला नाही. सामनेवाला क्र.1 यांचे अधिक कथन की, तक्रारदार यांनी पॉलीसी काढल्‍यानंतर व क्‍लेम दाखल केल्‍यानंतर इ-मेल द्वारे सर्व कागदपत्रे सामनेवाला क्र.2 मार्फत सामनेवाला क्र.3 यांना पाठविलेले आहे. सदर विम्‍याची रक्‍कम देण्‍याची जबाबदारी ही सामनेवाला क्र.2 व 3 ची आहे. सामनेवाला क्र.1 यांनी आपले कर्तव्‍य पुर्णतः पार पाडले आहे. सामनेवाला क्र.1 विरुध्‍द तक्रारदार यांची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी.
सामनेवाला क्र.2 व 3 हे मंचासमोर हजर झाले. त्यांनी आपले लेखी म्‍हणणे विहीत मुदतीत दाखल न केल्‍यामुळे त्‍यांचे विरुध्‍द सदर तक्रार ही विना लेखी म्‍हणणे म्‍हणून आदेश झालेला आहे. तदनंतर सामनेवाला क्र.2 व 3 यांनी लेखी म्‍हणणे दाखल केलेले आहे, परंतू सदर लेखी म्‍हणणे हे ग्राहय धरता येणार नाही.
तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत निशाणी क्र.3 अन्‍वये कागदपत्रे दाखल केलेले आहे. तसेच सामनेवाला क्र.2 व 3 यांनी पुराव्‍याचे शपथपत्र निशाणी क्र.25 वर दाखल केलेले आहे. तसेच निशाणी क्र. 14 अन्‍वये कागदपत्र दाखल केलेले आहे. तक्रारदार यांनी आहपले पुराव्‍याचे शपथपत्र निशाणी क्र.19 अन्‍वये दाखल केलेले आहे. सामनेवाला क्र.2 व 3 यांनी निशाणी क्र.26 अन्‍वये लेखी युक्‍तीवाद दाखल केलेला आहे. तक्रारदार व सामनेवाला यांचे वकीलांचा युक्‍तीवाद लक्षात घेतला. न्‍यायनिर्णयासाठी खालील मुददे उपस्थित होतात.
मुददे उत्‍तर
1) सामनेवाला क्र.2 व 3 यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाच्‍या
सेवेत त्रुटी ठेवली आहे, ही बाब तक्रारदार यांनी
सिध्‍द केली काय ? होय.
2) तक्रारदार हे तक्रारीतील मागणी केलेली नुकसान
भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय? होय.
3) काय आदेश ? अंतिम आदेशाप्रमाणे.
कारणमिंमासा
मुददा क्र.1 व 2ः- तक्रारदार व सामनेवाला यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्राचे अवलोकन केले असता खाली नमुद केलेल्‍या बाबीविषयी वाद नाही. तक्रारदार हे सामनेवाला यांचे ग्राहक आहे. तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचेकडून Life gain plus 20 Participating plan ही पॉलीसी काढली होती. सदर पॉलीसीनुसार Personal accident benefit rider and dread disease rider या मध्‍ये रक्‍कम अदा करण्‍याचे ठरले होते. तक्रारदार यांना हृदयाच्‍या शस्‍त्रक्रियेसाठी दि.30.08.2012 ते 07.09.2012 पर्यंत श्री.साईबाबा हॉस्पिटल शिर्डी येथे शरीक करण्‍यात आले. तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचेकडे विमा रक्‍कम मिळणेकामी अर्ज केला होता, सदर अर्ज सामनेवाला यांनी दि.06.02.2013 रोजी नामंजूर केला आहे.
