(पारीत व्‍दारा श्री भास्‍कर बी. योगी, मा.अध्‍यक्ष )

01.    तक्रारकर्ती सौ. मीरा राकेशकुमार सक्‍सेना  यांनी प्रस्‍तूत तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 2019 चे  कलम 35 खाली विरुध्‍दपक्ष आदित्‍य बिर्ला हेल्‍थ लाईफ इन्‍शुरन्‍स कंपनी  विरुध्‍द विमा पॉलिसीपोटी  वैद्दकीय खर्चाची  रकक्‍म मिळावी  व इतर अनुषंगीक मागण्‍यांसाठीजिल्‍हा ग्राहक आयोग यांचे समक्ष  दाखल केलेली आहे.

02.  तक्रारीचा थोडक्‍यात आशय खालील प्रमाणे- 

       तक्रारकर्ती यांचे तक्रारी प्रमाणे यातील विरुध्‍दपक्ष ही एक विमा कंपनी आहे. तक्रारकर्ती यांनी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून दिनांक-30.09.2020 रोजी आरोग्‍य विमा पॉलिसी अॅक्‍टीव्‍ह हेल्‍थ प्‍लॅटीनम  काढली होती आणि सदर कौटूंबिक लाईफ लाईन पॉलिसीचा क्रं-11-20-0040806-00 असा आहे, सदर विमा पॉलिसीचा कालावधी हा दिनांक-30.09.2020 ते दिनांक-29.09.2023 असा होता. त्‍यामुळे तक्रारकर्ती हया विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीच्‍या ग्राहक आहेत. दरम्‍यानचे काळात कोविड-19 या रोगाचा प्रार्दुभाव संपूर्ण भारतात पसरला होता.  तक्रारकर्ती यांना कोरोना रोगाची लागण झाली होती आणि त्‍यांना भंडारा येथील कोवीड रुग्‍णालयात जानेवारी-2021 मध्‍ये भरती केले होते व वैद्दकीय उपचार घेतले होते. आजारातून मुक्‍त झाल्‍या नंतर  तक्रारकर्ती यांनी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडे वैद्दकीय उपचाराची बिले दाखल करुन विमा दाव्‍याचे रकमेची मागणी केली होती. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने  तक्रारकर्ती  यांचा विमा दावा दिनांक-28.06.2021 रोजीचे पत्रान्‍वये आंशिक फक्‍त रुपये-1,96,705.55 एवढया रकमेचा मंजूर केला होता, वस्‍तुतः तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा हा रुपये-2,95,090.00 एवढया रकमेचा होता आणि त्‍या बाबत सर्व दस्‍तऐवज  तक्रारकर्ती यांनी सादर केले होते. अशाप्रकारे विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने शासन निर्णय आणि विमा पॉलिसीतील अटी  व शर्तीचे उल्‍लंघन  केले आहे.  तक्रारकती यांनी उर्वरीत  रक्‍कम रुपये-98,384.45 ची मागणी ही विरध्‍दपक्ष विमा  कंपनी कडे दिनांक-12.01.2022 रोजीची  नोटीस पाठवून केली होती, सदर नोटीस विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीला दिनांक-17.01.2022 रोजी मिळाली परंतु प्रतिसाद मिळाला नाही. अशाप्रकारे विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने तक्रारकर्ती यांना दोषपूर्ण सेवा दिली म्‍हणून शेवटी  तक्रारकर्ती यांनी  प्रस्‍तुत तक्रार जिल्‍हा  ग्राहक आयोगा समक्ष  दाखल करुन  विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी विरुध्‍द खालील प्रकारच्‍या मागण्‍या  केल्‍यात-

1.     विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने तक्रारकर्ती यांना  दिलेल्‍या दोषपूर्णसेवे मुळे रुपये-1,00,000/- देण्‍याचे  आदेशित व्‍हावे.

2.     विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने  तक्रारकर्ती यांना प्रस्‍तुत तक्रारीचा खर्च व नोटीस खर्च  रुपये-15,000/- देण्‍याचे आदेशित व्‍हावे.

3.      विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने  तक्रारकर्ती यांना मानसिक त्रासा बाबत रुपये-50,000/- देण्‍याचे आदेशित व्‍हावे.

4.      विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने  तक्रारकर्ती यांना उर्वरीत विमा दाव्‍याची रक्‍कम   रुपये-98,384.45 पैसे देण्‍याचे आदेशित व्‍हावे.

               5.       याशिवाय योग्‍य ती दाद तक्रारकर्ती यांचे बाजूने  मंजूर  करण्‍यात यावी.

