(पारित दिनांक-22 जुलै 2022)
(पारीत व्‍दारा श्री भास्‍कर बी. योगी, मा.अध्‍यक्ष)
01. तक्रारकर्तीने विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी कडून विमा पॉलिसी पोटी आलेला वैद्दकीय खर्च मिळावा तसेच अन्‍य अनुषंगिक मागण्‍यां साठी ग्राहक संरक्षण कायदा-2019 चे कलम-35 खाली प्रस्‍तुत तक्रार दाखल केली आहे.
02. तक्रारीचा थोडक्‍यात आशय खालील प्रमाणे-
तक्रारकर्त्‍याचे तक्रारी प्रमाणे यातील विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 ही विमा कंपनी असून तिने विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 बॅंकेच्‍या माध्‍यमातून कोवीड-2019 चे कालावधीत कोरोना रक्षक विमा पॉलिसी सुरु केली होती. तक्रारकर्तीने दिनांक-17.08.2020 रोजी रुपये-1929/- भरुन विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 बॅंकेचे मार्फतीने विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीची कोरोना रक्षक पॉलिसी क्रं-2856/ 61712698/00/000 घेतली होती आणि सदर विमा पॉलिसीचा कालावधी हा दिनांक-17.08.2020 ते दिनांक-29.05.2021 असा होता. सदर विमा पॉलिसी प्रमाणे रुपये-2,50,000/- विमा राशी विमाधारका करीता सुरक्षित रक्‍कम म्‍हणून दिलेली होती.
तक्रारकर्तीने पुढे असे नमुद केले की, तिची आई सप्‍टेंबर-2020 मध्‍ये कोरोना पॉझेटीव्‍ह आल्‍याने तिला नागपूरला खाजगी दवाखान्‍यात भरती केले होते. त्‍यामुळे तक्रारकर्ती व तिचे दोन्‍ही भावांनी सरकारी दवाखाना भंडारा येथे कोवीड रोगाचे निदान लागण्‍यासाठी एंटीजन टेस्‍ट केली ज्‍यात तक्रारकर्ती ही दिनांक-03.10.2020 रोजी कोवीड पॉझेटीव्‍ह आली होती, त्‍यामुळे सरकारी दवाखान्‍यातील डॉक्‍टरांनी तिला होम क्‍वॉरन्‍टाईन करुन 05 दिवसाचे औषध लिहून दिले, त्‍याप्रमाणे ती पाच दिवस होम क्‍वॉरन्‍टाईन होती. दिनांक-09.10.2020 रोजी तिला कफाचा त्रास व श्‍वास घेण्‍यास त्रास असलयाने तिने डॉ. सतदेवे यांचे दवाखान्‍यात भेट दिली असता त्‍यांनीतपासणी करुन पुन्‍हा होम क्‍वॉरन्‍टाईन होण्‍याचा सल्‍ला दिला व औषधी लिहून दिली. दिनांक-10.10.2020 रोजी तिची आई सरकारी दवाखाना भंडारा येथे कोरोना रोगामुळे मरण पावती. दिनांक-11.10.2020 रोजी तिचा पुन्‍हात्रास वाढलयाने तिने शासनमान्‍य कोवीड सेंटर प्रयास हॉस्‍पीटल येथील डॉक्‍टर संजय वाने यांना तब्‍येत दाखविली, त्‍यावेळेस डॉ. वाने यांनी तक्रारकर्तीचे वैद्दकीय अहवाल बघून ती कोवीड पॉझेटीव्‍ह असल्‍याचे सांगितलेव दिनांक-11.10.2020 रोजी सकाळी-11.00 वाजता तिला त्‍यांचे सेंटर मध्‍ये भरती करुन घेतले, ती भरती असताना पुन्‍हा दिनांक-12.10.2020 रोजी तिची कोवीड रोगाची चाचणी केली असता ती पॉझेटीव्‍ह असल्‍याचे दिसून आले. त्‍यामुळे तिचेवर कोवीड सेंटर मध्‍ये भरती कालावधीत वैद्दकीय उपचार केले आणि दिनांक-15.10.2020 रोजी दवाखान्‍यातून डिसचॉर्ज देण्‍यात आला तसेच पुन्‍हा 14 दिवस होम क्‍वॉरन्‍टाईनराहून नियमांचे पालन करण्‍याचा सल्‍ला देण्‍यात आला.
