ग्राहक तक्रार क्रमांक :  91/2022.                         तक्रार दाखल दिनांक : 29/03/2022.                                                                                    तक्रार निर्णय दिनांक : 13/12/2022.

(1) किशोर गोवर्धनदास राठी, वय 62 वर्षे, व्यवसाय : व्यापार.     

(2) सौ. गीता किशोर राठी, वय 55 वर्षे, व्यवसाय : घरकाम,

     दोघे रा. हनुमान चौक, मेन रोड, लातूर, जि. लातूर.                                          तक्रारकर्ते

                        विरुध्द

(1) दी रिलायन्स जनरल इन्शुरन्स,  MMG2+36G,

      सिध्देश्वर मंदिर परिसर, सोलापूर - 413 001.

(2) दी रिलायन्स जनरल इन्शुरन्स Rcare Health,

     No. 1-89/3B/40 to 42/KS/301, 3rd Floor, Krishe

     Block, Krishe Sapphire, Madhapur, Hyderabad - 500 081.                 विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)

                        श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

तक्रारकर्ते यांचेकरिता विधिज्ञ :-  डी.आर. डाड

विरुध्द पक्ष यांचेकरिता विधिज्ञ :-  सुरेश डोईजोडे

आदेश 

श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ते यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी की, ते पती-पत्नी आहेत. त्यांनी विरुध्द पक्ष यांच्याकडून विमापत्र क्र. 600692028451000030 घेतले होते. विमापत्राचा कालावधी दि.16/10/2020 ते 15/10/2021 होता. विमापत्र cashless होते. दि.29/10/2020 रोजी तक्रारकर्ती क्र.2 ह्या दिवाळी सनानिमित्त घरातील साफसफाई करीत असताना टेबलवरुन तोल जाऊन खाली गुडघ्यावर पडल्या. प्राथमिक उपचार घेऊनही गुडघ्याच्या वेदना कमी होत नसल्यामुळे दि.23/11/2020 रोजी कोठाडिया नर्सिंग होम ॲन्ड लाईफ लाईन इंटेन्सीव्ह केअर ॲन्ड ट्रामा युनीट, सोलापूर येथे दाखल करण्यात आले. तपासणीअंती ACL reconstruction and PCL reconstruction Cpatial med morisectory Debridement of med femoral condoyle knee and there is ACL and PCL tear in the knee निदान झाले. त्यानंतर दि.24/11/2020 रोजी शस्त्रक्रिया करण्यात येऊन दि.25/11/2020 रोजी रुग्णालयातून मुक्त करण्यात आले.

(2)       तक्रारकर्ते यांचे पुढे कथन असे की, रु.1,33,163/- मिळण्याकरिता तक्रारकर्ते यांनी विमा दावा दाखल केला असता विरुध्द पक्ष यांनी दि.14/2/2022 रोजी Non disclosure of hypertension since 1/5/2019 कारण देऊन नामंजूर केला. विरुध्द पक्ष यांना सूचनापत्र पाठविले असता दखल घेतली नाही. उक्त कथनाच्या अनुषंगाने विमा दावा रक्कम रु.1,33,163/-; मानसिक, शारीरिक व आर्थिक त्रासाकरिता रु.20,000/- व तक्रार खर्च रु.5,000/- व्याजासह देण्याचा विरुध्द पक्ष यांना आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती तक्रारकर्ते यांनी केली आहे.

(3)       विरुध्द पक्ष क्र.1 व 2 यांनी लेखी निवेदनपत्र दाखल केले. त्यांनी ग्राहक तक्रारीतील बहुतांश मजकूर अमान्य केला. त्यांचे कथन असे की, विमापत्र घेताना तक्रारकर्ते यांनी त्यांच्या आजाराबाबत असणारी माहिती लपवून ठेवून विमापत्र घेतले होते. विमा दावा प्राप्त झाल्यानंतर चौकशीमध्ये सदर बाब उघड झाली. तक्रारकर्ते यांनी खोटी माहिती देऊन विमापत्र घेतले. विमापत्र घेण्यापूर्वी तक्रारकर्ती यांना आजार निर्माण झालेला होता. तक्रारकर्ते यांनी विमापत्राच्या अटी व शर्तीचा भंग केलेला आहे. त्यामुळे तक्रारकर्ते यांचा विमा दावा नामंजूर केला. त्यांच्या सेवेमध्ये त्रुटी नाही. अंतिमत: ग्राहक तक्रार खर्चासह रद्द करण्यात यावी, अशी विनंती विरुध्द पक्ष यांनी केलेली आहे.

