न्या य नि र्ण य

द्वारा – मा. श्रीमती भारती सं. सोळवंडे, अध्‍यक्ष

1.    प्रस्तुतची तक्रार तक्रारदाराने ग्राहक संरक्षण कायदा 2019 चे कलम 35 अन्वये दाखल केली आहे.

2.    तक्रारदाराची तक्रार थोडक्यात खालीलप्रमाणे –

      तक्रारदार यांनी स्‍वतःसाठी व त्‍यांची पत्‍नी पल्‍लवी हिचेसाठी जाबदार यांचेकडून कोरोना रक्षक पॉलिसी क्र. P/151134/01/2021/002028 दि.12/08/2020 ते दि. 24/05/2021 या कालावधीसाठी रक्‍कम रु.12,254/- चा हप्‍ता भरुन घेतली होती.   सदर पॉलिसीची विमा रक्‍कम रु.2,50,000/- होती  सदर पॉलिसीप्रमाणे जाबदार यांनी तक्रारदारांना कोरोना झाल्‍यास रु.2,50,000/- देण्‍याची हमी घेतली होती.  तक्रारदार यांचे पत्‍नीस दि.25/09/2020 रोजी सर्दी, पडसे याचा त्रास होवू लागला.  म्‍हणून त्‍यांना कोव्‍हीड मान्‍यताप्राप्‍त राधिका पॅलेस कोरोना सेंटर, सातारा येथे अॅडमिट केले होते.  तेथे डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार कोरोना टेस्‍ट घेण्‍यासाठी त्‍यांना दिशा लॅबोरेटरी, सातारा येथे तपासणीसाठी पाठविण्‍यात आले.  तेथे सॅम्‍पलची तपासणी दि. 26/09/2020 रोजी करण्‍यात आली व त्‍यामध्‍ये कोरोना पॉझिटीव्‍ह असल्‍याचा रिपेार्ट आला.  तदनंतर तक्रारदारांचे पत्‍नीस यशवंत हॉस्‍पीटल, करंजे तर्फ सातारा येथे डॉ अनिल पाटील यांचे देखरेखीखाली आंतररुग्‍ण म्‍हणून दाखल करण्‍यात आले. तेथे दि. 28/02/2020 ते 13/10/2020 पर्यंत आंतररुग्‍ण म्‍हणून त्‍या अॅडमिट होत्‍या.  तदनंतर दि. 19/10/2020 रोजी तक्रारदार यांनी क्‍लेमफॉर्म भरुन व हॉस्‍पीटलची बिले व रिपोर्ट देवून पॉलिसीच्‍या तरतुदीप्रमाणे रु.2,50,000/- रकमेची मागणी जाबदार यांचेकडे केली.  जाबदार यांनी तक्रारदार यांना दि.14/10/202 रोजी स्‍मरणपत्र पाठविले.  त्‍यानुसार तक्रारदार यांनी पूर्तता केली.  परंतु जाबदार यांनी दि. 5/1/2021 चे पत्राने तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला आहे.  तक्रारदाराची पत्‍नी कोरोना पॉझिटीव्‍ह असताना व तिने कोरोनावरील उपचार घेतले असतानाही जाबदार यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला आहे.  अशा प्रकारे जाबदार यांनी तक्रारदारास सेवा देणेमध्ये त्रुटी केली आहे.  म्हणून तक्रारदाराने प्रस्तुतची तक्रार दाखल केली आहे.  सबब, तक्रारदाराने याकामी जाबदार यांचेकडून विम्याच्या लाभाची रक्कम रु. 2,50,000/- मिळावेत, सदर रकमेवर विमादावा नाकारले तारखेपासून द.सा.द.शे.12 टक्के दराने व्याज मिळावे, शारिरिक व मानसिक त्रासापोटी रु.50,000/-, व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- जाबदारकडून मिळावेत अशी मागणी तक्रारदारांनी याकामी केली आहे. 