तक्रारदार यांचे वकीलांनी असा युक्‍तीवाद केला की, तक्रारदार यांचे छातीत दुखू लागल्‍यामुळे तपासणीसाठी डॉक्‍टराकडे घेऊन गेले असता सदर डॉक्‍टरांनी निदानानुसार वॉल टाकणेबाबत सांगितले. या शस्‍त्रक्रियेसाठी तक्रारदार हे श्री.साईबाबा हॉस्पिटल शिर्डी येथे शरीक झाले होते. तक्रारदार यांचे ऑपरेशन झाल्‍यानंतर त्यांनी सामनेवाला यांचेकडे सर्व कागदपत्रासह विमा रक्‍कम मिळण्‍याकामी विमा प्रस्‍ताव दाखल केला परंतू सामनेवाला यांनी सदर विमा रक्‍कम देण्‍यास टाळाटाळ केली. सामनेवाला यांना इ-मेल द्वारे सुध्‍दा सर्व आवश्‍यक ती कागदपत्रे पाठवूनही सामनेवाला यांनी तक्रारदाराच्‍या क्‍लेम बाबत कोणतीही दखल घेतली नाही. सबब सामनेवाला यांनी तक्रारदारास विम्‍याची रक्‍कम न देऊन व देण्‍यास टाळाटाळ करुन सेवा देण्‍यास कसूर केला आहे. त्‍यामुळे तक्रारदारास मानसिक व शारिरिक त्रास सहन करावा लागला. सबब तक्रारदारास विमा पॉलीसीची रक्‍कम रु.1,00,000/- व मानसिक त्रास खर्च रु.25,000/-, तक्रारीचा खर्च रु.5,000/- देण्‍यात यावे. सबब तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करण्‍यात यावी.
सामनेवाला क्र.2 व 3 यांनी आपले लेखी युक्‍तीवाद निशाणी क्र.26 अन्‍वये दाखल केलेले आहे, त्‍याचे अवलोकन केले. तक्रारदार यांनी Per. accident benefit rider and dread disease rider म्‍हणून पॉलीसी घेतलेली आहे ही बाब सामनेवाला यांना मान्‍य आहे. दि.04.02.2013 रोजी तक्रारदार यांनी विम्‍याची रक्‍कम मिळणेकामी अर्ज दाखल केला होता, पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटीनुसार खाली नमुद केलेल्‍या बाबी हया Heart Attack- dread disease rider. या क्‍लॉजमध्‍ये येणे गरजेचे आहे.
- An episode of the typical chest pain,
- New electrocardiographic changes.
- Elevation of the cardiac enzymes, and
- Diagnosis must be confirmed by a consultant. The evidence must be consistent with the diagnosis of heart attack.
वर नमुद केलेल्‍या शर्ती व अटी याची पुर्तता झाली असल्‍यास तक्रारदार हा विमा रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र आहे. तक्रारदार हा निदानानुसार RHD with MS with Atrial Fibrillation या आजाराने त्रस्‍त होता. सबब हार्ट-अटॅक यासाठी सदर बाबी लागू होत नाही. सामनेवाला यांनी शर्ती व अटीच्‍या तसेच कराराच्‍या समर्थनार्थ केस लॉ मधील खाली नमुद केलेल्‍या बाबींचा उल्‍लेख केला आहे.
- Bharati Knitting v. D.H.L. Worldwide, II (1996) CPJ 25 (SC)/(1996) 4 SCC 704. the Hon’ble Supreme Court of India has held that in case of specific term in the contract’ the parties are bound by the terms of contract.
- Polymat India P. Ltd. And Anr. Vs. National Insurance Co. Ltd. And Ors. AIR 2005 SC 286, Hon’ble Supreme Court has held as under: “The terms of the contract have bo be construed strictly without altering the nature of the contract as it may affect the interest of parties adversely.”
- Oriental Insurance Co. Ltd. Vs.Samayanallur Primary Agriculutral Co-Op Bank AIR 2000 SC 10, Hon’ble Supreme Court has held as under: “The inslurance policy has to be construed having reference only to the stipulations contained in it and no artificial farfetched meaning could be given to the words appearing in it.”
- General Assurance Society Ltd. Vs. Chandmull Jain (1966) 3 SCR 500. Wherein Hon’ble Supreme Court has observed as under: “In interpreting documents relating to a contract of insurance, the duty of the court is to interpret the words in which the contract is expressed by the parties, because it is not for the court to make a new contract, however reasonable, if the parties have not made it themselves.” दाखल केलेले आहे.
