-निकालपत्र–

           (पारित व्‍दारा- श्री शेखर प्रभाकर मुळे, मा.अध्‍यक्ष)

                  ( पारित दिनांक-03 सप्‍टेंबर, 2016)

01.   तक्रारकर्त्‍याने ही  तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा-1986 चे कलम-12 खाली  विरुध्‍दपक्ष क्रं-1) व क्रं-2) विमा कंपनी  विरुध्‍द त्‍याच्‍या वैद्दकीय खर्चाची रक्‍कम नाकारल्‍या संबधीच्‍या आरोपा वरुन दाखल केलेली आहे.

02.    तक्रारीचे स्‍वरुप थोडक्‍यात खालील प्रमाणे-         

       विरुध्‍दपक्ष क्रं-(1) व क्रं-(2) हे इफ्को टोकियो जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनीचे अनुक्रमे मुख्‍य व शाखा कार्यालय आहे. तक्रारकर्ता हा एअरफोर्स मधील निवृत्‍त पायलट आहे व ह्दयरुग्‍ण आहे. सन-1996 मध्‍ये त्‍याच्‍यावर बायपास सर्जरी झाली होती, त्‍याने त्‍याला असलेल्‍या आजाराचा विचार करुन विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून स्‍वतःसाठी व त्‍याच्‍या पत्‍नीसाठी  “Medi-Shield ” नावाची विमा पॉलिसी काढली होती, त्‍यावेळी त्‍याने स्‍वतःच्‍या आजारपणा विषयी संपूर्ण कल्‍पना विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीला दिली होती. ही पॉलिसी दिनांक-01.11.2006 पासून सुरु झाली व आजतागायत चालू आहे.  या पॉलिसी अंतर्गत तक्रारकर्त्‍याला त्‍याच्‍या वैद्दकीय उपचारा संबधीचा संपूर्ण खर्च मिळण्‍याची सुविधा दिलेली आहे.

       सन-2010 मध्‍ये त्‍याला ह्दयाचा त्रास झाल्‍यामुळे दिनांक-17.03.2010 ला वोकहॉर्ट रुग्‍णालयात त्‍याचेवर एन्जियोग्राफी झाली, हे रुग्‍णालय विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे यादी मध्‍ये “Cashless Access Facility” सुविधा देण्‍यास समाविष्‍ठ आहे. सदर रुग्‍णालयात दाखल होण्‍यापूर्वी तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीला 02 दिवस अगोदर सुचना दिली होती परंतु त्‍या वेळी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने कॅशलेस फॅसेलिटी नाकारली, त्‍या संबधी ब-याचदा पत्रव्‍यवहार करुनही विरुध्‍दपक्षाने खर्चाची आगाऊ रक्‍कम देण्‍याचे टाळले. तक्रारकर्त्‍याने त्‍यानंतर एन्जियोग्राफी स्‍वखर्चाने करुन घेतली व त्‍यानंतर दिनांक-20.03.2010 ला रुपये-14,801/- खर्चाचा विमा दावा विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीकडे दाखल केला, त्‍यावेळी त्‍याला विमा कंपनीचे कर्मचा-यां तर्फे  असे तोंडी सांगण्‍यात आले की, तो सन-2006 मध्‍ये केलेल्‍या बायपास सर्जरी नंतर देखील वैद्दकीय उपचार घेत असल्‍यामुळे त्‍याचा दावा विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे हाताखाली काम करणा-या पॅरामाऊंट हेल्‍थ सर्व्‍हीसेस यांनी नाकारलेला आहे. त्‍यानंतर त्‍याचा तो दावा विरुध्‍दपक्ष कंपनीने रुपये-14,643/- चा मंजूर केला व त्‍याचा धनादेश त्‍याला पाठविला परंतु  रुपये-14,801/- या मूळ क्‍लेम रकमेतून रुपये-158/- कोणतेही कारण नसताना कपात केले. कपात केलेली रक्‍कम मिळण्‍यासाठी तक्रारकर्त्‍याने पुन्‍हा पाठपुरावा केल, त्‍यावेळी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने रुपये-150/- चा धनादेश त्‍याचे नावे जारी केला परंतु अजुनही रुपये-08/- विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीकडे बाकी आहेत.

