Dated the 09 Apr 2015

न्‍यायनिर्णय        

           द्वारा- श्री.ना.द.कदम...................मा.सदस्‍य.        

1.    सामनेवाला ही सर्वसाधारण विमा कंपनी आहे.  तक्रारदार हे ठाणे येथील रहिवाशी आहेत.  सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा प्रतिपुर्ती दावा नाकारण्‍याच्‍या बाबीमधुन प्रस्‍तुत वाद निर्माण झाला आहे.   

2.    तक्रारदार यांच्‍या तक्रारीमधील कथनानुसार, तक्रारदारांनी सामनेवाले यांचेकडून तक्रारदार व त्‍यांची आई या दोघांसाठी रु.3,00,000/- रकमेचे संरक्षण असलेली वैद्यकिय विमा पॉलीसी ता.09.01.2008 रोजी घेतली व सदर पॉलीसीचा तीन वर्षाचा प्रिमियम रु.21,285/- क्रेडीट कार्डाव्‍दारे अदा केला.  सदर पॉलीसी ता.09.01.2008 ते ता.08.01.2009 दरम्‍यान वैध असतांना तक्रारदारांची आई, ता.17.08.2008 ते ता.03.09.2008 व पुन्‍हा ता.09.09.2008 ते ता.13.09.2008 चे दरम्‍यान, दोन वेळा रुग्‍णालयात दाखल होऊन मुत्रपिंडाच्‍या त्रासावर उपचार घेतले.  या उपचारावर झालेला एकूण खर्च रु.1,80,000/- तक्रारदारांनी प्रतिपुर्तीसाठी सामनेवाले यांजकडे आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसह पाठविला असता सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा सदरील प्रतिपुर्ती दावा, तक्रारदारांच्‍या आईस मुत्रपिंडाचा रोग पॉलीसी घेण्‍या अगोदर पासुन (Pre Existing)  असल्‍याचे कारण देऊन तो नाकारला.  तक्रारदार यांनी यासंदर्भात सामनेवाले यांना अनेकवेळा विनंती करुनही, सामनेवाले यांनी, तक्रारदारांचा दावा नाकारल्‍याने, तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार दाखल करुन, दाव्‍याची रक्‍कम रु.1,80,000/- सह मानसिक, शारिरीक त्रासाबद्दल नुकसानभरपाई व तक्रार खर्च इत्‍यादीबद्दल एकूण रु.3,95,000/- इतकी रक्‍कम मिळावी अशी मागणी केली आहे.

3.    सामनेवाले यांनी कैफीयत दाखल करुन, तक्रारदारांच्‍या तक्रारीमधील कथने फेटाळतांना असे नमुद केले आहे की, तक्रारदारांनी आयसीआयसीआय बँक यांना तक्रारीत पक्षकार न केल्‍याबद्दल तक्रार नॉन जॉइन्‍डर बाबी खाली फेटाळण्‍यात यावी.  तक्रारदारांच्‍या आईस झालेला मुत्रपिंडाचा विकार, हा केवळ एक दिवसात उदभवणारा नसुन तो अनेक दिवसापासुन झालेला असतो.  सबब तक्रारदारांनी पॉलीसी घेतेवेळी त्‍यांच्‍या आईस पुर्वीपासुन असलेला मुत्रपिंडाचा विकार जाहिर न करता लपविला असल्‍याने पॉलीसीची अट क्रमांक-3.1 अन्‍वये सदर विकारावर केलेला खर्च देय होत नसल्‍याने, तक्रारदारांचा दावा योग्‍य कारणा आधारेच नाकारला आहे.  त्‍यामुळे तक्रारदारांची तक्रार फेटाळण्‍यात यावी.

4.    तक्रारदार व सामनेवाले यांनी पुरावा शपथपत्र, कागदपत्रे व लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला.  तक्रारदारांचा तोंडी युक्‍तीवाद ता.13.03.2015 रोजी ऐकण्‍यात आला.  तथापि, सामनेवाले अनुपस्थित असल्‍याने, त्‍यांचा लेखी युक्‍तीवाद विचारात घेण्‍यात आला.  प्रस्‍तुत मंचाने, तक्रारदार व सामनेवाले यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे, तसेच लेखी युक्‍तीवादाचे सखोल वाचन केले.  त्‍यावरुन प्रकरणामध्‍ये खालील प्रमाणे निष्‍कर्ष निघतात.

अ.    तक्रारदारांनी सामनेवाले याजकडून आरोग्‍य विमा पॉलीसी क्रमांक-4034/सीएचटी/03088764/00/000, रु.21,285/- इतका प्रिमियम आयसीआयसीआय बँकेच्‍या क्रेडीट कार्डाव्‍दारे अदा करुन घेतली.  सदर पॉलीसी ता.09.01.2008 ते 08.01.2009 या कालावधीकरीता वैध होती व सदर कालावधी दरम्‍यान तक्रारदारांची आई श्रीमती ज्‍योत्‍सना मुत्रपिंडाच्‍या विकारावर उपचार घेण्‍याकरीता दोनवेळा रुग्‍णालयात दाखल होऊन दोन वेळचा रु.1,80,000/- रकमेचा दावा सामनेवालेकडे सादर केला होता.  यासर्व बाबी सामनेवाले यांनी मान्‍य केल्‍या आहेत.  त्‍यामुळे या बाबींबद्दल कोणताही विवाद नाही. 