3.    तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत शपथपत्र तसेच कागदयादीसोबत पाटील हॉस्‍पीटल यांना तक्रारदार यांनी लिहून दिलेले संमतीपत्र, पाटील हॉस्‍पीटल यांनी दिलेले डिस्‍चार्ज समरी कार्ड, दिशा डायग्‍नोस्‍टीक सेंटर, सातारा यांनी दिलेल्‍या रिपोर्टची प्रत, यशवंत हॉस्‍पीटल सातारा यांचे डिस्‍चार्ज समरी कार्ड, विमा पॉलिसी, जाबदार यांचे क्लेम नाकारलेचे पत्र, इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केले आहे.

4.    जाबदार यांनी याकामी हजर होवून म्हणणे, शपथपत्र व कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, तक्रारदाराने दिलेला क्‍लेम फॉर्म, कोवीड-19 च्‍या गाईडलाईन्‍स, जाबदारांनी तक्रारदारास पाठविलेले पत्र, दिशा डायग्‍नोस्‍टीक यांचा रिपोर्ट, तक्रारदाराने जाबदारांना दिलेले पत्र, तक्रारदाराचा रक्‍त तपासणी रिपोर्ट, तक्रारदाराने जाबदारांना दिलेले हॉस्‍पीटलचे उपचाराबाबतचे शीट, जाबदारांचे क्‍लेम नाकारलेचे पत्र इ. कागदपत्रे दाखल केली आहे. 

5.    जाबदार यांनी त्यांचे म्हणण्यामध्ये, तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील कथने परिच्छेदनिहाय नाकारली आहेत. तक्रारदार यांचेवर करण्‍यात आलेल्‍या उपचाराचा तपशील अथवा बिले तक्रारदारांनी दाखल केलेली नाहीत. शासकीय मार्गदर्शक तत्‍वानुसार व जाबदार कंपनीचे नियमानुसार कोरोना हा आजार झाल्‍याचे निश्चित करण्‍यासाठी RT-PCR चा रिपोर्ट आवश्‍यक आहे.  तथापि तक्रारदारांचे पत्‍नीने सदरची टेस्‍ट केलेली नव्‍हती.  याऐवजी फक्‍त Antigen (RAT) ही तपासणी केलेली आहे.  यामधून कोरोनो झाल्‍याची कोणतीही खात्री होत नाही व त्‍याची व्‍याप्‍तीही कळू शकत नाही.  तक्रारदार यांनी सर्व आय.पी.डी. पेपर्स एकाच वेळी तयार केल्‍याचे दिसून येत आहे.  तसेच तक्रारदाराचे पत्‍नीचा HRCT Score सामान्‍य असल्‍याचे दिसून येत आहे. तसेच त्‍यांचे कोरोना उपचाराचे काळात पूर्ण वेळ ऑक्‍सीजन लेव्‍हल देखील 96 ते 98 अशी असल्‍याचे दिसून येते.  तक्रारदाराचे पत्‍नीची RT-PCR चाचणी केली नसल्‍याने तक्रारदाराने विमा पॉलिसीचे मूलभूत अटीचा भंग केलेला आहे.  तक्रारदाराचे पत्‍नीस Mild Corona होता. त्‍यामुळे AIIMS Delhi यांनी दिलेल्‍या मार्गदर्शक तत्‍वानुसार तक्रारदारास हॉस्‍पीटलमध्‍ये जावून उपचार घेण्‍याची गरज नव्‍हती.  तक्रारदाराची पत्‍नी होम आयसोलेशनमध्‍ये जरी राहीली असती तिला कोणताही धोका नव्‍हता.  सदरची कारणे पाहता, जाबदार यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम योग्‍य ते कारण देवून नाकारला आहे.  सबब, जाबदारांनी सेवेत कोणतीही त्रुटी केली नसल्‍याने तक्रारअर्ज फेटाळणेत यावा अशी मागणी जाबदार यांनी केली आहे.

6.    तक्रारदाराची तक्रार, शपथपत्र, दाखल कागदपत्रे व पुरावा शपथपत्र, तसेच जाबदार यांचे म्हणणे, शपथपत्र व दाखल कागदपत्रे तसेच उभय पक्षांचा युक्तिवाद यांचे अवलोकन करता खालील मुद्दे निष्कर्षासाठी उपस्थित होतात. 