      त्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍याला वोकहॉर्ट रुग्‍णालयात एन्जियोप्‍लॉस्‍टीसाठी जावे लागले, त्‍यावेळी पण त्‍याला विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून कॅशलेस फॅसेलिटी नाकारण्‍यात आली तेंव्‍हा त्‍याला स्‍वतःला रुपये-1,00,000/- भरावे लागले. दिनांक-12.04.2020 रोजी रुग्‍णालयातून बाहेर आल्‍या नंतर त्‍याने विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीकडे रुपये-1,56,989/- चा विमा दावा केला, ब-याच प्रयत्‍ना अंती विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने दिनांक-20.12.2010 रोजी तक्रारकर्त्‍यास रुपये-1,52,664/- चा धनादेश                    रुपये-825/- ची कपात करुन पाठविला, तेंव्‍हा सुध्‍दा तक्रारकर्त्‍याला बराच पाठपुरावा करावा लागला, तेंव्‍हा कुठे विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने उर्वरीत रुपये-825/- चा धनादेश त्‍याचे नावे दिनांक-17.01.2011 रोजी जारी केला.

      तक्रारकर्त्‍यास पुन्‍हा ह्दयाचा त्रास सुरु झाल्‍यामुळे डॉक्‍टरांनी त्‍याला दुस-यांदा एन्जियोग्राफी करण्‍यास सांगितले, त्‍यावरुन वोकहॉर्ट रुग्‍णालयात दाखल होण्‍याचे वेळी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने पुन्‍हा कॅशलेस फॅसेलिटी नाकारली, तेंव्‍हा सुध्‍दा त्‍याला स्‍वतः पैसे भरुन उपचार करुन घ्‍यावे लागले. रुग्‍णालयातून डिसचॉर्ज मिळाल्‍या नंतर दिनांक-17.03.2012 ला तक्रारकर्त्‍याचा उजवा खांदा निखळला व त्‍याला पुन्‍हा वोकहॉर्ट रुग्‍णालयात भरती व्‍हावे लागले, त्‍यावेळी पण विरुध्‍दपक्षाने कॅशलेस फॅसेलिटी नाकारली, तेंव्‍हा सुध्‍दा त्‍याला स्‍वतः पैसे भरुन रुग्‍णालयात उपचार करावे लागले, त्‍यासाठी त्‍याला रुपये-35,590/- खर्च आला, तो मिळण्‍यास दावा दाखल केला असता विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने रुपये-15,529/- ची कपात करुन उर्वरीत रक्‍कम रुपये-20,061/- रुपयाचा धनादेश जारी केला व तो “Full & Final Settlement” म्‍हणून दिला आहे असे पत्र जोडले.

       पुढे त्‍याची तक्रार अशी आहे की, विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने त्‍याची कोणतीही सहमती न घेता त्‍याचे विमा प्रिमियमच्‍या हप्‍त्‍याच्‍या रकमेत वाढ केली व हप्‍ते न भरल्‍यास विमा पॉलिसी रद्द होईल अशी धमकी दिली.  अशाप्रकारे विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने अनुचित व्‍यापारी पध्‍दतीचा अवलंब करुन त्‍याची फसवणूक केली तसेच शारीरीक व मानसिक त्रास तक्रारकर्त्‍याला दिलेला आहे.

       सबब या तक्रारीव्‍दारे त्‍याने विनंती केली की, विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीला आदेशित करण्‍यात यावे की, त्‍यांनी त्‍याला रुपये-14,529/- इतकी खांद्दाचे वैद्दकीय उपचारा संबधाने विमा दाव्‍यातून कपात केलेली रक्‍कम दिनांक-24.03.2012 पासून ते रकमेच्‍या अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.18% दराने व्‍याजासह परत करावी. तसेच वकीलाची फी इत्‍यादी साठी आलेला खर्च रुपये-12,000/- द.सा.द.शे.18% दराने व्‍याजासह परत करण्‍याचे विरुध्‍दपक्षास आदेशित व्‍हावे आणि त्‍याला यापुढे विरुध्‍दपक्षाने कॅशलेस फॅसेलिटीजची सुविधा देत राहावी आणि त्‍याच्‍या विम्‍याच्‍या हप्‍त्‍यामध्‍ये वाढ करु नये यास स्‍थगीती द्दावी. याशिवाय त्‍याला झालेल्‍या शारिरीक, मानसिक त्रासा बद्दल रुपये-5,00,000/- नुकसान भरपाई देण्‍याचे आदेशित व्‍हावे . त्‍याच्‍या विम्‍याचे हप्‍त्‍यापोटी भरलेली जास्‍तीची रक्‍कम द.सा.द.शे.18% दराने व्‍याजासह परत करण्‍याचे आदेशित व्‍हावे व तक्रार खर्च मिळावा अशी विनंती केली.

