ग्राहक तक्रार क्रमांक : 275/2021.                            तक्रार दाखल दिनांक : 02/12/2021.                                                                             तक्रार निर्णय दिनांक : 05/06/2023.

अविनाश किशनचंद वरियानी, व्यवसाय : व्यापार,

रा. नम्रता निवास, नारायण नगर, लातूर.                                                              तक्रारकर्ता

                        विरुध्द

(1) शाखाधिकारी, एचडीएफसी अर्गो जनरल इन्शुरन्स कं.

     निर्मल कॉम्प्लेक्स, औसा रोड, लातूर.

(2) मुख्याधिकारी, एचडीएफसी अर्गो जनरल इन्शुरन्स कं.

     165-166, एचडीएफसी हाऊस, पहिला मजला, बॅक बाय

     रिक्लमेशन, एच.टी. पारीख मार्ग, चर्चगेट, मुंबई - 400 020.                           विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)

                        श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

तक्रारकर्ता यांचेकरिता विधिज्ञ :-  पवन साबदे

विरुध्द पक्ष यांचेकरिता विधिज्ञ :-  सतिश जी. दिवान

आदेश 

श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार) यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ता यांच्या ग्राहक तक्रारीचा आशय असा की, त्यांनी विरुध्द पक्ष (यापुढे 'विमा कंपनी') यांच्याकडून आरोग्य विमापत्र घेतलेले होते. त्‍यांचा विमापत्र क्रमांक 2952203219897000 आहे आणि विमा कालावधी दि.4/1/2020 ते 31/1/2022 होता. दि.5/9/2020 रोजी तक्रारकर्ता यांना कोविड-19 आजाराची लक्षणे दिसून आल्यामुळे अँटीजन चाचणी केली असता पॉजीटव्ह आढळल्यामुळे मान्यताप्राप्त दि.7/9/2020 रोजी फुलाबाई भाऊसाहेब बनसोडे हॉस्पिटल, लातूर या रुग्णालयामध्ये दाखल झाले. तेथे दि.7/9/2020 ते 11/9/2020 कालावधीमध्ये वैद्यकीय उपचार घेतला आणि उपचाराचा खर्च रु.80,723/- मिळण्याकरिता विमा कंपनीकडे कागदपत्रे पाठवून दिले. परंतु दि.9/10/2020 रोजी विमा कंपनीने खोट्या व चूक निष्कर्षाद्वारे नुकसान भरपाई देण्यास नकार दिला. विमा कंपनीस सूचनापत्र पाठवून नुकसान भरपाईची मागणी केली असता दखल घेतली नाही. उक्त वादकथनाच्या अनुषंगाने रु.80,723/- व्याजासह देण्याचा; मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.50,000/- व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.25,000/- देण्याचा विमा कंपनीस आदेश करावा, अशी विनंती तक्रारकर्ता यांनी केलेली आहे.

(2)       विमा कंपनीतर्फे लेखी निवेदनपत्र दाखल करण्यात आले. ग्राहक तक्रारीमध्ये नमूद बहुतांश कथने विमा कंपनीने अमान्य केले. तक्रारकर्ता यांनी विमापत्र घेतल्याचे विमा कंपनीने मान्य केले. तक्रारकर्ता यांच्याकडून प्राप्त झालेल्या विमा दावा कागदपत्रांची पडताळणी केली असता तक्रारकर्ता यांनी स्वतंत्र खोलीमध्ये अंत:रुग्ण स्वरुपात उपचार घेतला आणि श्वास घेण्याकरिता त्यांना त्रास झाल्याची तक्रार नोंदविलेली नाही. तक्रारकर्ता यांना अंत:रुग्ण स्वरुपात उपचार घेण्याची आवश्यकता नसताना त्यांनी अंत:रुग्ण उपचार घेतला आहे. त्यामुळे विमापत्राच्या अटी व शर्ती कलम E1XVII नुसार दि.9/10/2020 रोजी विमा दावा नामंजूर केला आणि तक्रारकर्ता यांना कळविण्यात आले. तक्रारकर्ता यांना सेवा देण्यामध्ये त्रुटी केलेली नाही आणि ग्राहक तक्रार खर्चासह नामंजूर करावी, अशी विनंती केली आहे.

(3)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार, विमा कंपनीचे लेखी निवेदनपत्र, अभिलेखावर दाखल कागदपत्रे इ. चे अवलोकन केले असता; तसेच विद्वान विधिज्ञांचा मौखिक युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर वादविषयाचे निवारणार्थ खालीलप्रमाणे वाद-मुद्दे निश्चित करण्‍यात येतात आणि त्‍या मुद्दयांची कारणमीमांसा त्‍यांच्‍यापुढे दिलेल्‍या उत्‍तराकरिता खालीलप्रमाणे देण्‍यात येते.

