Dated The 16 Dec 2015

          न्‍यायनिर्णय   

               (द्वारा श्री. ना.द.कदम -मा.सदस्‍य)

1.         सामनेवाले क्र. 1 ही विमा व्‍यावसायिक कंपनी आहे. सामनेवाले क्र. 2 हे सामनेवाले क्र. 1 यांचे टी.पी.ए. आहेत. तक्रारदार हे सामनेवाले यांचे मेडीक्‍लेम पॉलिसीधारक आहेत. सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा औषधोपचार खर्चाचा प्रतिपूर्ती दावा नाकारल्‍याच्‍या बाबीतून प्रस्‍तुत वाद निर्माण झाला.
1.  
2.       तक्रारदारांच्‍या तक्रारीमधील कथनानुसार तक्रारदारांनी सामनेवाले यांचेकडून आपली पत्‍नी, मुलगा, मुलगी व स्‍वतःसाठी मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली. सदर पॉलिसीअंतर्गत रु. 3 लाख इतक्‍या (Floater Sum Insured) रकमेचे संरक्षण प्राप्‍त होते. तक्रारदारांची पॉलिसी             दि. 26/04/2012 ते दि. 25/04/2013 या कालावधीदरम्‍यान वैध असतांना त्‍याच्‍या पत्‍नीस (तक्रारदार क्र. 2) छातीमध्‍ये वेदना सुरु झाल्‍यामुळे प्रथमतः सहयोग हॉस्पिटल, ठाणे येथे दि. 25/06/2012 ते दि. 26/06/2012 दरम्‍यान दाखल केले. यानंतर त्‍यांना ज्‍युपिटर इस्‍पितळ, ठाणे येथे दि. 02/07/2012 ते दि. 03/07/2012 रोजी अँजिओग्राफी करण्‍यासाठी व त्‍यानंतर दि. 11/07/2012 ते         दि. 13/07/2012 पर्यंत अँजिओप्‍लास्‍टी करण्‍यासाठी ज्‍युपिटर हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल केले होते. तक्रारदारांनी सदर औषधोपचारावर खर्च झालेल्‍या रु. 3 लाख रकमेचा प्रतिपूर्ती दावा सामनेवाले यांजकडे पाठविला असता, तक्रारदार क्र. 1 यांना हृदयरोगाचा त्रास पॉलिसीपूर्व (Preexisting Disease)  असल्‍याचे कारण देऊन दावा नाकारला. यानंतर तक्रारदारांनी दीर्घकाळ पाठपुरावा करुनही सामनेवाले यांनी प्रतिपूर्ती दावा नाकारल्‍याने तक्रारदारांनी प्रतिपूर्ती दावा रक्‍कम रु. 3 लाख, 18% व्‍याजासह मिळावी, नुकसान भरपाई  रु. 3 लाख व तक्रार खर्च रु. 50,000/- मिळावा अशा मागण्‍या केल्‍या आहेत.
3.         सामनेवाले क्र. 1 यांनी लेखी कैफियत दाखल करुन तक्रारदारांचा आक्षेप फेटाळताना प्रामुख्‍याने असे नमूद केले आहे की, तक्रारदार क्र. 2 यांना ज्‍युपिटर रुग्‍णालयात दाखल केल्‍यानंतर त्‍यांची अँजिओग्राफी केल्‍याअंती त्‍यांना डबल व्‍हॅसेल डिसिज (DVD) हा आजार असल्‍याचे निदर्शनास आले. त्‍यामुळे त्‍यांचेवर अँजिओप्‍लास्‍टी करण्‍यात आली. तक्रारदारांच्‍या हृदयास रक्‍तपुरवठा करणा-या तीन रक्‍तवाहिन्‍यांमध्‍ये 90% अडथळे (Blockages) आढळून आल्‍याने तक्रारदारांना झालेला हृदयरोग हा नविन नसून जुनाट (Cronic) म्‍हणजे पॉलिसीपूर्व आहे. तक्रारदारांनी पॉलिसी घेतांना सदर बाब लपविली असल्‍याने तसेच पॉलिसी घेतेवेळी असलेले रोग/आजार (Pre-existing Disease) हे पॉलीसीच्‍या क्‍लॉज 3(1) नुसार 4 वर्षे कालावधीकरीता देय नसल्‍याने, तक्रारदारांचा प्रतिपूर्ती दावा योग्‍य प्रकारे नाकारण्‍यात आला असल्‍याने तक्रार फेटाळण्‍यात यावी.
4.      तक्रारदारांनी पुरावा शपथपत्र, लेखी युक्‍तीवाद व कागदपत्रे दाखल केली. सामनेवाले क्र. 1 यांनी लेखी कैफियत व पुरावा शपथपत्र दाखल केले. परंत लेखी युक्‍तीवाद दाखल करण्‍यासाठी बरीच संधी देऊनही दाखल न केल्‍याने, लेखी युक्‍तीवादाशिवाय प्रकरण पुढे चालविण्‍यात आले. शिवाय तोंडी युक्‍तीवादाचेवेळी सामनेवाले गैरहजर राहिल्‍याने तक्रारदारांचा तोंडी युक्‍तीवाद ऐकण्यात आला. उभय पक्षांनी दाखल केलेले सर्व प्लिडींग्‍ज व कागदपत्रांचे वाचन मंचाने केले. त्‍यावरुन प्रकरणामध्‍ये खालीलप्रमाणे निष्‍कर्ष निघतातः
   1.       तक्रारदारांनी सामनेवाले क्र. 1 यांजकडून फॅमिली हेल्‍थ ऑप्टिमा इन्‍श्‍युरन्‍स पॉलिसी क्र. P/171112/01/2013/0000366, फ्लोटर सम अॅश्‍युअर्ड रु. 3 लाख सह घेतल्‍याची बाब सामनेवाले यांनी मान्‍य केली आहे. सदर पॉलिसी दि. 26/04/2012 ते दि. 25/04/2013 दरम्‍यानच्‍या कालावधीमध्‍ये वैध असतांना तक्रारदार क्र. 2 यांना छातीमध्‍ये वेदनेचा त्रास झाल्‍याचे व हा त्रास हृदयरोगामुळे झाल्‍याची बाब अविवादीत आहे.
      1.       तक्रारदारांनी सामनेवाले  क्र. 1 यांजकडून घेतलेली फॅमिली हेल्‍थ ऑप्‍टीमा इश्‍युरन्‍स पॉलिसी दि. 26/04/2012 ते               दि. 25/04/2013 दरम्‍यान वैध असतांना तक्रारदारांची पत्‍नी, तक्रारदार क्र. 2, यांना छातीमध्‍ये वेदना होत राहिल्‍याने दि. 25/06/2012 ते दि. 26/06/2012 दरम्‍यान सहयोग रुग्‍णालय, ठाणे येथे दाखल करावे लागले. तथापि सदर रुग्‍णालय सामनेवाले यांच्‍या नेटवर्क हॉसिप्‍टलमध्‍ये येत नसल्‍याने तक्रारदारांनी तेथे काही उपाचार घेतल्‍यानंतर त्‍यांना दि. 02/07/2012 ते दि. 03/07/2012 दरम्‍यान ज्‍युपिटर रुग्‍णालय, ठाणे येथे अँजिओग्राफी करण्‍यासाठी दाखल केले. तक्रारदार क्र. 2 यांना डबल व्‍हसेल डिसिज झाल्‍यामुळे त्‍यांच्‍यावर अँजिओप्‍लास्‍टी करण्‍यात आली. तक्रारदार क्र. 2 यांची तत्‍कालीन स्थिती विचारात घेता त्‍यांच्‍यावर केलेल्‍या उपचाराबाबत सामनेवाले यांचा आक्षेप नाही. तसेच तक्रारदारांनी सादर केलेल्‍या प्रतिपूर्ती दावा रक्‍कम रु. 3 लाख बाबतही सामनेवाले यांचा आक्षेप नाही.