तक्रारकर्तीने पुढे असे नमुद केले की, ती दवाखान्‍यात भरती असताना वैदकीय उपचारार्थ तिला रुपये-67,900/- दवाखान्‍याचे बिल तसेच रुपये-21,000/- औषधीचा खर्च आणि रुपये-25,000/- ईतर खर्च असे मिळून एकूण रुपये-1,20,000/-खर्च आला. तक्रारकर्तीला विमा पॉलिसीचे वैध कालावधीत म्‍हणजे दिनांक-03.10.2020 ते दिनांक-15.10.2020 या कालावधीत कोरोना रोगाचे उपचारार्थ आलेला खर्च रुपये-1,20,000/- व विमा पॉलिसीची रक्‍कम रुपये-2,50,000/- मिळण्‍या करीता विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी मध्‍ये अर्ज केला, त्‍या अनुषंगाने विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने दिनांक-16.11.2020 रोजीचे पत्र तिला देऊन आवश्‍यक दसतऐवजाची पुर्तता करण्‍यास सुचीत केले, त्‍यानुसार तिने दिनांक-24.11.2020 रोजी आवश्‍यक दस्‍तऐवजाची पुर्तता केली परंतु विरुध्‍दपक्षक्रं 1 विमा कंपनीने वैद्दकीय दस्‍तऐवजाची शहानिशा नकरता तिला कोरोन रोगाचे कोणतेही लक्षण नव्‍हते तसेच डॉक्‍टरांनी तिला कोरोना रोगाचे उपचाराचा सल्‍ला दिलेला नव्‍हता तसेच तक्रारकर्तीचे दवाखान्‍यातील भरतीचे वेळेत तफावत असल्‍याचे कारणास्‍तव तिचा विमा दावा दिनांक-30.12.2020 रोजीचे पत्रान्‍वये नामंजूर केला. तक्रारकर्तीचे असे म्‍हणणे आहे की, वस्‍तुतः उपरोक्‍त नमुद कालावधीत वर नमुद केल्‍या प्रमाणे तिची तब्‍येत बरी नव्‍हती, तिचा कफ वाढला होताव श्‍वास घेण्‍यास त्रास होता तसेच तिची रॅपीट अॅन्‍टीजन टेस्‍ट आणि कोवीड टेस्‍ट सुध्‍दा पॉझेटीव्‍ह आली होती. दरम्‍यानचे काळात तिची आई सुध्‍दा कोवीड आजाराने मरण पावली होती. अशी स्थिती असताना तिला कोवीडरोग झाला नव्‍हता असे म्‍हणता येणार नाही. तिने वैद्दकीय चाचण्‍यांचेव उपचाराचे, औषधी खर्चाचे सर्व दस्‍तऐवज विरुध्‍दपक्ष क्रं1 विमा कंपनी कडे सादर केलेले आहेत परंतु तिचा विमा दावा गैरकायदेशीररित्‍या नामंजूर केला. ती विरुध्‍दपक्षाची ग्राहक असून विरुध्‍दपक्षांनी तिला दोषपूर्ण सेवा दिली म्‍हणून शेवटी तिने प्रस्‍तुत तक्रार जिल्‍हा ग्राहक आयोगा समक्ष दाखल करुन विरुध्‍दपक्षां विरुध्‍द खालील प्रमाणे मागण्‍या केल्‍यात-
- विरुध्‍दपक्षांनी तिला वैद्दकीय उपचारार्थ आलेला एकूण खर्च रुपे-1,20,000/- आणि सदर रकमेवर दिनांक-18.10.2020 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो वार्षिक 18 टक्‍के दराने व्‍याजदयावे असे आदेशित व्‍हावे.
2. विरुध्‍दपक्षाने कोरोना रक्षक पॉलिसीचे रुपये-2,50,000/- दयावे आणि सदर रकमेवर रकमेवर दिनांक-18.10.2020 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो वार्षिक 18 टक्‍के दराने व्‍याज आदेशाचे तारखे पासून 30 दिवसाचे आत तक्रारकर्तीला दयावे असे आदेशित व्‍हावे.
3. विरुध्‍दपक्षांचे दोषपूर्ण सेवेमुळे तिला झालेल्‍या शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल रुपये-25,000/- आणि तक्रारीचा खर्च रुपये-15,000/- विरुध्‍दपक्षांनी तिला देण्‍याचे आदेशित व्‍हावे.