(4)       तक्रारकर्ते यांची ग्राहक तक्रार, विरुध्द पक्ष यांचे लेखी निवेदनपत्र, उभय पक्षांनी दाखल केलेली कागदपत्रे इ. चे अवलोकन केले असता; तसेच विद्वान विधिज्ञांचा मौखिक युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर वादविषयाचे निवारणार्थ खालीलप्रमाणे वाद-मुद्दे निश्चित करण्‍यात येतात आणि त्‍या मुद्दयांची कारणमीमांसा त्‍यांच्‍यापुढे दिलेल्‍या उत्‍तराकरिता खालीलप्रमाणे देण्‍यात येते.

मुद्दे                                                                                          उत्तर

(1) विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्ते यांना द्यावयाच्या सेवेमध्‍ये त्रुटी

      केल्‍याचे सिध्‍द होते काय ?                                                                            होय

(2) मुद्दा क्र.1 च्‍या अनुषंगाने तक्रारकर्ते अनुतोषास पात्र आहेत काय  ?                  होय   

     असल्‍यास किती ?                                                                           अंतिम आदेशाप्रमाणे

(3) काय आदेश  ?                                                                               अंतिम आदेशाप्रमाणे

कारणमीमांसा

(5)       मुद्दा क्र. 1 ते 3 :- मुद्दा क्र.1 ते 3 परस्परपुरक असल्यामुळे त्यांचे एकत्र विवेचन करण्यात येते. तक्रारकर्ते यांचा विमा दावा विरुध्द पक्ष यांनी नामंजूर केला, ही मान्यस्थिती असल्यामुळे तक्रारकर्ते यांनी विरुध्द पक्ष यांच्याकडून वादकथित विमापत्र घेतले आणि तक्रारकर्ती क्र.2 यांच्यावर रुग्णालयात उपचार केल्यानंतर विरुध्द पक्ष यांच्याकडे विमा दावा दाखल केला, ह्या बाबी ग्राह्य धरण्यात येतात.

(6)       दि.14/2/2022 रोजीच्या पत्राद्वारे विरुध्द पक्ष यांनी तक्रारकर्ते यांचा विमा दावा नामंजूर केलेला आहे. प्रामुख्याने, विमापत्र घेण्यापूर्वी तक्रारकर्ती क्र.2 यांना दि.1/5/2019 पासून उच्च रक्तदाब असल्याचे व Tab. CTD 12.5 mg औषध सुरु असल्याचे आढळून आल्यामुळे विमापत्राच्या कलम 5.1.2 नुसार विमा दावा नामंजूर केल्याचे दिसून येते.

(7)       उभय पक्षांतर्फे विधिज्ञांचा युक्तिवाद ऐकला. तक्रारकर्ते यांच्या विधिज्ञांनी निवेदन केले की, पूर्वी अस्तित्वात आजारासंबंधी विमा दावा दाखल केला तरच विमा कंपनी दावा नामंजूर करु शकते. तसेच उच्च रक्तदाब व मधुमेह हे सामान्य आजार आहेत. उलटपक्षी, विरुध्द पक्ष यांच्या विधिज्ञांनी विमापत्राच्या अटी व शर्तीवर भर देऊन विमा दावा नामंजूर करण्याचे कृत्य योग्य असल्याचे नमूद केले.

(8)       उभय पक्षांचा वाद-प्रतिवाद व अभिलेखावर दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करण्यात आले. विरुध्द पक्ष यांनी विमापत्र व विमापत्राच्या अटी व शर्ती कागदपत्रे अभिलेखावर दाखल केले. वाद-तथ्यानुसार विमापत्र घेतेवेळी असत्य माहिती दिल्यामुळे व माहिती लपवून ठेवल्यामुळे तक्रारकर्ते यांचा विमा दावा नामंजूर केलेला आहे. निर्विवादपणे, ज्या कारणास्तव विमा दावा नामंजूर केला, ते कारण पुराव्याद्वारे सिध्द करण्याची जबाबदारी विरुध्द पक्ष यांच्यावर येते. प्रस्तुत प्रकरणामध्ये तक्रारकर्ती क्र.2 ह्या विमापत्र घेण्यापूर्वीपासून उच्च रक्तदाब आजाराकरिता औषधे घेत होत्या, असे सिध्द होऊ शकेल असा कोणताही कागदोपत्री पुरावा विरुध्द पक्ष क्र.1 व 2 यांनी दाखल केलेला नाही. तक्रारकर्ते यांचे विमा प्रस्ताव प्रपत्र व तक्रारकर्ती क्र.2 ह्या उच्च रक्तदाब आजारासाठी Tab. CTD 12.5 mg औषध घेत असल्यासंबंधी कागदपत्रे दाखल नाहीत. अशा स्थितीत, पुराव्याअभावी विरुध्द पक्ष यांनी घेतलेला बचाव व विमा दावा नामंजूर करण्याचे त्यांचे कृत्य योग्य व समर्थनिय ठरत नाही.