03.   विरुध्‍दपक्ष क्रं-1) व क्रं-2) विमा कंपनी तर्फे एकत्रित लेखी जबाब            नि.क्रं-9 खाली दाखल केला. त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍याची विमा पॉलिसी कबुल करुन पुढे असे नमुद केले की, ती पॉलिसी तक्ररकर्त्‍याने दिलेल्‍या माहिती वरुन जारी करण्‍यात आली होती आणि त्‍यासाठी तक्रारकर्त्‍याची कुठलीही वैद्दकीय तपासणी केल्‍या गेली नव्‍हती. त्‍यांनी पुढे असे नमुद केले की, दिनांक-15.03.2010 ला तक्रारकर्त्‍या तर्फे “Cashless Facility” साठी अर्ज करण्‍यात आला होता परंतु तो नाकारण्‍यात आला. तक्रारकर्त्‍याला आलेल्‍या वैद्दकीय खर्चाची पुर्ती विरुध्‍दपक्षाने नामंजूर केली होती हे विधान नाकबुल केले. तक्रारकर्त्‍याने रुपये-1,56,989/- चा वैद्दकीय खर्चाचा विमा दावा केला होता व ती रक्‍कम त्‍याला देण्‍यात आली होती.

       विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी तर्फे पुढे असे नमुद करण्‍यात आले की, त्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍याला पुन्‍हा एन्जियोग्राफीसाठी दवाखान्‍यात भरती करण्‍यात आले, त्‍यावेळी त्‍याने मागितलेली कॅशलेस सुविधा विरुध्‍दपक्षा तर्फे नाकारण्‍यात आली. तक्रारकर्त्‍याचा दवाखान्‍यातील झालेला सर्व खर्च हा त्‍याची पहिली कॅशलेस सुविधा नाकारल्‍याचे दिनांका पासून 02 महिन्‍याचे आत मागितला होता व त्‍याचा पहिला कॅशलेस सुविधेचा


 

अर्ज हा तपासणीसाठी (Verification) प्रलंबि‍त होता आणि म्‍हणून त्‍याचे त्‍यानंतरचे वैद्दकीय खर्चाचे विमा दावे तात्‍काळ मंजूर करण्‍यात आले नव्‍हते. त्‍यानंतर              दिनांक-13/11/2010 ला दुस-या एन्जियोग्राफीसाठी तो भरती झला व त्‍याचा खर्च दिनांक-01/02/2011 ला त्‍याला देण्‍यात आला. त्‍याला विम्‍याची पॉलिसी अंदाजे     06 वर्षा पूर्वी दिली होती. परंतु त्‍याने या तक्रारीत पहिल्‍यांदा विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती मिळाल्‍या नाहीत अशी तक्रार केली.

    विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी तर्फे पुढे हे पण नाकबुल करण्‍यात आले की, विमा प्रिमियमच्‍या हप्‍त्‍यात केलेल्‍या वाढीची सुचना त्‍याला दिली नव्‍हती. तसेच त्‍याच्‍या खांद्दाचे हाड निखळल्‍या बद्दल वैद्दकीय खर्चाची कॅशलेस सुविधा मागितल्‍याचे नाकबुल केले आहे. तक्रारकर्त्‍याने त्‍याच्‍या वैद्दकीय खर्चाच्‍या दाव्‍याची रक्‍कम “Full & Final Settlement” म्‍हणून स्विकारल्‍या नंतर आता पुन्‍हा तो आणखी रक्‍कम मागत आहे, जे कायदेशीर नाही. तक्रारीतील इतर सर्व मजकुर नाकबुल करुन तक्रार खारीज करण्‍याची विनंती विरुध्‍दपक्ष क्रं-(1) व क्रं-(2) विमा कंपनी तर्फे करण्‍यात आली.