ब.    तक्रारदारांची आई प्रथमतः ता.17.08.2008 ते ता.03.09.2008 या दरम्‍यान परम हॉस्पिटलमध्‍ये नेपरोपॅथी विकारावर उपचारार्थ दाखल झाल्‍या, व यासंदर्भात तक्रारदारांनी रु.1,51,261/- इतक्‍या रकमेचा प्रतिपुर्ती दावा सामनेवाले याजकडे ता.18.09.2008 रोजी पाठविला, तसेच यानंतर, पुन्‍हा ता.09.09.2008 ते ता.13.09.2008 चे दरम्‍यान याच विकारावर उपचार घेण्‍यासाठी त्‍याच रुग्‍णालयात तक्रारदारांची आई पुन्‍हा दाखल झाली, व त्‍याबाबतचा उपचार खर्च रु.29,026/- चा प्रतिपुर्ती दावा ता.10.10.2008 रोजी सामनेवाले यांजकडे पाठविल्‍याचे तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन स्‍पष्‍ट होते. 

क.    सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचे दोन्‍ही प्रतिपुर्ती दावे, अंतिमतः ता.15.10.2009 रोजी, म्‍हणजे तक्रारदारांनी दुसरा दावा ता.10.10.2009 रोजी दाखल केल्‍यानंतर एक वर्षांनी नाकारल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते.  दरम्‍यान, सामनेवाले यांनी ता.15.02.2009 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये तक्रारदाराकडून काही कागदपत्रांची मागणी केली होती व त्‍या सर्व कागदपत्रांची पुर्तता तक्रारदारांनी ता.06.03.2009 रोजी केल्‍याचे सामनेवाले यांच्‍या स्‍वाक्षरीत स्विकृती वरुन दिसुन येते.  म्‍हणजेच तक्रारदारांनी आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांची पुर्ती केल्‍यानंतर 7 महिन्‍यांचा कालावधी घेऊन त्‍यानंतर दावे नाकारल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते.               

यासंदर्भात प्रोटेक्‍शन ऑफ पॉलीसी होल्‍डर्स अंतर्गत सर्वसाधारण विमा दाव्‍यासंदर्भात असे नमुद करण्‍यात आले आहे की, विमादावा प्राप्‍त झाल्‍यानंतर, सर्व्‍हेअर नेमण्‍याची आवश्‍यकता नसल्‍यास, ग्राहकाच्‍या विमा दाव्‍यावर 30 दिवसाच्‍या आंत योग्‍य तो निर्णय घ्‍यावा. प्रस्‍तुत प्रकरणामध्‍ये, सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा दावा प्राप्‍त झाल्‍यानंतर तसेच आवश्‍यक ती कागदपत्रे प्राप्‍त झाल्‍यावर 7 महिने कोणतीही कार्यवाही केली नसल्‍याने ती त्‍यांच्‍या सेवेमधील कसुर दिसु येते. 

ड.    सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा प्रतिपुर्ती दावा नाकारतांना मुख्‍यतः असे नमुद केले आहे की,तक्रारदारांच्‍या आईस मुत्रपिंडाचा विकार हा पॉलीसीपुर्व होता.  तथापि, तक्रारदारांनी ही बाब स्‍पष्‍टपणे नाकारतांना असे नमुद केले आहे की, तक्रारदारांच्‍या आईस या पुर्वी सदर रोगाबाबतचे निदान कधीही झाले नव्‍हते अथवा, त्‍याबाबत त्‍यांनी कधीही औषधोपचार घेतला नव्‍हता. 

      यासंदर्भात असे नमुद करावेसे वाटते की,सामनेवाले यांनी नकारासाठी “ प्री एक्‍झीस्टिंग डिसीजच्‍या” दिलेल्‍या कारणाच्‍या पृष्‍टयर्थ कोणताही कागदोपत्री पुरावा न देता, मोघमपणे विधान केल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते.  मा.राजस्‍थान स्‍टेट कमिशनने इंडियन पोस्‍टल डिपार्टमेंट विरुध्‍द सोहनीदेवी शर्मा, अपिल क्रमांक-952/2009, या प्रकरणात ता.21.04.2010 रोजी निकाल देतांना असे नमुद केले आहे की, एखादया व्‍यक्‍तीच्‍या शरिरामधील रोगाच्‍या संदर्भात केवळ सकारात्‍मक शास्‍त्रोक्‍त बाबी निदर्शनास आल्‍यामुळे सदर व्‍यक्‍तीस पॉलीसी पुर्व ती व्‍याधी होती असा निष्‍कर्ष काढता येत नाही.  याशिवाय मे न्‍यु इंडिया अँश्‍युरन्‍स कंपनी विरुध्‍द विश्‍वनाथ मंगलुनिया,2006, 3 सीपीजे-2008 या प्रकरणामध्‍ये याच आयोगाने असे स्‍पष्‍ट केले आहे की, एखादया व्‍यक्‍तीस पॉलीसी पुर्व रोगाची माहिती होती किंवा कसे ही बाब निश्चित करतांना सदरील व्‍यक्‍तीने त्‍या रोगावर डॉक्‍टरांकडून औषधे/उपचार घेतले होते ही बाब सिध्‍द करणे आवश्‍यक आहे.