कारणमिमांसा

मुद्दा क्र.1

7.    तक्रारदार यांनी स्‍वतःसाठी व त्‍यांची पत्‍नी पल्‍लवी हिचेसाठी जाबदार यांचेकडून कोरोना रक्षक पॉलिसी क्र. P/151134/01/2021/002028 दि.12/08/2020 ते दि. 24/05/2021 या कालावधीसाठी रक्‍कम रु.12,254/- चा हप्‍ता भरुन घेतली होती.   सदर पॉलिसीची विमा रक्‍कम रु.2,50,000/- होती.  सदरची बाब जाबदार यांनी मान्‍य केली आहे.  विमा पॉलिसीची प्रत उभय पक्षांनी याकामी दाखल केली आहे.  सबब, तक्रारदार हे जाबदार विमा कंपनीची ग्राहक आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.2

8.    जाबदार यांनी त्यांचे म्हणणेमध्ये असे कथन केले आहे की, शासकीय मार्गदर्शक तत्‍वानुसार व जाबदार कंपनीचे नियमानुसार कोरोना हा आजार झाल्‍याचे निश्चित करण्‍यासाठी RT-PCR चा रिपोर्ट आवश्‍यक आहे.  तथापि तक्रारदारांचे पत्‍नीने सदरची टेस्‍ट केलेली नव्‍हती.  याऐवजी फक्‍त Antigen (RAT) ही तपासणी केलेली आहे.  तक्रारदार यांनी सर्व आय.पी.डी. पेपर्स एकाच वेळी तयार केल्‍याचे दिसून येत आहे.  तसेच तक्रारदाराचे पत्‍नीचा HRCT Score सामान्‍य असल्‍याचे दिसून येत आहे. तसेच त्‍यांचे कोरोना उपचाराचे काळात पूर्ण वेळ ऑक्‍सीजन लेव्‍हल देखील 96 ते 98 अशी असल्‍याचे दिसून येते.  तक्रारदाराचे पत्‍नीची RT-PCR चाचणी केली नसल्‍याने तक्रारदाराने विमा पॉलिसीचे मूलभूत अटीचा भंग केलेला आहे.  तक्रारदाराचे पत्‍नीस Mild Corona होता. त्‍यामुळे AIIMS Delhi यांनी दिलेल्‍या मार्गदर्शक तत्‍वानुसार तक्रारदाराचे पत्‍नीस हॉस्‍पीटलमध्‍ये जावून उपचार घेण्‍याची गरज नव्‍हती.  तक्रारदाराची पत्‍नी होम आयसोलेशनमध्‍ये जरी राहीली असती तिला कोणताही धोका नव्‍हता असे जाबदार यांचे कथन आहे.

