निकाल

                       दिनांक- 28.10.2014

                  (द्वारा- श्रीमती मजुंषा चितलांगे, सदस्‍या )

           तक्रारदार प्रविण पंडीतराव कुलकर्णी यांनी सदरील तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 कलम 12 अन्‍वये सामनेवाला यांनी दिलेल्‍या सेवेत त्रुटी ठेवल्‍यामुळे नुकसान भरपाई मिळणेसाठी  दाखल केलेली आहे.

             तक्रारदारांची तक्रार थोडक्‍यात  खालील प्रमाणे आहे,  तक्रारदार हा सुभाष रोड बीड येथे राहतो. सामनेवाला क्र.1 हे नागरिकाच्‍या सुरक्षेच्‍या हेतुने योजना राबवितात. सामनेवाला क्र.2 हे सदर योजना प्रत्‍यक्ष अंमलात आणतात. सामनेवाला क्र.2 यांचे रक्षा टीपीए या नावे सुरु आहे. तक्रारदार यांनी वरील माहिती मिळाल्‍यानंतर आरोग्‍याच्‍या हिताच्‍या दृष्‍टीने सामनेवाला क्र.2 कडून प्रथमतः दि.30.06.2009 रोजी पॉलीसी घेतली व आजपर्यंत सदर पॉलीसी नियमितपणे सामनेवाला यांचेकडून घेत आहे. तक्रारदार यांनी घेतलेल्‍या विमा पॉलीसीचे क्रमांक खालीलप्रमाणे आहे.

अ.क्र.     पॉलिसी क्रमांक                     कालावधी

1.     161904/48/2010/404              03.07.2009 ते 02.07.2010

2.     161904/48/2011/546              27.07.2010 ते 26.07.2011

3.     161904/48/2012/438              27.07.2011 ते 26.07.2012

सामनेवाला क्र.2 यांनी तक्रारदार यांचेकडून नियमित प्रमाणे विमा घेत असल्‍यास तक्रारदार हे सामनेवाला यांचे ग्राहक आहे.

            तक्रारदार यांना जानेवारी 2012 मध्‍ये अस्‍वस्‍थ वाटू लागल्‍याने त्‍यांनी स्‍वतःची तपासणी व निदान करुन घेतले. निदानानुसार तक्रारदार यांना शस्‍त्रक्रिया करावी लागेल असे कळवले. त्‍याचप्रमाणे तक्रारदार यांनी नारायण हदयालया हॉस्पिटल बेंगलोर येथे शस्‍त्रक्रिया करण्‍याचे ठरवले. त्‍यासाठी दि.10.02.2012 ते 20.03.2012 पर्यंत सदर हॉस्पिटलमध्‍ये शरीक होऊन शस्‍त्रक्रिया केली. संबंधित डॉक्‍टरांच्‍या निदानानुसार तक्रारदारास Chronic Thromobo embolic Pulmonary Hypertension  आजार होता. सदर शस्‍त्रक्रिया औषधोपचारासाठी तक्रारदारास एकूण रक्‍कम रु.6,23,060/- इतका खर्च आला. तदनंतर तक्रारदार यांनी सदर पॉलीसी अंतर्गत सामनेवाला यांच्‍याकडे सर्व कागदपत्रासह दि.25.05.2012 रोजी विमा रक्‍कम मिळणेकामी अर्ज सादर केला, सदर अर्ज मंजूर करण्‍याचे दृष्‍टीने सामनेवाला क्र.2 यांच्‍याकडे वेळोवेळी पाठपुरावा केला व अर्ज मंजूर करण्‍याची विनंती केली. तरी सामनेवाला यांनी त्‍यावर कोणतीही योग्‍य कार्यवाही केली नाही. शेवटी दि.02.07.2013 रोजी तक्रारदार हे बीड येथील कार्यालयात जाऊन चौकशी केली असता त्‍यांचा क्‍लेम फेटाळण्‍यात आला असे कळवले. त्‍यामुळे तक्रारदाराला दि.02.07.2013 रोजी सदर तक्रार दाखल करण्‍याचे कारण घडले. तक्रारदार हे सामनेवाला यांचे ग्राहक आहे. तरी सामनेवाला यांनी हेतुपूर्वक तक्रारदारास त्रास देण्‍याकरता व नियमानुसार देय असलेली रक्‍कम रु.3,00,000/- देण्‍यास टाळाटाळ करत आहे. सबब सामनेवाला यांच्‍याकडून रक्‍कम रु.3,00,000/- व त्‍यावरील दि.01.04.2012 पासून व्‍याज मिळण्‍यास पात्र आहे. सामनेवाला यांच्‍या बेकायदेशिर कृत्‍यामुळे तक्रारदारास शारिरिक व मानसिक त्रास झालेला आहे. तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचेकडून शारिरिक व मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.1,00,000/- तसेच तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रक्‍कम रु.10,000/- मिळण्‍याची विनंती केलेली आहे. तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करण्‍यात यावी.

