ग्राहक तक्रार क्रमांक : 221/2020.                            तक्रार नोंदणी दिनांक : 23/12/2020.                                                                             तक्रार निर्णय दिनांक : 16/04/2024.

(1) तुकाराम पिता लक्ष्मण चेबाळे, वय 33 वर्षे, व्यवसाय : शेती.

(2) हिराबाई लक्ष्मण चेबाळे, वय 52 वर्षे, व्यवसाय : शेती.

(3) हाणमंत पि. लक्ष्मण चेबाळे, वय 34 वर्षे, व्यवसाय : शेती,

     सर्व रा. येरोळ, ता. शिरुर अनंतपाळ, जि. लातूर.                                 :-       तक्रारकर्ता

                        विरुध्द

शाखा व्यवस्थापक, एल.आय.सी. ऑफ इंडिया,

लातूर ब्रँच ऑफीस नं. 1, जीवन ज्योती, हाजगुडे

हॉस्पिटलजवळ, अंबाजोगाई रोड, लातूर -413 510.                                :-       विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          श्री. अमोल बालासाहेब गिराम, अध्‍यक्ष

                        श्रीमती रेखा जाधव, सदस्य

                        श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

तक्रारकर्ते यांचेकरिता विधिज्ञ :-  श्री. व्ही. एन. लोखंडे

विरुध्द पक्ष यांचेकरिता विधिज्ञ :-  श्री. सतिश जी. दिवाण

आदेश 

श्री. अमोल बालासाहेब गिराम, अध्‍यक्ष यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ते यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी की, तक्रारकर्ती क्र.2 यांचे पती व तक्रारकर्ते क्र.1 व 3 यांचे पिता लक्ष्मण नागेश चेबाळे (यापुढे “मयत लक्ष्मण”) हे शेतकरी होते. मयत लक्ष्मण यांनी दि.28/8/2018 रोजी विरुध्द पक्ष (यापुढे “बीमा निगम”) यांच्याकडून विमापत्र क्र. 912101075  घेतले होते. विमापत्र परिपक्वतेची तारीख 28/8/2034 होती आणि परिपक्वता मुल्य रु.6,38,750/- होते. मयत लक्ष्मण यांनी दि.29/9/2018 पर्यंत हप्ता भरणा केलेला होता.

(2)       तक्रारकर्ते यांचे पुढे कथन असे की, दि.21/12/2018 रोजी मयत लक्ष्मण यांचा मृत्यू झाला. त्यांच्या मृत्यूनंतर विमा लाभ मिळण्याकरिता कागदपत्रांसह दावा सादर केला असता बीमा निगमने दि.21/3/2020 रोजीच्या पत्राद्वारे विमापत्र सुरु होऊन तीन वर्षे पूर्ण झालेले नाहीत आणि सत्य माहिती लपवून ठेवली, असे चुकीचे कारण देऊन विमा दावा नामंजूर केला. विमा दावा नामंजूर केला आणि सेवा देण्यामध्ये त्रुटी निर्माण केल्याचे नमूद करुन रु.6,38,750/- व्याजासह देण्याचा; आर्थिक व मानसिक त्रासाकरिता रु.50,000/- व ग्राहक तक्रार खर्च रु.10,000/- देण्याचा बीमा निगम यांना आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती तक्रारकर्ते केलेली आहे.

(3)       बीमा निगमने अभिलेखावर लेखी निवेदनपत्र दाखल करुन ग्राहक तक्रारीतील बहुतांश कथने अमान्य केले. त्यांचे कथन असे की, मयत लक्ष्मण यांनी बीमा निगम यांच्याकडे ‘जीवन लाभ’ तालिका क्र. 836 अन्वये विमापत्र खरेदी करण्यासाठी प्रस्ताव सादर केल्यानंतर तो स्वीकारण्यात आला आणि दि.28/8/2018 रोजी रु.3,50,000/- मुल्य असणारे विमापत्र क्र. 912101075 हे 16 वर्षे कालावधीकरिता अटी व शर्तीस अधून राहून निर्गमीत केले. विमापत्राचा वार्षिक हप्ता रु.34,070/- होता.