मुद्दे                                                                                                 उत्तर

(1) विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर करुन

     सेवेमध्‍ये त्रुटी केल्‍याचे सिध्‍द होते काय ?                                                                होय          

(2) मुद्दा क्र.1 च्‍या अनुषंगाने तक्रारकर्ता अनुतोषास पात्र आहेत काय  ?                        होय

     असल्‍यास किती ?                                                                                  अंतिम आदेशाप्रमाणे

(3) काय आदेश  ?                                                                                     अंतिम आदेशाप्रमाणे

कारणमीमांसा

(4)       मुद्दा क्र. 1 ते 3 :- मुद्दा क्र.1 ते 3 परस्परपुरक असल्यामुळे त्यांचे एकत्र विवेचन करण्यात येते. प्रामुख्याने, तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडून विमापत्र क्रमांक 2952203219897000 घेतले, ही मान्यस्थिती आहे. तक्रारकर्ता यांच्या कोविड-19 आजारासंबंधी अँटीजन चाचणीचा अहवाल पॉजीटीव्ह आल्यामुळे तक्रारकर्ता यांनी फुलाबाई भाऊसाहेब बनसोडे हॉस्पिटील, लातूर रुग्णालयामध्ये दि.7/9/2020 ते 11/9/2020 कालावधीमध्ये वैद्यकीय उपचार घेतले, ही मान्यस्थिती आहे. तक्रारकर्ता यांनी वैद्यकीय उपचाराचा खर्च रु.80,723/- मिळण्याकरिता विमा कंपनीकडे कागदपत्रे पाठवून दिले, ही मान्यस्थिती आहे.  विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर केला, याबद्दल विवाद नाही.

(5)       विमा दावा नामंजूर करण्याच्या कृत्याचे समर्थन करताना विमा कंपनीने नमूद केले की, तक्रारकर्ता यांनी स्वतंत्र खोलीमध्ये अंत:रुग्ण स्वरुपात उपचार घेतला आणि श्वास घेण्याकरिता त्रास झाल्याची तक्रार नोंदविलेली नाही. तक्रारकर्ता यांना अंत:रुग्ण स्वरुपात उपचार घेण्याची आवश्यकता नसताना त्यांनी अंत:रुग्ण उपचार घेतला असल्यामुळे विमापत्राच्या अटी व शर्ती कलम E1XVII नुसार दि.9/10/2020 रोजी विमा दावा नामंजूर केला आहे.

(6)       हे सत्य आहे की, तक्रारकर्ता यांनी श्रीमती फुलाबाई भाऊसाहेब बनसुडे हॉस्पिटल, लातूर येथे कोविड-19 आजारासाठी वैद्यकीय उपचार घेतलेले आहेत. Discharge Card मध्ये खालीलप्रमाणे माहिती व निरीक्षणे नोंदवलेले दिसतात.

            Chief Complaint :

            H/o PATIENT BROUGHT BY RELATIVE

            H/o Fever

            H/o Breathlessness

            H/o Cough+

            H/o Generalised weakness

            General Examination : GC :- MODERATE TO POOR, Temp : fabrile (TEMP=100.5*F), Pulse :- 85/Min, BP :- 130/80 mmHg, OFF O2 SpO2 :- 90%, R R : 22/Min, No Pallor/Icterus/Cyanosis/Lymphadenopathy/Oedema.