              सामनेवाला क्र.1 हे मंचासमोर हजर झाले. त्‍यांनी आपले लेखी म्‍हणणे निशाणी क्र.12 अन्‍वये दाखल केले आहे. तक्रारदार यांनी विमा पॉलीसी सामनेवाला यांचेकडून घेतली ही बाब मान्‍य आहे. तसेच तक्रारीत नमुद केलेले पॉलीसी क्रमांक व कालावधी हे सुध्‍दा  मान्‍य आहे. तक्रारीतील उर्वरित मजकूर सामनेवाला यांनी स्‍पष्‍टपणे नाकारलेला आहे. सामनेवाला यांचे कथन की, तक्रारदार हे पॉलीसी घेतल्‍यानंतर सदर पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटी याबाबत संपूर्ण माहिती तक्रारदारास असते. सदर पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटी दाखल केलेल्‍या आहेत. तक्रारदारास दिलेली मेडिक्‍लेम पॉलीसी ही मेसर्स रक्षा टिपीए याने प्रत्‍यक्ष अंमलात आणलेली आहे. सदर पॉलीसी याची शहानिशा करुन त्‍याचेवर योग्‍य ती कार्यवाही सामनेवाला क्र.2 हे करतात. सामनेवाला क्र.2 हे विमा प्रस्‍तावाची योग्‍य कार्यवाही करुन तक्रारदारास कोणताही पूर्व आजार (Pre existing Diseases) आहे किंवा नाही याचे निदान सामनेवाला क्र.2 करतात. तक्रारदार यांनी विमा रक्‍कम मिळणेकामी दाखल केलेले अर्ज सामनेवाला क्र.1 यांनी सामनेवाला क्र.2 कडे पाठविले होते, सदर अर्जाची शहानिशा केल्‍यानंतर  सामनेवाला क्र.2 यांनी तक्रारदार यांच्‍या  उपचाराबाबतचे कागदपत्र तसेच डिस्‍चार्ज कार्ड, हॉस्पिटलचे फायनल बिल आणि डॉक्‍टरचे सर्टिफिकेट इत्‍यादी कागदपत्र नसल्‍याचे आढळून आले आहे. त्‍यासाठी तक्रारदार यास वेळोवेळी सुचना देऊनही तक्रारदार यांनी सदर कागदपत्र विहीत मुदतीत दाखल केले नाही. तदनंतर सुध्‍दा दि.19.06.2012 रोजी सामनेवाला क्र.2 यांनी तक्रारदारास पत्र देऊन सदर कागदपत्र दाखल करण्‍याचे सांगितले होते, तरी तक्रारदार यांनी दाखल केले नाही. दि.20.07.2012 रोजी सामनेवाला क्र.2 यांनी तक्रारदारास पत्र देऊन कळविले की, पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटी नुसार क्‍लॉज नं.4.3 नुसार सदर विमा प्रस्‍ताव देण्‍यास योग्‍य नाही. पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटीनुसार तक्रारदाराचा विमा प्रस्‍ताव हा दोन वर्षाच्‍या कालावधीकरता देण्‍यात  येत नाही. सामनेवाला यांचे कथन की, तक्रारदार यांनी घेतलेली पहिली पॉलीसी ही दि.02.07.2010 रोजी संपुष्‍टात आली होती. तदनंतर तक्रारदार यांनी दि.27.07.2010 ते 26.07.2011 पर्यंत पॉलीसी घेतली. दि.27.07.2011 ते 26.07.2012 पर्यंत पॉलीसी घेतलेली आहे. तदनंतर दुस-या वर्षाच्‍या पॉलीसीमध्‍ये  खंडीत झालेली आहे. तक्रारदारास हायपर टेन्‍शन हा रोग असल्‍यामुळे पॉलीसी ही दोन वर्षाकरता असणे गरजेचे आहे. तक्रारदाराने सदर तक्रार ही चुकीची दाखल केली आहे. सबब तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह रदद करण्‍यात यावी.

            सामनेवाला क्र.2 यांना इ-मेल द्वारे नोटीस तामिल केल्‍याची पावती निशाणी क्र.17 वर दाखल आहे. सदर पावती नुसार सामनेवाला क्र.2 यांना नोटीस बजावणी झाली आहे. तरी सुध्‍दा सामनेवाला क्र.2 हे मंचासमोर हजर झाले नाही. त्‍यामुळे सदर प्रकरण त्‍यांचे विरुध्‍द एकतर्फा चालविण्‍याचा आदेश झाला आहे.