तक्रारदार यांनी वस्‍तू परिस्‍थि‍ती ही मा.मंचापासून लपविलेली आहे. तक्रारदार यास पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटी याबददल संपूर्ण माहिती आहे. जर तक्रारदार हयास सदर पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटी मान्‍य नसल्‍यास 15 दिवसाचे आत पॉलीसी नामंजूर करु शकतो. पॉलीसी काढतेवेळेस तक्रारदारास सदर पॉलीसी बाबत शर्ती व अटींची योग्‍य माहिती दिली जाते. सबब तक्रारदार हा सदर पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटीबाबत जागरुक आहे. वैद्यकीय अहवालानुसार तक्रारदार हयास RHD हा रोग आहे. यासाठी तक्रारदारास Ballon Mitral Valvulotomy. (BMV) घेण्‍याचा सल्‍ला दिला होता सदर बाब ही Heart Attack- dread disease rider. या करारात अंतर्भूत नाही. म्‍हणून तक्रारदार यांचा क्‍लेम हा योग्‍य व वाजवी कारणासाठी नाकारलेला आहे. सबब सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांचा द्यावयाच्‍या सेवेत त्रहुटी ठेवली आहे असे म्‍हणता येणार नाही. सबब तक्रारदार यांची तक्रार रदद करण्‍यात यावी.
तक्रारदार यांनी दाखल केलेले कागदपत्र तसेच सामनेवाला यांनी दाखल केलेले कागदपत्र याचे अवलोकन केले. तक्रारदार यांचे दवाखान्‍याचे कागदपत्र लक्षात घेतले असता तक्रारदार हे श्री.साईबाबा हॉस्पिटल शिर्डी येथे शस्‍त्रक्रिया करण्‍यासाठी दि.30.08.2012 ते 07.09.2012 पर्यंत या कालावधीत शरीक होते, सदर बाब तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या डिस्‍चार्ज कार्डवरुन सिध्‍द होते. तक्रारदार यांचे इमर्जन्‍सी सर्टिफिकेटनुसार जिवनदायी योजनेअंतर्गत BMV घेणे गरजेचे होते असे निदर्शनास येते. तक्रारदार यांनी केलेल्‍या खर्चाबाबतच्‍या पावत्‍या दाखल केलेल्‍या आहे. शस्‍त्रक्रियेनंतर तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचेकडे विमा रक्‍कम मिळणेकामी अर्ज दाखल केला होता, परंतू सदर अर्ज हा सामनेवाला यांनी तक्रारदार हे पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटीनुसार सदर रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र नाही म्‍हणून तक्रारदाराचा अर्ज नाकारलेला आहे. सामनेवाला यांनी नाकारलेला अर्ज हा योग्‍य आहे किंवा नाही हे पाहणे गरजेचे आहे. तक्रारदार यांची झालेली शस्‍त्रक्रिया ही हृदय संबंधित आहे. तसेच तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या पॉलीसी व शर्तीचे अवलोकन केले असता तक्रारदार हे Dread Disease Rider या क्‍लॉजमध्‍ये Heart wall surgery यात अंतर्भूत आहे. म्‍हणजेच 5.1.8 Heart Valve Surgery Open heart valvuloplasty, valvulotomy or replacement of one or more heart valves. This includes surgery to the aortic, mitral, pulmonary or tricuspid valves for stenosis or incompetence or a combination of these factors. पॉलीसी घेतेवेळेस तक्रारदार व सामनेवाला यांच्‍यात सामंजसपणे पॉलीसी काढतात जेणेकरुन सामनेवाला किंवा त्‍यांच्‍या प्रतिनिधीने तक्रारदार यांना पॉलीसीत नमुद केलेल्‍या शर्ती व अटी सांगावयास हव्‍यात. तसेच