(4)       बीमा निगमचे पुढे कथन असे की, दि.21/12/2018 रोजी मयत लक्ष्मण यांचा पुणे येथे मृत्यू झाल्यानंतर तक्रारकर्ती क्र.2 यांनी विमा लाभ मिळण्याकरिता त्यांच्याकडे विमा दावा सादर केला. विमा दाव्याच्या हाताळणीमध्ये विमापत्र दिल्यानंतर तीन वर्षाच्या आत विमेदाराचा मृत्यू झाल्याचे निदर्शनास आले. त्यामुळे त्यांनी चौकशी केली असता कवठाळे हॉस्पिटल यांच्या दि.14/12/2018 रोजीच्या अहवालावरुन मयत लक्ष्मण यांनी त्या रुग्णालयामध्ये ह्दयरोगाबद्दल उपचार घेतल्याचे निष्पन्न झाले. मयत लक्ष्मण यांच्यावर सन 2010 मध्ये POBA (Plain Old Ballon Angioplasty) करण्यात आलेली होती आणि मयत लक्ष्मण यांनी विमा प्रस्तावामध्ये ह्दयरोगाबद्दल घेतलेल्या उपचाराची माहिती लपवून ठेवून विमापत्र घेतले. त्यामुळे विमापत्रातील अटी व शर्तीनुसार विमा दावा नामंजूर करण्यात योऊन दि.21/3/2020 रोजी तक्रारकर्ते यांना कळविण्यात आले. तक्रारकर्ते यांना द्यावयाच्या सेवेमध्ये त्रुटी केली नसल्याचे नमूद करुन ग्राहक तक्रार खर्चासह रद्द करण्यात यावी, अशी विनंती बीमा निगम यांच्यातर्फे करण्यात आली.

(5)       तक्रारकर्ते यांची ग्राहक तक्रार, बीमा निगम यांचे लेखी निवेदनपत्र, अभिलेखावर दाखल कागदपत्रे इ. चे अवलोकन केले असता; तसेच विद्वान विधिज्ञांचा मौखिक युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर वादविषयाचे निवारणार्थ खालीलप्रमाणे वाद-मुद्दे निश्चित करण्‍यात येतात आणि त्‍या मुद्दयांची कारणमीमांसा त्‍यांच्‍यापुढे दिलेल्‍या उत्‍तराकरिता खालीलप्रमाणे देण्‍यात येते.

मुद्दे                                                                                              उत्तर

(1) बीमा निगम यांनी तक्रारकर्ते यांचा विमा दावा नामंजूर करुन

     सेवेमध्‍ये त्रुटी केल्‍याचे सिध्‍द होते काय ?                                                             होय             

(2) मुद्दा क्र.1 च्‍या अनुषंगाने तक्रारकर्ते अनुतोषास पात्र आहेत काय  ?                      होय

     असल्‍यास किती ?                                                                                  अंतिम आदेशाप्रमाणे

(3) काय आदेश  ?                                                                                     अंतिम आदेशाप्रमाणे

कारणमीमांसा

(6)       मुद्दा क्र. 1 ते 3 :- मुद्दा क्र.1 ते 3 परस्परपुरक असल्यामुळे त्यांचे विवेचन एकत्रपणे करण्यात येत आहे. प्रामुख्याने, मयत लक्ष्मण यांनी बीमा निगम यांच्याकडे ‘जीवन लाभ’ तालिका क्र. 836 अन्वये दि.28/8/2018 रोजी रु.3,50,000/- मुल्य असणारे विमापत्र क्र. 912101075 घेतले, याबद्दल उभय पक्षांमध्ये मान्यस्थिती आहे. विमा कालावधीमध्ये दि.21/12/2018 रोजी मयत लक्ष्मण यांचा मृत्यू झाला, याबद्दल उभय पक्षांमध्ये मान्यस्थिती आहे. तक्रारकर्ते यांनी बीमा निगम यांच्याकडे विमा दावा सादर केला असता दि.21/3/2020 रोजीच्या पत्राद्वारे विमा दावा नामंजूर करण्यात आला, याबद्दल विवाद नाही.  