            तक्रारदार यांनी दाखल केलेले पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केले आहे. तसेच दाखल केलेले कागदपत्र सामनेवाला यांचे लेखी जबाब व कागदपत्र तक्रारदार व सामनेवाला यांचे वकीलांचा युक्‍तीवाद ऐकला. न्‍यायनिर्णयासाठी खालील मुददे उपस्थित होतात.

           मुददे                                       उत्‍तर

1) सामनेवाला यांनी तक्रारदारास विमा रक्‍कम न

   देऊन सेवा देण्‍यात  कसूर केला आहे, ही बाब  

   तक्रारदार यांनी सिध्‍द केली आहे काय?                     होय.

2) तक्रारदार हे तक्रारीतील मागणी मिळण्‍यास

   पात्र आहे काय?                                        होय.

3) आदेश काय ?                                  अंतिम आदेशाप्रमाणे.

                          कारणमिंमासा

मुददा क्र.1 व 2 ः- तक्रारदार  यांचे वकीलांनी लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला. त्‍यानुसार तक्रारदार यांनी सामनेवाला क्र.2 यांची अंमलात आणलेली विमा पॉलीसी सामनेवाला क्र.1 कडून दि.30.06.2009 रोजी घेतलेली आहे. सदर पॉलीसीचे क्रमांक व कालावधी हे तक्रारीत नमुद केल्‍याप्रमाणे आहे. तक्रारदार यांना अस्‍वस्‍थ वाटू लागल्‍यामुळे तपासणी केली असता तक्रारदारास शस्‍त्रक्रिया करावी लागेल त्‍यामुळे दि.10.02.2012 ते 20.03.2012 पर्यंत नारायण हदयालया हॉस्पिटल बेंगलोर येथे शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. डॉक्‍टरांच्‍या निदानानुसार Chronic Thromobo embolic Pulmonary Hypertension हया रोगाचे निदान झाले. शस्‍त्रक्रियेसाठी व औषधोपचारासाठी तक्रारदारास रु.6,23,060/- इतका खर्च आला. तक्रारदार यांनी मेडिक्‍लेम पॉलीसी अंतर्गत सर्व कागदपत्रासह सदर पॉलीसीची रक्‍कम मिळण्‍याबाबत सामनेवाला क्र.2 यांचेकडे अर्ज दाखल केलेले आहे. सामनेवाला क्र.2 यांना वेळोवेळी पाठपुरावा करुन सदर अर्ज मंजूर करणेबाबत विनंती केलेली आहे. तरी सुध्‍दा सामनेवाला यांनी कार्यवाही केली नव्‍हती. शेवटी दि.02.07.2013 रोजी तक्रारदार हे स्‍वतः बीड कार्यालयात जाऊन चौकशी केली असता सदर विमा दावा फेटाळण्‍यात आल्‍याबाबत सांगितले. सामनेवाला यांच्‍या  म्‍हणण्‍यानुसार पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटी नुसार 4.3 या क्रमांकाचा मुददा उपस्थित केला आहे. 4.3 यामध्‍ये जो आजार किंवा शस्‍त्रक्रिया नमुद केलेल्‍या आहे, सदर आजार हा तक्रारदारास नाही. 4.2 ची देखील बाब येऊ शकत नाही. सबब सामनेवाला हे तक्रारदार यांची पॉलीसी वैध नाही किंवा तक्रारदार हे विमा मिळण्‍यास पात्र नाही असे म्‍हणता येणार नाही. तसेच तक्रारदार यास 4.3 मध्‍ये  हायपर टेन्‍शन हा आजार देण्‍यात आलेला आहे, सदर आजारासाठी पॉलीसी काढणा-या व्‍यक्‍तीची ही पॉलीसी दोन वर्ष अखंड असणे आवश्‍यक आहे. तक्रारदार यांचे मते त्‍यांना स्‍वतः आजार मुळीच नाही. तक्रारदारास Chronic Thromobo embolic Pulmonary Hypertension हा आजार आहे. तक्रारदार यांनी विमा पॉलीसी तसेच शस्‍त्रक्रिया केल्‍याबाबतचे कागदपत्र व तक्रारदारास झालेला खर्च एकूण कागदपत्र दाखल केलेले आहे. तसेच सामनेवाला यांनी युक्‍तीवाद करत असताना Currency हा शब्‍द वापरण्‍यात आलेला आहे. या शब्‍दाचा अर्थ 1) A system of money in General use in particular country 2) A Fact or quality of the Current- the time during which something is current. यामध्‍ये सदरील currency चा अर्थ म्‍हणजे चालू असणे किंवा अखंडीत असा होतो. त्‍यांच्‍या अर्थाप्रमाणे तक्रारदाराची पॉलीसी काढली. तदनंतर त्रास उदभवला व शस्‍त्रक्रिया करणे आवश्‍यक झाले. शस्‍त्रक्रिया करताना सदर पॉलीसीचा कालावधी चालू होता. सामनेवाला यांनी तक्रारदारास विमा रक्‍कम न देऊन सेवा देण्‍यात त्रुटी ठेवली आहे. तसेच सामनेवाला यांनी तक्रारीसोबत अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा अवलंब केलेला आहे. तक्रारदार यांची तक्रार मंजूर करण्‍यात यावी.