4. याशिवाय योग्‍य ती दाद तिचे बाजूने मंजूर करण्‍यात यावी.
03. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने आपले लेखी उत्‍तरात सन 2020 मध्‍ये त्‍यांनी कोवीड आजाराने ग्रस्‍त रुग्‍णांसाठी आर्थिक सहाय्य मिळावे म्‍हणून कोरोना रक्षक विमा पॉलिसी जारी केली होती ही बाब मान्‍य केली. तक्रारकर्तीने तक्रारीत नमुद केल्‍या प्रमाणे तिचे आईला कोरोना रोग झाल्‍यामुळे ती नागपूर येथे खाजगी दवाखान्‍यात भरती होती त्‍यामुळे तक्रारकर्ती व तिचे दोन्‍ही भावांनी सरकारी दवाखाना भंडारा येथे कोवीड रोगाचे निदान लागण्‍यासाठी एंटीजन टेस्‍ट केली ज्‍यात तक्रारकर्ती ही दिनांक-03.10.2020 रोजी कोवीड पॉझेटीव्‍ह आली होती, त्‍यामुळे सरकारी दवाखान्‍यातील डॉक्‍टरांनी तिला होम क्‍वॉरन्‍टाईन करुन 05 दिवसाचे औषध लिहून दिले, त्‍याप्रमाणे ती पाच दिवस होम क्‍वॉरन्‍टाईन होती, ही बाब नामंजूर करुन तक्रारकर्तीने तिला सरकारी दवाखान्‍यातून गृहविलगीरणा मध्‍ये राहण्‍याचा सल्‍ला दिला होता त्‍या बाबतचा दस्‍तऐवज पुराव्‍यार्थ दाखल केलेला नाही. दिनांक-09.10.2020 रोजी तिला कफाचा त्रास व श्‍वास घेण्‍यास त्रास असलयाने तिने डॉ. सतदेवे यांचे दवाखान्‍यात भेट दिली असता त्‍यांनीतपासणी करुन पुन्‍हा होम क्‍वॉरन्‍टाईन होण्‍याचा सल्‍ला दिला व औषधी लिहून दिली ही बाब सुध्‍दा नामंजूर केली, तिचे वैद्दकीय उपचाराचे दसतऐवजा वरुन असे दिसूनयेते की, As SpO2 was 97%, Temperature-98%, Dimer ws 437.43 ng/ml, CRP 1.17 असे होते, सदरचे प्रमाण हे शारिरीक आरोग्‍य सामान्य असतानाचे असते, यावरुन तक्रारकर्तीचे आरोग्‍य हे सामान्य होते. दिनांक-10.10.2020 रोजी तिची आई सरकारी दवाखाना भंडारा येथे कोरोना रोगामुळे मरण पावली. दिनांक-11.10.2020 रोजी तिचा पुन्‍हा त्रास वाढलयाने तिने शासनमान्‍य कोवीड सेंटर प्रयास हॉस्‍पीटल येथील डॉक्‍टर संजय वाने यांना तब्‍येत दाखविली, त्‍यावेळेस डॉ. वाने यांनी तक्रारकर्तीचे वैद्दकीय अहवाल बघून ती कोवीड पॉझेटीव्‍ह असल्‍याचे सांगितले व दिनांक-11.10.2020 रोजी सकाळी-11.00 वाजता तिला त्‍यांचे सेंटर मध्‍ये भरती करुन घेतले, ती भरती असताना पुन्‍हा दिनांक-12.10.2020 रोजी तिची कोवीड रोगाची चाचणी केली असता ती पॉझेटीव्‍ह असल्‍याचे दिसून आले. त्‍यामुळे तिचेवर कोवीड सेंटर मध्‍ये भरती कालावधीत वैद्दकीय उपचार केले आणि दिनांक-15.10.2020 रोजी दवाखान्‍यातून डिसचॉर्ज देण्‍यात आला तसेच पुन्‍हा 14 दिवस होम क्‍वॉरन्‍टाईन राहून नियमांचे पालन करण्‍याचा सल्‍ला देण्‍यात