प्रस्‍तुत प्रकरणामध्‍ये सामनेवाले यांनी, दाव्‍याच्‍या नकारपत्रामधील लिखित शब्‍दापलिकडे, पॉलीसी धारकाने, मुत्रपिंड विकारावर औषधोपचार घेतल्‍याची बाब दुरान्‍वयानेही सिध्‍द केली नसल्‍याने सामनेवाले यांचे म्‍हणणे, अस्विकारार्ह आहे. 

इ.    यासंदर्भात मा.दिल्‍ली राज्‍य आयोगाने, प्रदिपकुमार गर्ग विरुध्‍द नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनी III, 2008 सीपीजे-423 या प्रकरणामध्‍ये रोग (Disease) व पॉलीसी पुर्व रोग,(Pre Existing Disease) याबाबत शास्‍त्रीय आधार घेऊन सदर बाबींचा सखोल चिकित्‍सा केली आहे.  मा.राज्‍य आयोगाने, रोग (Disease)  याबाबत असे नमुद केले आहे की, व्‍यक्‍तीच्‍या शरिरामध्‍ये खोलवर रुजलेली शारिरीक व्‍याधी, ज्‍यावर त्‍या व्‍याक्‍तीने लगतच्‍या कालावधीमध्‍ये रुग्‍णालयात दाखल होऊन औषधोपचार अथवा शस्‍त्रक्रीया करुन घेतली आहे,  अशी व्‍याधी म्‍हणजे रोग (Disease) विमा पॉलीसी घेण्‍यापुर्वी नजीकच्‍या पुर्वकाळात म्‍हणजे 6 महिने, एक वर्ष अगोदर असे उपचार घेतले असल्‍यास सदर बाब ही प्री एक्सिस्‍टींग डिसीज ,(Pre Existing Disease) या सदरात येते, व सदर बाब पॉलीसी घेतेवेळी त्‍या व्‍यक्तिने जाहिर केली पाहिजे. 

      उपरोक्‍त न्‍याय निर्णयातील न्‍यायिक तत्‍व प्रस्‍तुत तक्रारीसंदर्भात विचारात घेतल्‍यास स्‍पष्‍ट होते की, तक्रारदारांच्‍या आईस पॉलीसी घेतेवेळी अथवा त्‍या अगोदरच्‍या नजीकच्‍या काळामध्‍ये मुत्रपिंडाबाबतची व्‍याधी होती, ही बाब सामनेवाले दुरान्‍वयानेही सिध्‍द करु शकले नाहीत.  सबब सामनेवाले यांची तक्रारदारांचा दावा नाकारण्‍याची कृती अन्‍यायकारक असल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते.  त्‍यावरुन खालील प्रमाणे आदेश करण्‍यात येत आहे.      

                           - आदेश -

1. तक्रार क्रमांक-593/2009 अंशतः मान्‍य करण्‍यात येते.

2. सामनेवाले यांनी तक्रारदारांच्‍या आईचा औषधोपचाराबाबतचा प्रतिपुर्ती दावा नाकारुन सेवा

   सुविधा पुरविण्‍यामध्‍ये कसुर केल्‍याचे जाहिर करण्‍यात येते.

3. तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांना सादर केलेल्‍या दोन प्रतिपुर्ती दाव्‍यातील एकूण रक्‍कम

   रु.1,80,287/- (अक्षरी रुपये एक लाख ऐंशी हजार दोनशे सत्‍यांशी) तक्रार दाखल

   ता.16.09.2009 पासुन दरसाल दर शेकडा 6 टक्‍के व्‍याजासह ता.23.05.2015 पुर्वी

   सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना दयावी. अन्‍यथा ता.24.05.2015 पासुन आदेश पुर्ती

   होईपर्यंत दरसाल दर शेकडा 9 टक्‍के व्‍याजासह संपुर्ण रक्‍कम अदा करावी.

4. तक्रार खर्चाबद्दल सामनेवाले यांनी रक्‍कम रु.10,000/- (अक्षरी रुपये दहा हजार मात्र)

   ता.23.05.2015 पुर्वी अदा करावी अन्‍यथा, तदनंतर आदेश पुर्ती होईपर्यंत दरसाल दर

   शेकडा 6 टक्‍के व्‍याजासह सदर रक्‍कम दयावी. 

5. आदेशाची पुर्तता केल्‍याबद्दल / न केल्‍याबद्दल उभयपक्षांनी ता.25.05.2015 रोजी प्रतिज्ञापत्र

   मंचात दाखल करावे.

6. आदेशाच्‍या प्रती उभयपक्षकारांना विनामुल्‍य व विनाविलंब पोस्‍टाने पाठविण्‍यात याव्‍यात.

ता.09.04.2015

जरवा/