            सामनेवाला क्र.2 यांचे वकीलांनी असा युक्‍तीवाद केला की, तक्रारदार यांनी विमा कंपनीकडून मेडिक्‍लेम पॉलीसी घेतलेली आहे, सदर पॉलीसीचा कालावधी हा तक्रारीत नमुद केल्‍याप्रमाणे आहे. पॉलीसी ही नियमित असणे आवश्‍यक आहे. सदर पॉलीसीमध्‍ये तक्रारदाराचे हायपर टेन्‍शन हा आजार समाविष्‍ट नाही. सदर पॉलीसी ही (Third Party Administrator)  तर्फे नेमण्‍यात येते. सदर रक्षा टिपीये म्‍हणून नेमण्‍यात आलेली आहे. रक्षा टिपीए ही सदर पॉलीसीची शहानिशा करुन योग्‍य ती कार्यवाही करतात. तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांच्‍याकउे अपूर्ण कागदपत्र पाठविलेले आहे. तक्रारदारास वेळोवेळी सुचना देऊनही संपूर्ण कागदपत्र पाठविले नाही.

            पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटी हया तक्रारदार जेव्‍हा पॉलीसी काढतात, तेव्‍हा त्‍यांना माहिती असते. सदर शर्ती व अटीच्‍या क्‍लॉज क्रमांक 4.3 नुसार म्‍हणजेच During the period of insurance cover, the expenses on treatment of following ailmwnt/diseases / surgeries for specified periods are not payable if contracted and/ or manifested during the currency of the policy. Hypertension. 2 yeras त्‍याप्रमाणे तक्रारदारास विमा प्रस्‍ताव हा देण्‍यास पात्र नाही. सबब योग्‍य व संयुक्तिक कारणासाठी तक्रारदाराचा विमा प्रस्‍ताव नाकारलेला आहे. त्‍यामुळे सामनेवाला यांनी सेवा देण्‍यात त्रुटी ठेवली आहे असे म्‍हणता येणार नाही. सबब तक्रारदाराची तक्रार रदद करण्‍यात यावी.