(7)       प्रश्न निर्माण होतो की, तक्रारकर्ता यांनी घेतलेला वैद्यकीय उपचार बाह्यरुग्ण स्वरुपात घेणे शक्य होते का ? आणि हाच विमा कंपनीचा मुख्य बचाव आहे. हे सत्य आहे की, कोविड-19 हा संसर्गजन्य रोग होता आणि त्यास जागतिक महामारी घोषीत केलेले होते. कोविड-19 रोगामुळे अनेक व्यक्ती मृत्यूमुखी पडले. साधारणत: कोविड-19 विषाणूचा संसर्ग झालेल्या व्यक्तीस ताप, खोकला, थकवा आणि श्वास घेण्यास त्रास इ. लक्षणे आढळत होते. वैद्यकीय उपचाराची कागदपत्रे पाहता कोविड-19 रोगाचे लक्षणे तक्रारकर्ता यांना असल्याचे व त्यांची अँटीजन चाचणी पॉजीटीव्ह दर्शविलेली होती. तक्रारकर्ता यांना रुग्णालयामध्ये दाखल करुन कोविड-19 संसर्गजन्य रोगाकरिता वैद्यकीय उपचार करण्यात आलेले आहेत. विमा कंपनीचा बचाव असा की, तक्रारकर्ता यांनी प्रकृती पहिल्या दिवसापासून उत्तम होती आणि त्यांना श्वास घेण्यासाठी त्रास असल्याची नोंद नाही. तसेच तक्रारकर्ता यांच्यावर अत्यावश्यक प्रकारचा उपचार झालेला नाही आणि दिवसातून एकवेळा डॉक्टर तपासणी करीत होते.  सर्वप्रथम आम्ही हे स्पष्ट करतो की, विमा कंपनीने प्रतिवादापृष्ठयर्थ उचित पुरावा दाखल केलेला नाही. विमा दावा नामंजूर करण्यासाठी बचाव घेतलेल्या विमापत्राच्या कथित तरतुदीचा कागदोपत्री संदर्भ दाखल केलेला नाही. विमा कंपनीद्वारे हे सिध्द केले गेले नाही की तक्रारकर्ता यांचे श्रीमती फुलाबाई भाऊसाहेब बनसुडे हॉस्पिटल, लातूर येथे घेतलेले अंत:रुग्ण वैद्यकीय उपचार ऐवजी बाह्यरुग्ण स्वरुपात घेता येणे शक्य होते. शिवाय, विमा कंपनीने असे वैद्यकीय तज्ञांचे स्वतंत्र मत सादर केले नाही की तक्रारकर्ता यांचा वैद्यकीय उपचार बाह्यरुग्ण स्वरुपात करता येणे शक्य असल्याचे सिध्द होऊ शकेल. बाह्यरुग्ण स्वरुपामध्ये उपचार घेण्याऐवजी अंत:रुग्ण स्वरुपामध्ये उपचार देण्यासंबंधी तक्रारकर्ता यांचा आग्रह होता, हे सिध्द झाले नाही. तत्कालीन परिस्थिती पाहता कोविड-19 रोगाचे निदान झाल्यानंतर वैद्यकीय उपचार घेण्याकरिता संबंधीत वैद्यकीय यंत्रणेने किंवा रुग्णालयातील डॉक्टरने सूचना केल्यानुसार अंत:रुग्ण स्वरुपामध्ये उपचार घेणे शक्य होते. उक्त विवेचनाअंती, आमच्या मते, तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर करण्याच्या अनुषंगाने उचित पुरावा दाखल नसल्यामुळे विमा कंपनीचे विमा दावा नामंजूर करण्याचे कृत्य अनुचित व ठरते आणि तक्रारकर्ता हे वैद्यकीय खर्च रक्कम मिळण्यास पात्र आहेत, या निष्कर्षाप्रत आम्ही येत आहोत.

(8)       तक्रारकर्ता यांनी एकूण रु.80,723/- रकमेची मागणी केलेली आहे. वैद्यकीय उपचाराचे कागदपत्रे व उपचार खर्चासंबंधी पावत्या पाहता तक्रारकर्ता रु.80,723/- रक्कम मिळण्यास पात्र ठरतात. तसेच विमा रकमेवर द.सा.द.शे. 10 टक्के प्रमाणे व्याज मिळण्याची विनंती पाहता विमा दावा नामंजूर केल्याच्या तारखेपासून म्हणजेच दि.9/10/2020 पासून द.सा.द.शे. 9 टक्के व्याज दराने आकारणे न्यायोचित ठरेल.

(9)       तक्रारकर्ता यांनी मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.50,000/- व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.25,000/- रकमेची मागणी केलेली आहे. नुकसान भरपाईची रक्‍कम निश्चित करताना त्या–त्‍या परिस्थितीनुसार गृहीतक निश्चित केले जातात. असे दिसते की, विमा कंपनीने चूक व अनुचित कारणास्तव विमा दावा नामंजूर केला आणि विमा रक्कम मिळविण्याकरिता तक्रारकर्ता यांना पाठपुरावा करावा लागला आहे. तसेच विमा कंपनीने विमा रक्कम न दिल्यामुळे तक्रारकर्ता यांना जिल्‍हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडले आहे. अशा कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्‍ला व सहायता, प्रकरण शुल्‍क इ. खर्चाच्‍या बाबी आहेत. तसेच ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो. त्‍यामुळे तक्रारकर्ता यांना मानसिक व शारीरिक त्रास होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे. योग्‍य विचाराअंती मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.5,000/- व तक्रार खर्चाकरिता एकत्रिरित्या रु.3,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ता पात्र आहेत, या निष्कर्षाप्रत जिल्हा आयोग येत आहोत.

(10)     उक्त विवेचनाअंती मुद्दा क्र. 1 व 2 चे उत्तर होकारार्थी देऊन मुद्दा क्र.3 करिता खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

(1) ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.     

(2) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना रु.80,723/- द्यावेत.

तसेच, विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने दि.9/10/2020 पासून रु.80,723/- रकमेवर उक्त रक्‍कम अदा करेपर्यत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे.     

(3) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- नुकसान भरपाई व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- द्यावेत.

(4) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी. 

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)                                                        (श्रीमती रेखा  जाधव)                

             सदस्‍य                                                                           अध्यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)             

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-