जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, औरंगाबाद

_______________________________________________________________

ग्राहक तक्रार क्रमांक :-148/2014         

 तक्रार दाखल तारीख :-01/04/2014

 निकाल तारीख :- 19/01/2015

_____________________________________________________________________________________________________________________

                           श्री.के.एन.तुंगार, अध्‍यक्ष

श्रीमती संध्‍या बारलिंगे,सदस्‍या                        श्री.के.आर.ठोले,सदस्‍य.

_________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                            

अनिल निरमलचंद ओस्‍वाल,

रा. फ्लॅट नं.01, सुर्यरथ अपार्टमेंट,

वेधांत नगर, रेल्‍वे स्‍टेशन रोड,

औरंगाबाद                                         ……..  तक्रारदार          

            विरुध्‍द

दि नॅशनल इंश्‍युरन्‍स कंपनी लि.,

डायरेक्‍ट एजंट ब्रँच, हजारी चेंबर्स,

कोकणवाडी चौक, रेल्‍वे स्‍टेशन रोड, औरंगाबाद

मार्फत – इटस ब्रँच मॅनेजर                            ........ गैरअर्जदार 

________________________________________________________

तक्रारदारातर्फे  – अॅड. जयंत चिटणीस

गैरअर्जदारातर्फे  – अॅड. एच.ए.पाटणकर

_______________________________________________________________________________

                                निकाल

              (घोषित द्वारा – श्रीमती. संध्‍या बारलिंगे, सदस्‍या)

          तक्रारदार यांनी कलम 12 ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 नुसार सदर तक्रार ग्राहक मंचामध्‍ये दाखल केली आहे.

          तक्रारदाराने गैरअर्जदार विमा कंपनीकडून मेडीक्लेम पॉलिसी घेतली होती. सदर पॉलिसीचे लाभार्थी तक्रारदार स्वतः ,त्याची पत्नी व त्याची दोन मुले अनुक्रमे हर्ष व मोक्ष आहेत. सदर तक्रार तक्रारदाराने त्याचा मुलगा हर्ष याच्या वतीने दाखल केली आहे. तक्रारदाराचा मुलगा हर्ष हा दि.26/6/13 ते दि.30/6/13 पर्यन्त मुंबई येथे लीलावती हॉस्पिटल मध्ये दाखल होता. दि.27/6/13 रोजी त्याच्या पायावर  शस्त्रक्रिया करण्यात आली. विमा पॉलिसी मध्ये  Third Party Assessment (TPA) ची तरतूद दिलेली असल्यामुळे लाभार्थी हर्षच्या मेडिकल बिलचे re-imbursement करिता तक्रारदाराने विमा प्रस्ताव दाखल केला होता. तक्रारदाराने सदर शस्त्रक्रियेविषयी गैरअर्जदारास दि.26/6/13 रोजीच कळवले होते. शस्त्रक्रिया आणि हॉस्पिटलचे मिळून तक्रारदारास रु.3,79,809/- इतकी रक्कम द्यावी लागली. परंतु तक्रारदाराने घेतलेल्या विमा पॉलिसी ची मर्यादा रु.3,50,000/- इतकी असल्यामुळे तेवढी रक्कम मिळावी, याकरिता दि.10/7/13 रोजी विमा प्रस्ताव दाखल केला. परंतु दि.25/7/13 रोजी गैरअर्जदाराने विमा पॉलिसी नियम क्रं 4.8 नुसार congenital external diseases or defects or anomalies संबधित उपचार घेतला असेल तर विम्याची रक्कम मिळणार नाही, या कारणाकरिता विमा प्रस्ताव फेटाळला. विमा पॉलिसीच्या नियम क्रं 4.3 नुसार जर विमा पॉलिसी, उपचार घेण्याच्या 4 वर्ष पूर्वीपासुन अस्तीत्वात असेल आणि आजार जर pre existing असेल तर लाभार्थीला लाभ घेता येतो. तक्रारदाराने 2008 मध्ये विमा पॉलिसी घेतली होती आणि विमा प्रस्ताव 4 वर्षांनंतर 2013 मध्ये दाखल केलेला होता. त्यामुळे तक्रारदार विम्याची रक्कम मिळण्यास पात्र असताना देखील गैरअर्जदाराने विमा पॉलिसीच्या नियमानुसार विम्याची रक्कम न देता सेवेमध्ये त्रुटी दिली आहे. त्यामुळे तक्रारदाराने व्याजासहित विम्याची रक्कम व नुकसान भरपाईची मागणी केली आहे.