            वर नमुद केलेला युक्‍तीवाद लक्षात घेतला. तसेच तक्रारदार यांनी दाखल केलेले कागदपत्र व शपथपत्र याचे अवलोकन केले. तसेच सामनेवाला यांनी दाखल केलेले कागदपत्र याचे अवलोकन केले. तक्रारदार यांनी सामनेवाला क्र.1 कडून सामनेवाला क्र.2 अंतर्गत अंमलात आणलेली मेडिक्‍लेम पॉलीसी घेतली आहे ही बाब सामनेवाला यांना मान्‍य आहे. सदर पॉलीसीचा कालावधी व क्रमांक तक्रारीत नमुद केल्‍याप्रमाणे आहे ही बाब सामनेवाला यांना मान्‍य आहे. तक्रारदार यांनी स्‍वतःवर शस्‍त्रक्रिया केल्‍यानंतर मेडिक्‍लेम पॉलीसी अंतर्गत मिळणारी विमा रक्‍कम मिळण्‍याकरता सामनेवाला क्र.2 यांच्‍याकडे सर्व कागदपत्रासह अर्ज सादर केला आहे. तक्रारदार यांनी दाखल केलेले वैद्यकीयकागदपत्राचे अवलोकन केले असता तक्रारदार यांनी दि.10.02.2012 ते 20.03.2012 पर्यंत उपचार घेतलेले आहे ही बाब सिध्‍द होते. तसेच डॉक्‍टरांच्‍या अहवालानुसार तक्रारदारास Chronic Thromobo embolic Pulmonary Hypertension  आजार आहे. सामनेवाला यांनी युक्‍तीवाद करत असताना आधी पासून हायपर टेन्‍शर हा रोग होता सदर बाब ही सिध्‍द करण्‍यासाठी सामनेवाला यांनी तक्रारदारास हायपर टेन्‍शन हा आजार होता आणि तो केव्‍हापासून होता या बाबतचे कोणतेही कागदपत्र किंवा ठोस पुरावा मंचासमोर दाखल केला नाही किंवा त्‍याबाबत कोणतेही उपचार घेतलेले आहे त्‍या  संबंधित सुध्‍दा कोणतेही कागदपत्र मंचासमोर दाखल नाही. खूप वेळेस व्‍यक्‍तीस कोणताही आजार असल्‍यानंतर जो पर्यंत त्‍याची तपासणी करत नाही. त्‍यामुळे त्‍याला संबंधित आजार आहे किंवा नाही याचे निदान होत नाही. तपासणी केल्‍यानंतरच सदर आजार आहे असे कळते. त्‍यामुळे तक्रारदाराने घेतलेली पॉलीसी त्‍याचेवर कोणताही असा Pre existing Diseases नव्‍हता. तसेच सामनेवाला यांनी तक्रारदारास हायपर टेन्‍शन हा आजार होता ही बाब सिध्‍द केली नाही व सदरील बाब सिध्‍द करण्‍यासाठी कोणतेही कागदपत्र मंचासमोर दाखल केले नाही. सबब सामनेवाला यांचा युक्‍तीवाद हा बचाव म्‍हणून स्विकार्ह नाही. सामनेवाला यांनी कोणताही कठोर कारवाई अंमलात आणू नये. तक्रारदार यांच्‍यावर  शस्‍त्रक्रिया झाली तेव्‍हा तक्रारदाराने काढलेली विमा पॉलीसी ही कालावधीत होती. त्‍यामुळे तक्रारदारास पॉलीसी ही नियमानुसार आहे. कोणत्‍याही शर्ती व अटीचा भंग झाला नाही. तक्रारदार हे आपल्‍या आरोग्‍याच्‍या हिताच्‍या दृष्‍टीने सामनेवाला यांचेकडून पॉलीसी काढतात. जेणेकरुन त्‍याचा लाभ तक्रारदारास घेता यावा. तक्रारदार यांनी घेतलेली पॉलीसी ही वैध आहे. सामनेवाला यांनी एकंदरीत अशी कठोर कार्यवाही न करता योग्‍यप्रमाणे कार्यवाही करावी. यावरुन मंचाचे असे मत आहे की, सामनेवाला यांनी तक्रारदारास हायपर टेन्‍शन हा आजार होता ही बाब सिध्‍द केली नाही. सबब सामनेवाला यांनी तक्रारदारास विमा रक्‍कम न देऊन सेवा देण्‍यात त्रुटी ठेवली आहे. सबब तक्रारदार हे सामनेवाला यांचेकडून विम्‍याची रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र आहे. तक्रारदार हे विम्‍याची रक्‍कम रु.3,00,000/- तसेच मानसिक व शारिरिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/-, तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रक्‍कम रु.2,000/- मिळण्‍यास पात्र आहे. सबब मुददा क्र.1 व 2 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येते.

            सबब, मंच खालीलप्रमाणे आदेश देत आहे.

                        आदेश

            1) तक्रारदाराची  तक्रार  मंजूर  करण्‍यात  येत  आहे.          

            2) सामनेवाला क्र.1 यांना आदेश देण्‍यात येतो की,  तक्रारदार

               यांना विमा रक्‍कम रु.3,00,000/- (अक्षरी रु.तीन लाख)

               निकाल कळाल्‍यापासून 30 दिवसाचे आत द्यावी. सदर रक्‍कम

               विहीत मुदतीत न दिल्‍यास सदर रकमेवर संपूर्ण  रक्‍कम

               वसूल होईपावेतो  द.सा.द.शे.9 टक्‍के व्‍याज द्यावे.

            3) सामनेवाला क्र.1 यांनी तक्रारदार  यांना झालेल्‍या  मानसिक

  व शारिरिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई रु.5,000/- (अक्षरी

  रुपये पाच हजार फक्‍त) व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रु.2,000/-

  (अक्षरी रुपये दोन हजार) दयावेत.

             4) ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे अधिनियम 2005 मधील         

                कलम 20 (3) प्रमाणे तक्रारीतील सदस्‍यांचे संच तक्रारदाराला 

                परत करावेत.   

          श्री.रविंद्र राठोडकर,   श्रीमती मंजूषा चितलांगे,    श्री.विनायक लोंढे,

               सदस्‍य               सदस्‍य               अध्‍यक्ष

                        जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, बीड