(7)       तक्रारकर्ते यांचा विमा दावा नामंजूर करण्याचे समर्थन करताना बीमा निगम यांच्या विधिज्ञांचा युक्तिवाद असा की, विमा दावा हाताळताना विमापत्र दिल्यानंतर तीन वर्षाच्या आत मयत लक्ष्मण यांचा मृत्यू झाल्याचे निदर्शनास आले. त्यामुळे त्यांच्या मृत्यूबद्दल चौकशी करण्यात येऊन कवठाळे हॉस्पिटल यांच्या दि.14/12/2018 रोजीच्या अहवालावरुन मयत लक्ष्मण यांनी त्या रुग्णालयामध्ये ह्दयरोगाबद्दल उपचार घेतल्याचे निष्पन्न झाले. मयत लक्ष्मण यांच्यावर सन 2010 मध्ये POBA (Plain Old Ballon Angioplasty) करण्यात आलेली होती आणि मयत लक्ष्मण यांनी विमा प्रस्तावामध्ये ह्दयरोगाबद्दल घेतलेल्या उपचाराची माहिती लपवून विमापत्र घेतले होते. मयत लक्ष्मण यांनी घोषणापत्र प्रस्तावामध्ये पूर्वीच्या आजारासंबंधी माहिती नमूद न केल्यामुळे विमापत्राच्या अटी व शर्तीनुसार विमा दावा नामंजूर करण्यात आला.

(8)       बीमा निगमने अभिलेखावर विमा उतरविण्याचा अर्ज, विमापत्र, कवठाळे हार्ट केअर सेंटर, लातूर यांचा Coronary Angiography Report अभिलेखावर दाखल केला आहे. बीमा निगमने कवठाळे हार्ट केअर सेंटर, लातूर यांच्या Coronary Angiography Report चा आधार घेऊन मयत लक्ष्मण यांनी विमा प्रस्ताव प्रपत्राच्या कलम 11 अन्वये "वैयक्तिक इतिवृत्त" मध्ये दिलेल्या a ते d प्रश्नावलींचे खोटे उत्तरे दिल्यामुळे व आवश्यक माहिती लपवून ठेवल्यामुळे दावा नामंजूर केल्याचे निदर्शनास येते.

(9)       निर्विवादपणे, विमा ही संविदेशी निगडीत विषयवस्तू आहे. विमाधारक व विमा कंपनी यांच्या एकमेकांवरील अत्‍युच्‍च परम विश्‍वासावर विमा संविदा अस्तित्वात येते. विमाधारकाने विमा प्रस्‍ताव किंवा घोषणापत्रामध्‍ये आवश्‍यक व सत्‍य माहिती नमूद करणे आवश्यक असते. त्यानंतर विमा कंपनीने विमा प्रस्तावास अधीन राहून विमापत्र निर्गमीत करावे आणि विमा संविदा अस्तित्वात यावी, हे विम्‍याचे सर्वमान्‍य तत्‍व आहे.

(10)     बीमा निगमने ज्या कागदपत्रांचा आधार घेऊन विमा रक्कम देण्याचे दायित्व नाकारले आहे, तो Coronary Angiography Report दि.14/12/2018 रोजी कवठाळे हार्ट केअर सेंटर, लातूर येथील डॉ. संतोष कवठाळे यांनी दिलेला आहे. त्यामध्ये CORONARY ANGIOGRAM FINDINGS खालीलप्रमाणे नमूद आहेत.

            LMCA: Distal LMCA mild disease

            LAD :   Ostial LAD, 50% disease (LAO Caudal View), Proximal LAD-Short segment                                  90% stenosis f/b Mid LAD moderate severity Disease, TIMI II flow in distal                              vessel

            LCx :    Mid LCx-100% block, Retrogradly filing via LAD collaterals

            RCA :   Normal, Dominant

            IMPORTANT FINDINGS : Critical 2 vessel disease, Distal LMCA & Ostial LAD-

            Mild disease, Proximal LAD-90% stenosis, Proximal LCx-100% block.