          गैरअर्जदाराने त्याचा लेखी जवाब दाखल केला. त्याच्या म्हणण्यानुसार, विमा पॉलिसीच्या 4.8 नुसार तक्रारदाराचा विमा प्रस्ताव नामंजूर केला आहे. congenital disability याचा अर्थ ‘ A congenital is a disability that is present at birth but may get more recognizable as the baby gets older.’ असा होतो. तसेच क्लॉज 4 मधील ‘pre existing decease’ चा अर्थ तक्रारदाराने चुकीचा लावलेला आहे. तक्रारदाराच्या मुलाला पायाचा त्रास जन्मापासून आहे, त्यामुळे सदर व्याधी  ‘pre existing disease’ नाही, या कारणाने विमा प्रस्ताव नामंजूर केला आहे. वरील कारणामुळे तक्रारदाराची तक्रार खारीज  करावी अशी विनंती केली आहे.

          आम्ही दोन्ही बाजूंचा युक्तिवाद ऐकला.  तक्रारदाराची तक्रार, गैरअर्जदाराचा लेखी जवाब आणि दाखल केलेली कागदपत्रे यांचे अवलोकन केले.

          तक्रारदाराने विमा पॉलिसीचे प्रमाणपत्र दाखल केले आहे. तक्रारदाराने 2009 मध्ये  hospitalization benefit policy दाखल केली होती. वेळोवेळी ती renew केलेली आहे. त्यानुसार प्रत्येक वर्षीचे प्रमाणपत्र देखील दाखल केले आहे. मागील विमा पॉलिसी चा कालावधी 31/12/12 ते 30/12/13 असा आहे. त्यातील लाभार्थीच्या यादीत तक्रारदाराचा मुलगा हर्ष याचे नाव आहे. तक्रारदाराच्या मुलाच्या पायावर लीलावती हॉस्पिटल येथे शस्त्रक्रिया करण्यात आली. त्याबाबत तक्रारदाराने सर्व संबधित कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तक्रारदाराने उपचारकरिता रु.3,50,000/- इतकी रक्कम खर्च केली आहे.  त्याच्या पावत्या मंचासमोर दाखल केल्या आहेत.

          गैरअर्जदाराने दि.25/7/13 रोजी तक्रारदाराने दाखल केलेला विमा प्रस्ताव फेटाळला. त्याचे कारण त्यांनी असे दिले आहे की, As per the policy terms and conditions (4.8)  congenital external diseases or defects or anomalies are not payable.  तक्रारदाराच्या मुलाच्या पायावर  ‘corrective surgery of congenital talipes equinovarus right foot’ ही शस्त्र क्रिया करण्यात आलेली होती. सदर शस्त्र क्रिया ही congenital external disease या मध्ये येत असल्यामुळे विमा प्रस्ताव रद्द केल्याचे गैरअर्जदाराने म्हटले आहे.  तक्रारदाराचे म्हणणे आहे की, कोणतीही external leg surgery झालेली नाही. त्यामुळे  सदर शस्त्रक्रियेला congenital internal disease असे समजावे आणि  exclusions मधील क्लॉज 4.3 प्रमाणे नियमांनुसार असे आजार विमा पॉलिसी घेण्याच्या पूर्वी pre existing असतील तर त्याचा लाभ पॉलिसी घेतल्यानंतर 4 वर्षाचा कालावधी संपल्यानंतर घेता येतो, यानुसार विम्याची रक्कम द्यावी.

          वरील चर्चेवरून दोन मुदद्ये उपस्थित होतात.

1. Congenital disease ह्या term चे pre existing disease मध्ये वर्गीकरण करता येईल का?

2. तक्रारदाराच्या मुलाच्या पायावर जी शस्त्रक्रिया करण्यात आली ती 4.8 नुसार congenital external disease नसून 4.3 मधील congenital internal disease यामध्ये वर्ग होईल का?