04.    उभय पक्षाचे वकीलांचा मौखीक युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला तसेच प्रकरणातील उपलब्‍ध दस्‍तऐवजांचे अवलोकन करण्‍यात आले, त्‍यावरुन खालील प्रमाणे मंचाचा निष्‍कर्ष देण्‍यात येतो-

::निष्‍कर्ष ::

05.    तक्रारकर्त्‍याची तक्रार व त्‍यावरील विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे लेखी उत्‍तर याचे अवलोकन केले असता असे दिसून येते की, तक्रारकर्त्‍याने तक्रार दाखल करताना एक चुक केली आहे. तक्रारकर्त्‍याने घेतलेली विमा पॉलिसी ही त्‍याच्‍या वैद्दकीय उपचाराचे खर्चाचे प्रतिपूर्ति संबधी एक प्रोटेक्‍शन प्‍लॅन म्‍हणून घेण्‍यात आली आली आहे. दुस-या शब्‍दात सांगावयाचे झाले तर त्‍या पॉलिसी अंतर्गत तक्रारकर्त्‍याला जर एखाद्दा आजार किंवा अपघात झाला तर त्‍याच्‍या वैद्दकीय खर्चाची जबाबदारी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने स्विकारलेली आहे.

06.     या पॉलिसी अंतर्गत कॅशलेस सुविधा देण्‍यासाठी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने पॅरामाऊंट हेल्‍थ सर्व्‍हीसेस प्रायव्‍हेट लिमिटेड यांना “Third Party Administrator” (T.P.A.) म्‍हणून नेमले आहे. टी.पी.ए.ची ही जबाबदारी आहे की, त्‍यांनी कॅशलेस

 

सुविधे अंतर्गत आलेल्‍या वैद्दकीय खर्चाचे विमा दाव्‍यांची तपासणी करावी व त्‍यांच्‍या अभिप्रायांवर विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने वैद्दकीय खर्चाची प्रतिपूर्ति करावी, अशाप्रकारे या विम्‍या अंतर्गत तरतुद केलेली आहे.  ज्‍याअर्थी, तक्रारकर्त्‍याच्‍या विमा दाव्‍या नुसार
त्‍याच्‍या वैद्दकीय खर्चाची जबाबदारी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने स्विकारलेली आहे, त्‍याअर्थी त्‍याचा वैद्दकीय प्रतिपूर्तिचा दावा हा तज्ञांकडून तपासून घेणे जरुरीचे असते आणि म्‍हणून “Third Party Administrator” (T.P.A.) ची नेमणूक करण्‍यात येते.

07.     या ठिकाणी हे पण लक्षात घ्‍यायला हवे की, तक्रारकर्त्‍याच्‍या म्‍हणण्‍या नुसार त्‍याचा वैद्दकीय खर्चाचा विमा दावा हा  “T.P.A.” ने नाकारलेला होता परंतु त्‍याने “Third Party Administrator” (T.P.A.) ला या प्रकरणात प्रतिपक्ष केलेले नाही. विरुध्‍दपक्ष ही एक विमा कंपनी असून ती “T.P.A.” च्‍या अहवालावर वैद्दकीय खर्चाची प्रतिपूर्तता करण्‍यास विसंबून असते आणि म्‍हणून विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने “T.P.A.” ला तक्रारीत प्रतिपक्ष न केल्‍याची जी हरकत घेतली आहे, त्‍यामध्‍ये तथ्‍य आहे.     तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा मंजूर होण्‍यास जो काही विलंब झाला तो केवळ त्‍याच्‍या दाव्‍याची “T.P.A.” कडून तपासणी होण्‍यासाठी झाला होता व शेवटी त्‍याचा वैद्दकीय खर्चाचा दावा उशिराने का होईना पण मंजूर झाला होता.

08.    ही तक्रार “Third Party Administrator” (T.P.A.) ला या तक्रारीत प्रतिपक्ष न केल्‍यामुळे बाधीत होते आणि म्‍हणून तक्रारीतील इतर मुद्दे आणि बाबी यांच्‍या आणखी खोलात जाण्‍या ऐवजी एवढे सांगणे पुरेसे ठरेल की, ही तक्रार विरुध्‍दपक्षा विरुध्‍द मंजूर करता येत नाही. वरील सर्व वस्‍तुस्थितीचा विचार करुन, आम्‍ही तक्रारीत खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत-

                      ::आदेश  ::

(01)   तक्रारकर्त्‍याची तक्रार विरुध्‍दपक्ष क्रं-(1) व क्रं-(2) विमा कंपनी विरुध्‍दची खारीज करण्‍यात येते.







 

(02)   खर्चा बद्दल कोणतेही आदेश नाहीत.

(03)  प्रस्‍तुत निकालपत्राच्‍या प्रमाणित प्रती सर्व पक्षकारानां निःशुल्‍क उपलब्‍ध करुन देण्‍यात याव्‍यात.