            Clinical Findings : IHD, Old AWMI (2010), POBA to LAD in 2010, Now Class III-IV                       Angina

            ADVICE : CABG

            डॉ. कवठाळे संतोष यांच्या अहवालानुसार Clinical Findings : IHD, Old AWMI (2010), POBA to LAD in 2010, Now Class III-IV Angina निरीक्षण नोंदविण्यात आल्यामुळे बीमा निगमने मयत लक्ष्मण यांच्यावर सन 2010 मध्ये POBA (Plain Old Ballon Angioplasty) करण्यात आल्याचे ग्राह्य धरुन प्रस्ताव प्रपत्रामध्ये खोटे उत्तर दिल्याच्या कारणास्तव दावा रक्कम देण्याचे दायित्व बीमा निगम यांनी अमान्य केलेले दिसते.

(11)     विमापत्रामध्ये परिशिष्ट-3 हे विमा अधिनियम, 1938 च्या कलम 45 च्या सुधारीत तरतुदीचा उहापोह करते. त्यामध्ये नमूद दिसते की, विमापत्र सुरु झाल्याच्या तारखेपासून 3 वर्षे कालावधी पूर्ण झाल्यास विमापत्रासंबंधी कोणत्याही मुद्यावर हरकत घेता येत नाही; परंतु 3 वर्षाच्या आत मात्र फसवणुकीच्या मुद्यावर आक्षेप घेता येऊ शकेल. फसवणूक काय असेल ? याचे स्पष्टीकरणही त्यामध्ये दिलेले आहे. विमाधारकाने केलेले विधान किंवा लपविलेली माहिती त्याच्या माहिती व समजुतीप्रमाणे खरी होती किंवा त्याने ती माहिती जाणीवपूर्वक लपविल्याची माहिती बीमा निगम यांना होती, हे सिध्द करण्यास बीमा निगम असमर्थ ठरल्यास फसवणुकीच्या मुद्यावर बीमा निगम यांना दावा नामंजूर करता येणार नाही.

(12)     आता प्रश्न निर्माण होतो की, मयत लक्ष्मण यांच्यावर सन 2010 मध्ये POBA (Plain Old Ballon Angioplasty) करण्यात आली काय ? आणि त्याबद्दल प्रस्ताव प्रपत्रामध्ये दिलेले नकारार्थी उत्तरे फसवणूक ठरतात काय ? असे दिसते की, बीमा निगमने डॉ. संतोष कवठाळे यांच्या दि.14/12/2018 रोजीच्या अहवालामध्ये Clinical Findings : IHD, Old AWMI (2010), POBA to LAD in 2010, Now Class III-IV Angina नोंदविलेले आहे. निर्विवादपणे, मयत लक्ष्मण यांनी विमापत्र घेतल्यानंतर डॉ. संतोष कवठाळे यांच्या केलेल्या तपासणीमध्ये उक्त निरीक्षण नोंदविलेले आहे. निश्चितपणे, डॉ. संतोष कवठाळे यांच्या अहवालातील नोंदविलेल्या निरीक्षणाशिवाय सन 2010 मध्ये मयत लक्ष्मण यांच्यावर POBA (Plain Old Ballon Angioplasty) करण्यात आल्यासंबंधी अन्य स्वतंत्र पुरावा नाही. सन 2010 मध्ये डॉ. संतोष कवठाळे यांनीच मयत लक्ष्मण यांच्यावर POBA (Plain Old Ballon Angioplasty) केलेली होती, अशी सिध्दता झालेली नाही. डॉ. संतोष कवठाळे यांच्या निरीक्षणापृष्ठयर्थ त्यांनी केलेले तांत्रिक परिक्षण, सी.डी. किंवा अन्य नोंदीबद्दल पुरावे दाखल नाहीत. डॉ. संतोष कवठाळे यांचे शपथपत्र अभिलेखावर दाखल नाही. असेही दिसते की, विमापत्र घेण्यापूर्वी डॉ. संतोष कवठाळे यांनी मयत लक्ष्मण यांची वैद्यकीय तपासणी केलेली आहे आणि डॉ. संतोष कवठाळे यांची प्रस्ताव प्रपत्रावर स्वाक्षरी आहे. स्पष्ट अर्थाने मयत लक्ष्मण यांच्या वैद्यकीय तपासणीनंतरच विमा प्रस्ताव स्वीकारण्यात आला आणि त्यानंतर विमापत्र निर्गमीत केलेले आहे.

