ग्राहक तक्रार क्रमांक : 238/2023.                               तक्रार नोंदणी दिनांक : 01/11/2023.

                                                                                         तक्रार दाखल दिनांक : 10/11/2023.                                                                                       तक्रार निर्णय दिनांक : 18/06/2024.

अनुराधा भ्र. सुरेश मंत्री, वय 49 वर्षे, व्यवसाय : घरकाम,

रा. लक्ष्मी कॉलनी, जुना औसा रोड, लातूर, ता. जि. लातूर.              :-         तक्रारकर्ती

                        विरुध्द

शाखा व्यवस्थापक, स्टार हेल्थ ॲन्ड अलाईड् इन्शुरन्स कं. लि.,

निर्मल हाईट्स, नंदी स्टॉप, औसा रोड, लातूर.                              :-         विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          श्री. अमोल बालासाहेब गिराम, अध्‍यक्ष

                        श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

तक्रारकर्ती यांचेकरिता विधिज्ञ :-  के. एस. किटेकर

विरुध्द पक्ष :-  अनुपस्थित / एकतर्फा

आदेश 

श्री. अमोल बालासाहेब गिराम, अध्‍यक्ष यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी की, त्यांनी स्वत:सह त्यांचे पती सुरेश सत्यनारायण मंत्री व मुलगी कल्याणी सुरेश मंत्री यांच्याकरिता विरुध्द पक्ष (यापुढे "विमा कंपनी") यांच्याकडे दि.9/9/2022 ते 8/9/2023 कालावधीकरिता रु.29,452/- विमा हप्ता भरणा करुन "फॅमिली हेल्थ ऑप्टिमा इन्शुरन्स प्लॅन" विमापत्र घेतले होते. विमापत्र क्रमांक पी/151140/01/ 2023/001251 असून रु.5,00,000/- विमा जोखीम होती.

(2)       तक्रारकर्ती यांचे पुढे कथन असे की, दि.4/10/2022 रोजी तक्रारकर्ती यांचे वडील सुरेश मंत्री व त्यांची मुलगी कल्याणी दुचाकी वाहनावरुन जात असताना अपघात झाला आणि दुचाकीवरुन पडल्यामुळे त्यांची मुलगी कल्याणी यांच्या उजव्या पायास गंभीर दुखापत झाली. कल्याणी यांच्यावर लातूर येथे वैद्यकीय तपासण्या व उपचार करण्यात आला. त्यानंतर दि.14/10/2022 रोजी कल्याणी यांना संचेती हॉस्पिटल, पुणे येथे दाखल करण्यात आले आणि शस्त्रक्रियेनंतर दि.18/10/2022 रोजी मुक्त करण्यात आले.

(3)       तक्रारकर्ती यांचे पुढे कथन असे की, त्यांनी विमा कंपनीकडे संपूर्ण माहिती व कागदपत्रे दाखल करुन त्यांची मुलगी कल्याणी यांच्या वैद्यकीय उपचाराकरिता झालेल्या रु.1,72,097/- ची मागणी केली. परंतु विमा कंपनीने दि.28/11/2022 रोजीच्या पत्राद्वारे तक्रारकर्ती यांनी नमूद केलेला वैद्यकीय इतिहास आणि विमाधारकाचा आरोग्य तपशील सादर केलेल्या प्रस्ताव प्रपत्रामध्ये आणि अन्य दस्तऐवजांमध्ये उघड केला नाही; जे की चुकीचे वर्णन आणि भौतिक तथ्ये उघड न करण्यासारखे आहे, असे कारण देऊन विमा दावा नामंजूर केला. विमा दावा नामंजूर करुन विमा कंपनीने सेवेमध्ये त्रुटी निर्माण केल्याचे नमूद करुन उक्त कथनांच्या अनुषंगाने रु.1,72,097/- विमा जोखीम रक्कम व्याजासह देण्याचा; मानसिक त्रासाकरिता रु.25,000/- व ग्राहक तक्रार खर्च रु.10,000/- देण्याचा विमा कंपनीस आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती तक्रारकर्ती यांनी केलेली आहे.

(4)       विमा कंपनीस जिल्हा आयोगाचे सूचनापत्र प्राप्त झाले; परंतु त्यांनी जिल्हा आयोगापुढे उपस्थित होऊन लेखी निवेदनपत्र दाखल केले नाही. त्यामुळे त्यांच्याविरुध्द एकतर्फा चौकशीचे आदेश करण्यात आले.

(5)       तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार व अभिलेखावर दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन केले. तक्रारकर्ता यांच्याकरिता विधिज्ञांचा युक्तिवाद ऐकला.