(9)       तक्रारकर्ते यांनी अभिलेखावर मा. राष्ट्रीय आयोगाचा 'निलम चोप्रा /विरुध्द/ लाईफ इन्शुरन्स कार्पोरेशन ऑफ इंडिया' हा न्यायनिर्णय दाखल केला. प्रस्तुत न्यायनिर्णय संकेतस्थळावरुन डाऊनलोड केलेला आहे. या न्यायनिर्णयामध्ये पूर्वी निर्माण झालेल्या आजाराची माहितीचा मृत्यू किंवा मृत्यूच्या कारणाशी थेट संबंध नसल्यास विमा दावा अपात्र ठरु शकत नाही, असे प्रमाण आढळते.  तसेच मा. दिल्ली राज्य आयोगाच्या 'नॅशनल इन्शुरन्स कं.लि. /विरुध्द/ तेजींदर सिंग ओबेराय', प्रथम अपील क्र. 383/2016, निर्णय दि. 20/8/2020 या प्रकरणामध्ये पूर्वी असणारा आजार सिध्द करण्याची जबाबदारी विमा कंपनीवर येते, असे तत्व आढळते.

(10)     उक्त विवेचनाअंती विरुध्द पक्ष क्र.1 व 2 यांनी तक्रारकर्ते यांचा विमा दावा अयोग्य व अनुचित कारणास्तव नादेय ठरविलेला असून त्यांचे कृत्य सेवेतील त्रुटी ठरते. तक्रारकर्ते यांनी रु.1,18,627/- वैद्यकीय खर्च केल्यासंबंधी कागदपत्रे सादर केलेले आहेत आणि रु.1,18,627/- वैद्यकीय खर्च रक्कम मिळण्याकरिता तक्रारकर्ते पात्र ठरतात.

(11)     तक्रारकर्ते यांनी विमा रक्कम द.सा.द.शे. 12 टक्के व्याज दराने मिळावी, अशी विनंती केलेली आहे. प्रकरणाची वस्तुस्थिती विचारात घेऊन विमा दावा नामंजूर केल्यापासून म्हणजेच दि.14/2/2022 पासून द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज देण्याकरिता विरुध्द पक्ष यांना आदेश करणे न्यायोचित राहील.

(12)     तक्रारकर्ते यांनी मानसिक, शारीरिक व आर्थिक त्रासाकरिता  रु.20,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.5,000/- रक्कम मिळावी, अशी विनंती केलेली आहे. नुकसान भरपाईची रक्‍कम निश्चित करताना त्या–त्‍या परिस्थितीनुसार गृहीतक निश्चित केले जातात. असे दिसते की, विमा दावा नामंजूर केल्यानंतर तक्रारकर्ते यांना विरुध्द पक्ष यांच्याकडे पाठपुरावा करावा लागलेला आहे. तसेच त्यांना जिल्‍हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडले आहे. अशा कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्‍ला व सहायता, विधिज्ञांचे शुल्क इ. खर्चाच्‍या बाबी आहेत. शिवाय, ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो. अशा स्थितीत तक्रारकर्ते यांना मानसिक व शारीरिक त्रास होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे.  योग्‍य विचाराअंती मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.5,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ते पात्र आहेत, या निष्कर्षाप्रत जिल्हा आयोग येत आहे.

(13)     उक्त विवेचनाअंती मुद्दा क्र. 1 व 2 चे उत्तर होकारार्थी देऊन मुद्दा क्र.3 करिता खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

(1) ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.  

(2) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 यांनी तक्रारकर्ते यांना रु.1,18,627/- विमा रक्कम द्यावी.

तसेच, उक्त रकमेवर दि.14/2/2022 पासून संपूर्ण विमा रक्कम अदा करेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज द्यावे.

(3) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 यांनी तक्रारकर्ते यांना शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- नुकसान भरपाई व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- द्यावेत.

(4) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 यांनी वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी.

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)                                                          (श्रीमती रेखा  जाधव)                

             सदस्‍य                                                                           अध्यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)             

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-