9.    तक्रारदारांनी दाखल केलेली वैद्यकीय उपचाराची कागदपत्रे पाहता, तक्रारदाराचे पत्‍नीने Antigen (RAT) टेस्‍ट केली असल्‍याचे दिसून येते.  तसेच HRCT टेस्‍टही केली असल्‍याचे दिसून येते व सदरचा HRCT Score हा 40 पैकी 10 असल्‍याचे दिसून येते.  सदरच्‍या दोन्‍ही रिपोर्टचे अवलोकन करता तक्रारदारांचे पत्‍नीस कोरोनाची लागण झाली असल्‍याचे दिसून येते.  जाबदारचे कथनानुसार, तक्रारदाराचे पत्‍नीस हॉस्‍पीटलमध्‍ये जावून उपचार घेण्‍याची गरज नव्‍हती, तक्रारदाराची पत्‍नी होम आयसोलेशनमध्‍ये जरी राहीली असती तिला कोणताही धोका नव्‍हता.  तथापि कोणत्‍याही रुग्‍णाने घरीच राहून उपचार घ्‍यायचे की हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल व्‍हायचे याचा निर्णय हा डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार घेतला जातो.  संबंधीत रुग्‍णाची शारिरिक परिस्थिती, त्‍याची प्रतिकारशक्‍ती व त्‍याच्‍यामध्‍ये आढळणारी रोगाची लक्षणे, त्‍याच्‍या जीवितास असलेला धोका यांची तपासणी करुन डॉक्‍टर याबाबतचे निर्णय घेत असतात.  त्‍यामुळे तक्रारदाराचे पत्‍नीस हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करण्‍याची आवश्‍यकता नव्‍हती हे जाबदारचे कथन संयुक्तिक मानता येणार नाही.   तक्रारदाराचे पत्‍नीने जरी RT-PCR चाचणी केली नसली तरी तिची Antigen (RAT) चाचणी तसेच HRCT चाचणी देखील झालेली होती व त्‍याचा रिपोर्ट पॉझिटीव्‍ह आलेला होता.  त्‍यामुळे RT-PCR चाचणी अत्‍यावश्‍यक होती असे म्‍हणता येणार नाही. विमा पॉलिसीचे कलम 7.3 चे अवलोकन करता त्‍यामध्‍ये कोठेही RT-PCR चाचणीचा रिपोर्ट दाखल करणे आवश्‍यक आहे असे नमूद नाही.  सदर कलमामध्‍ये  vi. Investigation reports including insured person’s Test reports from authorised diagnostic centres for COVID असे नमूद आहे.  त्‍यानुसार तक्रारदाराचे पत्‍नीची Antigen (RAT) चाचणी तसेच HRCT चाचणी झालेली होती.  त्‍यामुळे तक्रारदाराचे पत्‍नीची RT-PCR चाचणी करणे अत्‍यावश्‍यक होते ही बाब शाबीत होत नाही.  तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या वैद्यकीय उपचारांचे कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदारांचे पत्‍नीने कोरोना या आजारावर उपचार घेतल्‍याचे स्‍पष्‍टपणे दिसून येते.  तसेच तक्रारदारांनी याकामी जाबदार यांनी त्‍यांचा पॉलिसी क्र. P/151134/01/2021/003691 या पॉलिसीनुसार तक्रारदाराचे पत्‍नीचा क्‍लेम मंजूर केल्‍याबाबतचे Bill Assessment Sheet दाखल केले आहे.  या सर्व बाबींचा विचार करता, जाबदार यांनी चुकीचे कारणाने तक्रारदाराचा विमादावा नामंजूर करुन तक्रारदारास द्यावयाच्या सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.3

10.   जाबदार यांनी तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केल्यामुळे तक्रारदार हे विमा पॉलिसीतील अटीप्रमाणे रक्कम रु. 2,50,000/- जाबदार यांचेकडून मिळणेस पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा दावा नाकारले तारखेपासून संपूर्ण रक्कम तक्रारदारास मिळेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज मिळणेस पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  तसेच जाबदार यांनी विमादावा नाकारल्यामुळे तक्रारदारास मानसिक त्रास सहन करावा लागला तसेच या आयोगात तक्रारअर्ज दाखल करावा लागला.  या बाबींचा विचार करता तक्रारदार हे मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रु.5,000/- मिळणेस पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब आदेश.

आदेश

1. तक्रारदाराची तक्रार अंशत: मंजूर करण्यात येते.
2. जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास कोरोना रक्षक पॉलिसी क्र. P/151134/01/2021/002028 या पॉलिसी अंतर्गत रक्कम रु.2,50,000/- अदा करावी तसेच सदर रकमेवर विमादावा नाकारले तारखेपासून संपूर्ण रक्कम मिळेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज अदा करावे.
3. जाबदार यांनी तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.10,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रक्कम रु.5,000/- अदा करावेत.
4. सदर आदेशाचे अनुपालन जाबदार यांनी निकाल तारखेपासून 45 दिवसांचे आत करावे.
5. जाबदार यांनी विहीत मुदतीत सदर आदेशाचे अनुपालन न केल्यास तक्रारदार यांना ग्राहक संरक्षण कायदा, 2019 मधील तरतुदींनुसार योग्य ती दाद मागणेची मुभा राहील.
6. सदर आदेशाच्या प्रती विनाशुल्क उभय पक्षकारांना द्याव्यात.