(6)       वाद-तथ्ये व अभिलेखावर दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता तक्रारकर्ती यांनी विमा कंपनीकडून विमापत्र क्र. P/151140/01/2023/0001251 घेतले होते; तक्रारकर्ती यांची मुलगी कल्याणी ह्या विमाधारक होत्या आणि त्यांच्यावर वैद्यकीय उपचाराकरिता खर्च करण्यात आला; तक्रारकर्ती यांनी वैद्यकीय खर्च मिळण्याकरिता विमा कंपनीकडे दावा दाखल केला असता विमा दावा नामंजूर करण्यात आला इ. बाबी निदर्शनास येतात.

(7)       जिल्हा आयोगापुढे विमा कंपनी अनुपस्थित आहे. अशा स्थितीत, तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार व त्यांच्याद्वारे दाखल कागदपत्रांचे खंडन झालेले नाही आणि प्रतिकथन व प्रतिपुरावा उपलब्ध नाही.

(8)       विमा कंपनीच्या दि.28/11/2022 रोजीचे पत्रामध्ये विमापत्र घेण्यापूर्वी विमाधारक रुग्णास दुखापत झालेली होती आणि  दिर्घकाळ दुखापत असल्याचे अन्वेषण अहवालाद्वारे निदर्शनास आले आणि सध्या करण्यात आलेला उपचार हा त्या उघड न केलेल्या दुखापतीसाठी होती, असे नमूद आहे. विमापत्राचे त्यांच्याकडे स्थानांतर करताना उक्त माहिती उघड केली नाही आणि मुलभूत तथ्ये लपवून ठेवल्याचे त्यांनी नमूद आहे.

(9)       वाद-तथ्ये व कागदपत्रांची दखल घेतली असता दि.4/10/2022 रोजी लातूर येथील डॉ. मधुसुदन बियाणी यांच्याकडे कल्याणी यांनी बाह्य रुग्ण स्वरुपामध्ये वैद्यकीय उपचार घेतल्याचे निदर्शनास येते. त्यानंतर दिनानाथ मंगेशकर रुग्णालय व संशोधन केंद्र, पुणे येथे दि.14/10/2022 ते 18/10/2022 कालावधीमध्ये अंत:रुग्ण उपचार घेतल्याचे दिसून येते. Department of shoulder and sports injury discharge summary मध्ये Final Diagnosis : Right knee - Anterior eruciate ligament tear and MCL Tibial Avulsion नमूद आहे. History of present illness : C/o right knee pain & instabilityय h/o injury to rt knee नमूद आहे. त्यांच्या वैद्यकीय उपचाराच्या अनुषंगाने वैद्यकीय कागदपत्रे अभिलेखावर उपलब्ध आहेत. कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता कल्याणी यांनी दि.4/10/2022 पासून वैद्यकीय उपचार घेतल्याचे दिसून येते.

(10)     मुद्दा उपस्थित होतो की, विमा कंपनीने विमा दावा रद्द करण्यासाठी जे कारण दिले, ते सिध्द होते काय ? आमच्या मते, ज्यावेळी विमा कंपनी विशिष्ट कारणास्तव विमा दावा नामंजूर करते, त्यावेळी ते कारण सिध्द करण्याचे दायित्व विमा कंपनीवर येते. तक्रारकर्ती यांचे कथन असे की, दि.4/10/2022 रोजी त्यांची मुलगी कल्याणी ही सुरेश मंत्री यांच्या दुचाकीवर पाठीमागे बसून जात असताना अचानक वृध्दी व्यक्ती पुढे आल्यामुळे सुरेश मंत्री यांनी दुचाकीचे ब्रेक लावले आणि कल्याणी खाली पडल्यामुळे उजव्या पायाला गंभीर दुखापत झालेली होती. त्याप्रमाणे दि.4/10/2022 पासून पुढील वैद्यकीय उपचाराची कागदपत्रे अभिलेखावर दाखल असून ते सुसंगत वाटतात. विमा कंपनीने जिल्हा आयोगापुढे उपस्थित होऊन विमा दावा रद्द करण्यासाठी दिलेले कारण सिध्द करण्याचा प्रयत्न केलेला नाही. वाद-तथ्ये व कागदपत्रे पाहता ज्या दुखापतीच्या वैद्यकीय उपचारासाठी दावा दाखल केला, ती दुखापत विमापत्र घेण्यापूर्वी कल्याणी यांना झालेली होती, असा पुरावा नाही नाही. विमा कंपनीने नमूद केल्यानुसार कल्याणी यांनी घेतलेला उपचार हा विमा कंपनीकडे विमापत्राचे स्थानांतर करताना उघड केला नाही आणि त्यांनी मुलभूत तथ्ये लपवून ठेवले, ही बाब सिध्द होऊ शकलेली नाही. अशा स्थितीत, विमा कंपनीने तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा अयोग्य व अनुचित कारणास्तव नामंजूर केला, या निष्कर्षाप्रत आम्ही येत आहोत आणि तक्रारकर्ती ह्या वैद्यकीय उपचाराचा खर्च मिळण्यास पात्र ठरतात.