आला होता या सर्व बाबी नामंजूर केल्‍यात. तक्रारकर्तीला विरुध्‍दपक्षक्रं1 विमाकंपनीने दिनांक-16.11.2020 रोजीचे पत्रान्‍वये दस्‍तऐवजाची मागणी केली होती, त्‍यावर तक्रारकर्तीने दिनांक-24.11.2020 रोजी उत्‍तर देऊन मान्‍य केले की,तिने प्रयास हॉस्‍पीटल, भंडारा येथे दिनांक-11.10.2020 रोजी भरती होण्‍याचा निर्णय घेतला होता, यावरुन तक्रारकर्ती ही स्‍वच्‍छ हाताने जिल्‍हा ग्राहक आयोगा समक्ष आलेली नाही ही बाब सिध्‍द होते. तक्रारकर्तीला कोणत्‍याही डॉक्‍टरांनी दवाखान्‍यात भरती होण्‍याचा सल्‍ला दिलेला नव्‍हता. वरील स्‍पष्‍टीकरणा वरुन सिध्‍द होते की, तक्रारकर्तीची दवाखान्‍यात भरती होण्‍या ईतपत तब्‍येत खराब नव्‍हती, त्‍यामुळे तक्रारकर्ती ही विमा पॉलिसीचा लाभ घेण्‍यास पात्र नाही. डिसचॉर्ज समरी मध्‍ये दवाखान्‍यात भरती केल्‍याची वेळ सकाळी 11.00 वाजता दर्शविली आहे तर आंतररुग्‍ण पत्रीके मध्‍ये तिचा दवाखान्‍यात भरती होण्‍याचा वेळ हा रात्रीचे 11. 00 वाजता असा दर्शविलेला आहे. तक्रारकर्तीला केवळ पाच दिवसांनी डिसचार्ज दिला यावरुन कोविड-2019 आजारामुळे तिची प्रकृती ही सामान्य होती असे दिसून येते. तक्रारकर्ती ही कोवीड आजाराचे परिणाम पाहण्‍यासाठी भरती झाली होती. तक्रारकर्तीला वैद्दकीय उपचारार्थ रुपये-1,20,000/- खर्च आल्‍याची बाब नामंजूर केली. तक्रारकर्तीने दिनांक-18.10.2020 रोजी वैद्दकीय उपचारार्थ आलेला खर्च रुपये-1,20,000/- आणि विमा राशी रुपये-2,50,000/- मिळण्‍यासाठी दावा केला होता ही बाब मान्‍य केली. तक्रारकर्ती ही कोरोना रक्षक पॉलिसी प्रमाणे रुपये-2,50,000/- मिळण्‍यासाठी पात्र जरी ठरली तरी ती वैद्दकीय उपचाराची रक्‍कम रुपये-1,20,000/- मिळण्‍यास पात्र नाही. तक्रारकर्ती ही त्‍यांची ग्राहक ठरत नाही. सदर तक्रारीचे कारण हे तक्रारकर्तीचा विमा दावा नामंजूर केल्‍याचा दिनांक-30.12.2020 रोजी घडले ही बाब नामंजूर करण्‍यात येते. तक्रारकर्तीची तक्रार खोटी असल्‍याने ती खारीज करण्‍यात यावी अशी विनंती विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने केली.
04. विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 इंडीयन ओव्हरसिस बॅंक भंडारा तर्फे शाखा व्‍यवस्‍थापक यांना जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे मार्फतीने रजिस्‍टर पोस्‍टाने पाठविलेली नोटीस मिळूनही गैरहजर आहेत करीता त्‍यांचे विरुध्‍द जिल्‍हा ग्राहक आयोगाव्‍दारे तक्रार एकतर्फी चालविण्‍याचा आदेश प्रकरणात दिनांक-06.12.2021 रोजी पारीत करण्‍यात आला.