1.     सामनेवाले यांनी तक्रारदारांच्‍या प्रतिपूर्ती दाव्‍याबाबत आक्षेप घेतांना प्रामुख्‍याने असे नमूद केले आहे की तक्रारदार क्र. 2 यांची अँजिओप्‍लास्‍टी केल्‍यानंतर त्‍याच्‍या हृदयास रक्‍तपुरवठा करणा-या 3 वाहिन्‍यांमध्‍ये 90% पेक्षा जास्‍त ब्‍लॉकेजेस आढळले होते. सदर ब्‍लॉकेजेस तयार होण्‍यास बराच दीर्घ कालावधी लागतो. म्‍हणजेच तक्रारदारांनी पॉलिसी घेतेवेळी म्‍हणजे दि. 26/04/2012 रोजी तक्रारदार क्र. 2 हे हृदयरोगी होते. तथापि ही बाब त्‍यांनी प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये जा‍हिर केली नाही. पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटींमधील क्लॉज 3.1 नुसार जर पॉलिसी घेतेवेळी किंवा तत्‍पूर्वी जर कोणताही आजार/रोग असल्‍यास अशा आजारपणावर पॉलिसी घेतल्‍यानंतर 4 वर्षे पर्यंत केलेल्‍या खर्चाची प्रतिपूर्ती मिळत नाही.