03.   प्रस्‍तुत तक्रारी मध्‍ये विरुदपक्ष विमा कंपनी तर्फे वकील श्री विनय भोयर हे जिल्‍हा ग्राहक आयोगा समक्ष दिनांक-01.06.2022 रोजी उपस्थित होऊन त्‍यांनी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून वकालतनामा दाखल केला तसेच लेखी  उत्‍तरासाठी मुदतीचा अर्ज सादर केला होता, सदरचा अर्ज मंजूर केला होता.  त्‍यानंतर दिनांक-15.06.2022 रोजी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी तर्फे लेखी उत्‍तर दाखल करण्‍यात आले नाही.  विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी तर्फे वकील     श्री विनय भोयर यांनी दिनांक-21.06.2022 रोजी लेखी उत्‍तरासाठी मुदतीचा अर्जसादरकेला होता सदरचा अर्ज तक्रारकर्ती यांना खर्चा दाखल रुपये-500/- दयावेत या अटीसह मंजूर करण्‍यात आला होता. त्‍यानंतर विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी तर्फे वकील श्री विनय भोयर यांनी दिनांक-05.07.2022 रोजी लेखी उत्‍तरासाठी मुदतीचा अर्ज सादर केला होता सदरचा अर्ज तक्रारकर्ती यांना खर्चा दाखल रुपये-1000/- दयावेत या अटीसह मंजूर करण्‍यात आला होता. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी तर्फे  वकील श्री विनय भोयर हे दिनांक-08.08.2022 रोजी उपस्थित झाले परंतु त्‍यांनी लेखी उत्‍तर दाखल केले नाही तसेच खर्चाची रक्‍कम तक्रारकर्ती यांना दिली नाही. अशाप्रकारे  विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी यांना लेखी उत्‍तरासाठी बरीच संधी देऊनही त्‍यांनी शेवट पर्यंत लेखी उत्‍तर दाखल केले नाही म्‍हणून  विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी विरुध्‍द प्रस्‍तुत  तक्रार विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे बिना लेखी जबाबा शिवाय पुढे चालविण्‍याचा आदेश जिल्‍हा ग्राहक आयोगाने दिनांक-12.08.2022 रोजी पारीत  केला.

04.     तक्रारकर्ती यांची सत्‍यापना वरील तक्रार, तसेच  तक्रारकर्ती  यांचा शपथे वरील पुरावा,  तक्रारकर्ती यांनी कोवीड-19 रोगासंबधी वैद्दकीय उपचाराचे  दाखल केलेले दस्‍तऐवज याचे अवलोकन जिल्‍हा ग्राहक आयोगाव्‍दारे करण्‍यात आले.  उभय पक्षांचे वकीलांचा युक्‍तीवाद  यावरुन जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचा निष्‍कर्ष खालील प्रमाणे आहे-

05    तक्रारकर्ती यांची  तक्रार सत्‍यापनावर दाखल आहे तसेच त्‍यांनी स्‍वतःचा शपथेवरील पुरावा सुध्‍दा जिल्‍हा ग्राहक आयोगा समक्ष दाखल केलेला आहे.विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीला त्‍यांचे लेखी उत्‍तर  जिल्‍हा ग्राहक आयोगा समक्ष  दाखल करण्‍यासाठी बरीच संधी देऊनही त्‍यांनी आपले लेखी उत्‍तर दाखल केले नाही  तसेच तक्रारकर्ती यांनी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी विरुध्‍द केलेले आरोप खोडून काढलेले नाहीत.  अशा परिस्थितीत उपलब्‍ध दस्‍तऐवजी पुराव्‍या वरुन प्रस्‍तुत तक्रार निकाली काढण्‍यात येते. तक्रारकर्ती यांनी दस्‍तऐवज यादी प्रमाणे त्‍यांनी कोवीड-19 या रोगावर जे वैद्दकीय उपचार घेतलेत, त्‍यासाठी त्‍यांना जो वैद्दकीय उपचाराचा खर्च तसेच औषधी खरेदीचा खर्च, पॅथालॉजी मध्‍ये विविध परिक्षण करण्‍यासाठी आलेला खर्च यांच्‍या बिलाच्‍या प्रती पुराव्‍यार्थ दाखल केल्‍यात, तक्रारकर्ती हया भंडारा कोवीड हॉस्‍पीटल येथे दिनांक-01.01.2021 ते 10.01.2021या कालावधी मध्‍ये कोवीड या आजारा मुळे भरती होत्‍या असे डिसचॉर्ज कार्डवरुन दिसून येते. तक्रारकर्तीने  विविध वैद्दकीय खर्चाची बिले खालील प्रमाणे  दाखल  केलेली आहेत-