मुद्दा क्रं 1 व 2 :- तक्रारदाराच्या मुलाच्या पायावर जी शस्त्रक्रिया करण्यात आली तिचे नाव... ‘Corrective Surgery Of Congenital Talipes Equinovarus Right Foot’ असे आहे. त्याची वैद्यकीय माहिती घेण्याकरिता आम्ही काही Standard Medical Text Books आणि  Articles From  Trusted Medical Resources Online यांचे अवलोकन केले. त्यावरून जी माहिती प्राप्त झाली ती पुढीलप्रमाणे आहे:-

what is congenital diseases?

Congenital Born with a person, existing before birth , as ,for example, congenital disease ,a disease originating in the fetus before birth.

What is talipes?

Talipes is a condition that can affect one or both of a baby's feet from birth. Most cases are called congenital talipes equinovarus (CTE), where the front half of the foot turns inwards and downwards. It is also called "clubfoot" or "club foot".

Talipes is also known as club foot. It is a deformity of the foot and ankle that a baby can be born with. In about half of babies that are born with talipes, both feet are affected. Talipes means the ankle and foot and equinovarus refers to the position that the foot is in . Talipes is a congenital condition. (A congenital condition is a condition that you are born with.)

what is club foot?

A clubfoot, also known as club foot, congenital talipes equinovarus (CTEV), or talipes equinovarus (TEV) is a congenital deformity (present at birth) in which the affected foot appears rotated internally at the ankle - the foot points down and inwards and the soles of the feet face each other. 50% of patients with club foot have bilateral club foot (both feet are affected). In most cases, it is diagnosed by the typical appearance of a baby's foot after they are born. 

what is congenital talipes equinovarus?

Congenital talipes equinovarus, also known as ‘club foot’, is a congenital foot deformity present at birth. It is one of the most common congenital deformities. Incidence varies between ethnic groups. 

• Talipes equinovarus : the foot is sharply turned inward in such a way that the sole faces rearward when the knee is correctly aligned forward. The assessment of the deformities shows equinus of the rearfoot with an empty heel cup as the calcaneus faces upward. The heel has a severe varus alignment (facing inward), the forefoot is usually adducted, and peroneal muscles remain powerless, at least at birth.

          वरील माहितीवरून दोन बाबीं स्पष्ट होतात, congenital याचा अर्थ जन्मापासून किंवा त्यापूर्वीपासून असा होतो. त्यामुळे  pre existing ही टर्म congenital diseases ला लागू होत नाही. विमा पॉलिसी च्या क्लॉज 4.3 मधील  pre existing at the time of proposal याचा अर्थ ‘ विमा पॉलिसी घेण्याआधी पासून’ असा होतो. त्यामुळे pre existing diseases  करिता असणारी सवलत congenital diseases ला लागू होणार नाही. दुसरे असे की, तक्रारदाराच्या मुलावर करण्यात आलेली शस्त्रक्रिया ही external abnormality म्हणजे पायावर बाहेरून दिसणारी अनियमितता असल्यामुळे करण्यात आलेली आहे. त्यामुळे त्याचे वर्गीकरण  congenital internal diseases असे करता येणार नाही.

          तक्रारदाराने दाखल केलेल्या लीलावती हॉस्पिटलच्या दि.26/3/13 रोजीच्या ‘INTIAL ASSESSMENT SHEET’ मध्ये देखील CHIEF COMPLAINT च्या column मध्ये ‘ right foot inverted since birth’ असे नमूद केलेले  आहे. तसेच PAST HISTORY मध्ये ‘ Patient has been operated thrice at age of 2 months, 1 year, 7 year for CTEV. असे लिहिलेले आहे.      

          वरील निरीक्षणावरून असे दिसून येते की, गैरअर्जदाराने तक्रारदाराचा विमा प्रस्ताव विमा पॉलिसीच्या नियमांनुसार नामंजूर केलेला आहे. विमा पॉलिसीच्या  नियमांनुसार तक्रारदार विम्याची रक्कम मिळण्यास पात्र नाहीत, यावर आमचे एकमत झाले आहे.

          वरील कारणामुळे हा मंच खालील आदेश पारित करत आहे.

आदेश

1. तक्रारदाराची तक्रार खारीज करण्यात येत आहे.
2. खर्चाबद्दल आदेश नाही.

     (श्रीमती संध्‍या बारलिंगे)        (श्री.किरण.आर.ठोले)       (श्री.के.एन.तुंगार)

            सदस्‍या                    सदस्‍य                 अध्‍यक्ष