पॉलीसी काढताना सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांना इन्‍शुरन्‍स पॉलीसी कोणत्‍या बाबीसाठी लागू होणार किंवा नाही त्‍याबाबत योग्‍य ती माहिती देणे गरजेचे आहे. फक्‍त तक्रारदार यांनी विमा पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटीनुसार विमा रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र नाही या कारणास्‍तव नाकारलेला क्‍लेम हा योग्‍य व वाजवी नाही. तक्रारदार यांनी सदर विमा पॉलीसीचे हप्‍ते योग्‍य प्रमाणे भरलेले आहे. सर्व बाबींचा विचार केला असता या मंचाचे असे मत आहे की, तक्रारदार यांनी पॉलीसी काढतेवेळेस सर्व बाबींची स्‍पष्‍ट जाणिव करुन देणे गरजेचे आहे. सामनेवाला यांनी मंचासमोर पॉलीसी हजर केली त्‍यामध्‍ये काही अटी अंतर्भूत आहे त्‍यास्‍तव पॉलीसी नाकारली आहे, सदर बाब ही क्‍लेम नाकारण्‍यास पुरेशी नाही. परंतू शर्ती व अटीनुसार क्र.5.1.8 च्‍या क्‍लॉजमध्‍ये तक्रारदार यांचे रोग या अंतर्भूत येत असल्‍यामुळे या मंचाचे असे मत आहे की, तक्रारदार यांनी शर्ती व अटींचा भंग केला नाही असा निष्‍कर्ष काढता येणार. सामनेवाला यांनी लेखी युक्‍तीवादामध्‍ये उल्‍लेख केलेल्‍या केस लॉ चे annotation हे सदरील प्रकरणात लागू होत नाही. सामनेवाला क्र.1 हे सामनेवाला क्र.2 व 3 यांचे प्रतिनिधी असल्‍यामुळे त्यांनी तक्रारदारास देण्‍याच्‍या सेवेत त्रुटी ठेवली आहे असे म्‍हणता येणार नाही. तक्रारदार व सामनेवाला एकमेकांच्‍या विश्‍वासावर पॉलीसी काढतात, जेणेकरुन तक्रारदारास योग्‍यवेळी त्‍या पॉलीसीचा लाभ घेता यावा. तसेच सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांचा विमा प्रस्‍ताव नाकारुन सेवा देण्‍यात त्रुटी ठेवली आहे. सबब तक्रारदार हे तक्रारीतील मागणी मिळण्‍यास पात्र आहे. तक्रारदाराची तक्रार मंजूर होणेस पात्र आहे. सबब मुददा क्र.1 व 2 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येते.
सबब, मंच खालीलप्रमाणे आदेश देत आहे.
आदेश
1) तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करण्‍यात येत आहे.
2) सामनेवाला क्र.2 व 3 यांना आदेश देण्‍यात येतो की, त्यांनी
तक्रारदाराची विमा रक्‍कम रु.1,00,000/- (अक्षरी रु.एक लाख)
निकाल कळाल्‍यापासून 30 दिवसाचे आत द्यावी. सदर रक्‍कम
विहीत मुदतीत न दिल्‍यास सदर रकमेवर तक्रार दाखल
दिनांकापासून संपूर्ण रक्‍कम वसूल होईपावेतो द.सा.द.शे. 9
टक्‍के व्‍याज दराने रक्‍कम द्यावी.
3) सामनेवाला क्र.2 व 3 यांनी तक्रारदार यांना झालेल्‍या
मानसिक व शारिरिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई रु.2,000/-
(अक्षरी रुपये दोन हजार फक्‍त) व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी
रु.1,000/- (अक्षरी रुपये एक हजार) दयावेत.
4) ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे अधिनियम 2005 मधील
कलम 20 (3) प्रमाणे तक्रारीतील सदस्‍यांचे संच तक्रारदाराला
परत करावेत.
श्री.रविंद्र राठोडकर, श्रीमती मंजूषा चितलांगे,
सदस्‍य प्रभारी अध्‍यक्ष
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, बीड