(13)     विमापत्राद्वारे संविदाजन्य तत्व अंगीकारल्यानंतर उद्भवणा-या विमा दाव्यासंबंधी ज्यावेळी विमा दावा नामंजूर करुन विमा रक्कम देण्याचे दायित्व विमा कंपनी नाकारते; त्यावेळी विमा दावा नामंजूर करण्याचे कारण सिध्द करण्याची जबाबदारी विमा कंपनीवर येते. प्रस्तुत प्रकरणाच्या अनुषंगाने दखल घेतली असता मयत लक्ष्मण यांच्यावर सन 2010 मध्ये POBA (Plain Old Ballon Angioplasty) करण्यात आल्यासंबंधी ठोस पुरावा उपलब्ध नाही. मयत लक्ष्मण यांच्यावर सन 2010 मध्ये POBA (Plain Old Ballon Angioplasty) करण्यात आली आणि त्यांना ह्दयरोग होता किंवा ह्दयरोगासंबंधी ते वैद्यकीय उपचार घेत होते, यासंबंधी बीमा निगमने पुरावा कागदपत्रे दाखल केलेले नाहीत. आमच्या मते, डॉ. संतोष कवठाळे यांच्या अहवालातील केवळ निरीक्षणावरुन मयत लक्ष्मण यांच्यावर सन 2010 मध्ये POBA (Plain Old Ballon Angioplasty) करण्यात आलेली होती, हा निष्कर्ष काढणे अनुचित ठरते. मयत लक्ष्मण यांचा विमा दावा नामंजूर करण्यापूर्वी सत्यता पडताळण्यासाठी बीमा निगम यांना अन्वेषण करणे शक्य होते. विमापत्र घेण्यापूर्वी मयत लक्ष्मण यांच्यावर सन 2010 मध्ये POBA (Plain Old Ballon Angioplasty) करण्यात आली किंवा ते प्रकट केले नाही, हे सिध्द झालेले नाही. आवश्यक व उचित पुराव्याशिवाय मयत लक्ष्मण यांनी फसवणुकीच्या मार्गाने विमापत्र घेतल्याच्या कारणास्तव विमा रक्कम देण्याचे दायित्व अमान्य करण्याचे बीमा निगम यांचे कृत्य सेवेतील त्रुटी आहे.

(14)     बीमा निगम यांनी अभिलेखावर मा. राष्ट्रीय आयोगाचा "लाईफ इन्शुरन्स कार्पोरेशन ऑफ इंडिया /विरुध्द/ रेखा", रिव्हीजन पिटीशन नं. 622/2020 व निर्णय दि. 30/9/2022 या न्यायनिर्णयाचा संदर्भ सादर केला. प्रस्तुत प्रकरणामध्ये विमाधारक Pulmonary Tuberculosis मुळे आजारी होता आणि त्या वैद्यकीय कारणास्तव त्यांनी रजा घेतल्याचे सिध्‍द झाले होते. प्रस्तुत न्यायनिर्णयातील तथ्ये व न्यायिक प्रमाण प्रस्तुत ग्राहक तक्रारीशी सुसंगत नसल्याचे दिसते.