 (ड)     सामनेवाले यांच्‍या उपरोक्‍त कथनासंदर्भात असे नमूद करावेसे वाटते की, विमा धारकाने त्‍याच्‍या आजारपणाबाबतची माहिती लपविली असल्‍यास ती सिध्‍द करण्‍याची जबाबदार विमा कंपनीवर असल्‍याचा न्‍यायनिर्णय मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाने लाईफ इन्‍श्‍युरन्‍स  कं.लि. वि. जी.एम.चन्‍नाबसम्‍मा (1991) I SCC 357, AIR 1991, SC 392 या प्रकरणामध्‍ये दिला आहे. तसेच प्री एक्झिस्‍टींग डिसीज संबंधी मा. राजस्‍थान राज्‍य आयोगाने अपिल क्र. 952/2009 दि. 21/04/2010 रोजी निर्णय देतांना, विस्‍तृतपणे स्‍पष्टिकरण देतांना न्‍यायानिर्णयाच्‍या परिच्‍छेद 25 मध्‍ये खालीलप्रमाणे नमूद केले आहेः

      “Pre existing disease is one for which the insured should have undergone hospitalization or undergone long treatment or operation...........”

        सदरील न्‍यायिक तत्‍वाचा विचार केल्‍यास एखादया आजारावर इस्पितळामध्‍ये दाखल होऊन उपचार घेतला असल्‍यास किंवा शस्‍त्रक्रिया केली असल्‍यास किंवा दीर्घकाळ उपचार घेतले असल्‍यास सदर आजार हा प्री एक्झिस्‍टींग डिसिज होऊ शकतो. शिवाय याप्रकारे आजारावर घेतलेले उपचार पुराव्‍यासहीत सिध्‍द करणे ही जबाबदारी मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाच्‍या लाईफ इन्‍श्‍युरन्‍स कं. विरुध्‍द जी.एम. चन्‍ना बसम्‍मा या प्रकरणामधील न्‍यायनिर्णयानुसार सामनेवालेवर येते.

           तथापि सामनेवाले यांनी प्रस्‍तुत प्रकरणामध्‍ये केवळ तार्कीक व काल्‍पनिक बाबीच्‍याआधारे तक्रारदार क्र. 2 यांना पॉलिसी घेण्‍याअगोदरपासून हृदयरोग असल्‍याचा निष्‍कर्ष काढलेला आहे. शिवाय आपल्‍या तर्काच्‍या पृष्‍ठयर्थ तक्रारदार क्र. 2 यांनी विमा घेण्‍यापूर्वी सदर रोगावर औषधोपचार घेतल्‍याची अथवा इस्पितळामध्‍ये दाखल होऊन उपचार घेतलेली करागदपत्रे किंवा अन्‍य कोणताही पुरावा सादर केला नसल्‍याने सामनेवाले यांनी दावा नाकारण्‍यासाठी नमूद केलेली कारणे अग्राहय असल्‍याचे मंचाचे मत आहे.

          उपरोक्‍त चर्चेनुरुप निष्‍कर्षावरुन खालीलप्रमाणे आदेश करण्‍यात येतोः

            आ दे श

1. तक्रार क्र. 468/2012 अंशतः मंजूर करण्‍यात येत आहे.
2. सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा औषधोपचार खर्चाचा प्रतिपूर्ती दावा अयोग्‍य कारणास्‍तव नाकारुन सेवा सुविधा पुरविण्‍यामध्‍ये कसूर केल्‍याचे जाहिर करण्‍यात येते.
3. तक्रारदारांनी औषधोपचारावर केलेला खर्च रु. 3 लाख, सामनेवाले यांनी तक्रार दाखल दि. 27/11/2012 पासून 6% व्‍याजासह दि.  15/01/2016 रोजी किंवा त्‍यापूर्वी तक्रारदारांना दयावा. तसे न केल्‍यास दि. 27/11/2012 पासून आदेशपूर्ती होईपर्यंत 9% व्‍याजासह संपूर्ण रक्‍कम अदा करावी
4. तक्रार व इतर खर्चाबद्दल रु. 10,000/- सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना दि. 15/01/2016 पूर्वी अदा करावेत‍.
5. आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षांना विनाविलंब/विनाशुल्‍क देण्‍यात याव्‍यात.
6. संचिकेच्‍या अतिरिक्‍त प्रती असल्‍यास तक्रारदारांना परत करण्‍यात याव्‍यात.