06    जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे असे मत आहे की, कोवीड-19  हा जिवघेणा रोग संपूर्ण  जगा मध्‍ये पसरला होता. अशा परिस्थितीत विविध वैद्दकीय चाचण्‍या करुन अपडेट मिळविणे, वेळेवर औषधी खरेदी करुन औषधी घेणे या बाबी क्रमप्राप्‍त ठरतात. अशा परिस्थितीत तक्रारकर्ती यांचा विमा दावाहा रुपये-2,95,090.00 एवढया रकमेचा  असताना विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने त्‍यांचे दिनांक-28.06.2021 रोजीचे पत्रान्‍वये आंशिक रक्‍कम  फक्‍त रुपये-1,96,705.55 एवढया रकमेचा  विमा दावा मंजूर केला आणि उर्वरीत  रक्‍कम रुपये-98,384.45  तक्रारकर्ती यांना का दिली नाही याचे उत्‍तर  जिल्‍हा ग्राहक आयोगा समक्ष आलेले नाही.  अशा परिस्थितीत  तक्रारकर्तीची विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी विरुध्‍दची तक्रार अंशतः मंजूर होण्‍यास पात्र आहे. विरुध्‍दपक्ष विमा कपंनीने  तक्रारकर्तीला उर्वरीत विमा दावा रक्‍कम रुपये-98,385.45 पैसे अदा करावे आणि सदर रकमेवर दिनांक-28.06.2021 पासून ते रकमेच्‍या अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-7 टक्‍के दराने व्‍याज दयावे तसेच तक्रारकर्तीला झालेल्‍या मानसिक त्रासा बद्दल रुपये-5000/- आणि तक्रारीचा खर्च रुपये-10,000/- अशा रकमा मंजूर करणे योग्‍य व न्‍यायोचित होईल असे जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे मत आहे, त्‍यावरुन  आम्‍ही  प्रस्‍तुत  तक्रारी  मध्‍ये खालील  प्रमाणे अंतीम आदेश पारीत करीत  आहोत-

                                                                        :: अंतिम आदेश ::

1. तक्रारकर्ती सो. मीरा राकेशकुमार सक्‍सेना यांची तक्रार विरुध्‍दपक्ष  आदित्‍य बिर्ला हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स कंपनी, मुंबई तर्फे मालक/संचालक मार्फत जनरल मॅनेजर यांचे विरुध्‍द  खालील प्रमाणे अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.

2. विरुध्‍दपक्ष  आदित्‍य बिर्ला हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स कंपनी, मुंबई तर्फे मालक/संचालक मार्फत जनरल मॅनेजर यांना आदेशित करण्‍यात येते की, त्‍यांनी  तक्रारकर्ती यांना उर्वरीत विमा दावा रक्‍कम रुपये-98,384/- (अक्षरी अठठयाण्‍ण्‍ऊ हजार तीनशे चौ-याऐंशी   फक्‍त) अदा करावी आणि सदर उर्वरीत विमा  रकमेवर दिनांक-28.06.2021 पासून ते रकमेच्‍या अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-7 टक्‍के दराने व्‍याज दयावे.

3.     विरुध्‍दपक्ष  आदित्‍य बिर्ला हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स कंपनी, मुंबई तर्फे मालक/संचालक मार्फत जनरल मॅनेजर यांना आदेशित करण्‍यात येते की, त्‍यांनी  तक्रारकर्ती यांना झालेल्‍या मानसिक त्रासा बद्दल रुपये-5000/- (अक्षरी रुपये पाच हजार फक्‍त) आणि तक्रारीचा खर्च रुपये-10,000/- (अक्षरी रुपये दहा हजार फक्‍त)  अशा रकमा अदा कराव्‍यात.

4. सदर अंतीम आदेशाचे अनुपालन आदित्‍य बिर्ला हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स कंपनी, मुंबई तर्फे मालक/संचालक मार्फत जनरल मॅनेजर यांनी प्रस्‍तुत निकालपत्राची  प्रथम प्रमाणित प्रत प्राप्‍त झाल्‍याचे दिनांकापासून 30 दिवसांचे आत करावे.

5. प्रस्‍तुत निकालपत्राच्‍या प्रथम प्रमाणित प्रती उभय पक्षकारानां निःशुल्‍क उपलब्‍ध करुन देण्‍यात याव्‍यात.

6.     उभय पक्षां तर्फे दाखल अतिरिक्‍त संच त्‍यांनी जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे कार्यालयातून परत घेऊन जावेत.