(15)     तक्रारकर्ते यांनी रु.6,38,750/- विमा रक्कम मयत लक्ष्मण यांच्या मृत्यू तारखेपासून द.सा.द.शे. 18 टक्के व्याज दराने मिळावी, अशी विनंती केलेली आहे. तक्रारकर्ते यांनी विमापत्र तपशील दाखल केला आहे. असे दिसते की, विमापत्रानुसार विमाधारकाच्या मृत्यूपश्चात विमा रक्कम विविध लाभांसह देय आहे. देय लाभाबद्दल स्पष्टता नसल्यामुळे विमापत्र व अनुषंगिक नियमानुसार संपूर्ण लाभ देण्याचे निर्देश बीमा निगम यांना देणे उचित ठरते. विमा दावा नामंजूर करणा-या पत्रामध्ये दाव्याच्या अनुषंगाने रु.34,070/- हप्ता परत करण्यात येत असल्याचा उल्लेख आहे. परंतु ती रक्कम अदा केल्यासंबंधी पुरावा नाही. बीमा निगमने तक्रारकर्ते यांना रु.34,070/- अदा केल्यासंबंधी उचित पुरावा उपलब्ध नसल्यामुळे यदाकदाचित ती रक्कम अदा केलेली असल्यास देय विमा रकमेतून वजावट होऊ शकते. प्रकरणाची वस्तुस्थिती विचारात घेतली असता दावा नामंजूर केल्याच्या तारखेपासून द.सा.द.शे. 9 टक्के दराने विमा रकमेवर व्याज देण्याकरिता बीमा निगम यांना आदेश करणे न्यायोचित होईल.

(16)     तक्रारकर्ते यांनी मानसिक त्रासाकरिता रु.50,000/- व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.10,000/- रकमेची मागणी केलेली आहे. आमच्या मते, प्रकरणानुरुप परिस्थितीजन्य गृहीतकाच्या अनुषंगाने नुकसान भरपाईची रक्कम निश्चित केली पाहिजे. असे दिसते की, तक्रारकर्ते यांचा विमा दावा नामंजूर केल्यामुळे बीमा निगम यांच्याकडे पाठपुरावा करावा लागलेला आहे.तक्रारकर्ते यांना जिल्‍हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडले. अशा कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्ला व सहायता, विधिज्ञांचे शुल्क इ. खर्चाच्‍या बाबी आहेत. शिवाय, ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो आणि तक्रारकर्ते यांना मानसिक त्रास होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे.  योग्‍य विचाराअंती मानसिक त्रासाकरिता रु.5,000/- व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ते पात्र आहेत, या निष्कर्षाप्रत जिल्हा आयोग येत आहे.

(17)     उक्त विवेचनाअंती मुद्दा क्र. 1 व 2 चे उत्तर होकारार्थी देऊन मुद्दा क्र.3 करिता खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

(1) ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.     

(2) विरुध्‍द पक्ष बीमा निगम यांनी तक्रारकर्ते यांना विमापत्र क्र.912101075 च्या अनुषंगाने मयत लक्ष्मण यांच्या मृत्यूपश्चात देय असणारे संपूर्ण वित्तीय विमा लाभ अदा करावेत.

(3) विरुध्‍द पक्ष बीमा निगम यांनी तक्रारकर्ते यांना आदेश क्र.2 प्रमाणे देय रकमेवर दि.21/3/2020 पासून रक्‍कम अदा करेपर्यत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे.   

(4) विरुध्द पक्ष बीमा निगम यांनी तक्रारकर्ते यांना यापूर्वी रु.34,070/- अदा केले असल्यास ते उक्त आदेश क्र.2 प्रमाणे देय विमा रकमेतून वजावट करण्यात यावेत.

(5) विरुध्‍द पक्ष बीमा निगम यांनी तक्रारकर्ते यांना मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- नुकसान भरपाई व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- द्यावेत.

(6) विरुध्‍द पक्ष बीमा निगम यांनी प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी.

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)             (श्रीमती रेखा  जाधव)                 (श्री. अमोल बा. गिराम)

             सदस्‍य                                         सदस्‍य                                            अध्यक्ष

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-