(11)     तक्रारकर्ता यांनी वैद्यकीय खर्चाच्या अनुषंगाने रु.1,72,097/- दि.4/10/2022 पासून द.सा.द.शे. 18 टक्के व्याज दराने मागणी केलेले आहेत. तक्रारकर्ता यांनी अभिलेखावर वैद्यकीय उपचाराच्या खर्चाचे कागदपत्रे दाखल केले असले तरी कोणत्या रुग्णालयामध्ये किती खर्च केला ? याचे सुस्पष्ट विवेचन नाही. असे दिसते की, दिनानाथ मंगेशकर रुग्णालय व संशोधन केंद्र, पुणे येथे कल्याणी यांच्या उपचाराकरिता रु.1,32,173/- खर्च केलेला आहे. संचेती इन्स्टीट्युट फॉर ऑर्थोपेडीक्स ॲन्ड रिहॅबीलिटेशन, पुणे यांचे रु.750/- चे देयक दिसून येते. एस.पी. सर्जिकल्स, पुणे यांचे रु.13,650/- चे देयक दिसून येते. बियाणी हॉस्पिटल, लातूर यांचे रु.700/-, औषधे रु.1,840/- व रु.643/-; तसेच हाय-टेक इन्स्टीटयुट ऑफ इमॅजींग ॲन्ड रिसर्च, लातूर यांचे रु.4,500/- चे देयक अभिलेखावर दाखल आहे. विमापत्रानुसार पात्र असणा-या खर्चाबद्दल विमा कंपनीकडून खंडन झाले नसल्यामुळे कल्याणी यांच्या वैद्यकीय उपचाराकरिता तक्रारकर्ती यांनी वरीलप्रमाणे रु.1,54,256/- वैद्यकीय खर्च केला आणि विमा नुकसान भरपाई स्वरुपात मिळण्यास तक्रारकर्ती पात्र आहेत, या निष्कर्षास आम्ही येत आहोत. प्रकरणाची वस्तुस्थिती विचारात घेऊन विमा दावा नामंजूर केल्याच्या तारखेपासून म्हणजेच दि.28/11/2022 पासून विमा रकमेवर द.सा.द.शे. 9 टक्के दराने व्याज देण्याकरिता विमा कंपनीस आदेश करणे न्यायोचित राहील, असे आम्हाला वाटते.  

(12)     तक्रारकर्ती यांनी मानसिक त्रासाकरिता रु.25,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.10,000/- रकमेची मागणी केलेली आहे. नुकसान भरपाईची रक्‍कम निश्चित करताना त्या–त्‍या परिस्थितीनुसार गृहीतक निश्चित केले पाहिजेत. विमा दावा नामंजूर केल्यामुळे व विमा रक्कम प्राप्त न झाल्यामुळे तक्रारकर्ती यांना जिल्‍हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडलेले आहे. विमा रक्कम मिळण्याकरिता तक्रारकर्ती यांना विमा कंपनीकडे पाठपुरावा करावा लागला. कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्‍ला व सहायता, विधिज्ञांचे शुल्क इ. खर्चाच्‍या बाबी आहेत. शिवाय, ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो. त्यामुळे तक्रारकर्ती यांना मानसिक त्रास होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे. योग्‍य विचाराअंती मानसिक त्रासाकरिता रु.5,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ती पात्र आहेत, या निष्कर्षाप्रत जिल्हा आयोग येत आहे. उक्त विवेचनाअंती मुद्दा क्र. 1 व 2 चे उत्तर होकारार्थी देऊन मुद्दा क्र.3 करिता खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

(1) ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.     

(2) विरुध्‍द पक्ष  विमा कंपनीने तक्रारकर्ती यांना रु.1,54,256/- विमा रक्कम द्यावी.

तसेच, विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनीने तक्रारकर्ती यांना उक्त रकमेवर दि. 28/11/2022 पासून पासून संपूर्ण विमा रक्‍कम अदा करेपर्यत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे.       

(3) विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनीने तक्रारकर्ती यांना मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- नुकसान भरपाई व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- द्यावेत.

(4) विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनीने प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी.

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)                                                                   (श्री. अमोल बा. गिराम)

             सदस्‍य                                                                                                  अध्यक्ष

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-