05. उभय पक्षां तर्फे दाखल दस्‍तऐवज आणि शपथेवरील पुरावा तसेच लेखी युक्‍तीवादाचे जिल्‍हा ग्राहक आयोगाव्‍दारे सुक्ष्‍म अवलोकन करण्‍यात आले.तसेच तक्रारकर्ती तर्फे वकील श्री प्रविण रामटेके तर विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 तर्फे वकील श्री खत्री यांचा मौखीक युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला, यावरुन जिल्‍हा ग्राहक आयोगा समोर न्‍यायनिवारणार्थ खालील मुद्दे उपस्थित होतात-
अक्रं | मुद्दा | उत्‍तर |
1 | तक्राकर्तीला विमा पॉलिसी प्रमाणे विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमाकंपनीने तिला आलेल्‍या वैद्दकीय उपचारा संबधात विमा रक्‍कम नाकारुन वि.प.क्रं 1 विमा कंपनीने दोषपूर्ण सेवादिल्‍याची बाब सिध्‍द होते काय? | -होय- |
2 | काय आदेश | अंतीम आदेशा नुसार |
:: कारणे व मिमांसा ::
मुद्दा क्रं 1 व 2
06. तक्रारकर्तीने विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 इंडीयन ओव्हरसिस बॅंकेच्‍या मार्फतीने विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 युनिव्‍हर्सल सोम्‍पो जनलर इन्‍शुरन्‍स कंपनी लिमिटेड यांची कोरोना रक्षक पॉलिसी काढली होती, सदर विमा पॉलिसीचा क्रमांक-2856/61712698/00/000 असा होता आणि विमा पॉलिसीचा कालावधी हा दिनांक-17/08/2020 ते 29/09/2021 होता आणि बेसीक सम इन्‍शुरन्‍स रुपये-2,50,000/- होती या बाबी उभय पक्षांना मान्‍य आहेत.
07. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीचे लेखी उत्‍तरा मध्‍ये त्‍यांनी सन 2020 मध्‍ये कोवीड आजाराने ग्रस्‍त रुग्‍णांसाठी आर्थिक सहाय्य मिळावे म्‍हणून कोरोना रक्षक विमा पॉलिसी जारी केली होती ही बाब मान्‍य केलेलीआहे. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमाकंपनीचे वकीलांनी लेखी उत्‍तरात असे नमुद केलेले आहे की, दिनांक-09.10.2020 रोजी तिला कफाचा त्रास व श्‍वास घेण्‍यास त्रास असलयाने तिने डॉ. सतदेवे यांचे दवाखान्‍यात भेट दिली असता त्‍यांनीतपासणी करुन पुन्‍हा होम क्‍वॉरन्‍टाईन होण्‍याचा सल्‍ला दिला व औषधी लिहून दिली ही बाब सुध्‍दा नामंजूर केली, तिचे वैद्दकीय उपचाराचे दसतऐवजा वरुन असे दिसूनयेते की, SpO2 was 97%, Temperature-98.6 F, Dimer 437.43 ng/ml, CRP 1.17 असे होते, सदरचे प्रमाण हे शारिरीक आरोग्‍य सामान्य असतानाचे असते, यावरुन तक्रारकर्तीचे आरोग्‍य हे सामान्य होते, त्‍यामुळे तक्रारकर्तीला दवाखान्‍यात भरती होऊन वैद्दकीय उपचाराची गरज नव्‍हती. तसेच तक्रारकर्तीने तिला दवाखान्‍यात भरती होण्‍याचा सल्‍ला दिल्‍या बाबत डॉक्‍टरांचे प्रिस्‍क्रीप्‍शन दाखल केलेले नाही. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने यावर जोर दिला की, तक्रारकर्तीने विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीला दिलेले दिनांक-24.11.2020 रोजीचे पत्र ज्‍यामध्‍ये तिने स्‍वतःहून मान्‍य केलेलेआहेकी, So I took decision to get admit myself in Prayas Hospital Bhandara on dated-11.10.2020
या उलट, तक्रारकर्ती तर्फे तिचे वकीलांनी दाखल केलेले दस्‍तऐवज ज्‍यामध्‍ये जिल्‍हा शासकीय रुग्‍णालय भंडरा यांनी दिनांक-03.10.2020 रोजी तक्रारकर्तीची रॅपीड अॅन्‍टीजन टेस्‍ट अनुसार ती कोवीड पॉझेटीव्‍ह असल्‍याची बाब सिध्‍द होते. तसेच श्‍वास हॉस्‍पीटल डॉ. विवेककुमार सतदेवे भंडारा यांनी लिहून दिलेल्‍या प्रिस्‍क्रीप्‍शनस वर अक्रं 1 ते 8 प्रमाणे औषधी लिहून दिलीत. सदर प्रिस्‍क्रीप्‍शन मध्‍ये तक्रारकर्तीला कफ झालेला असून तिला श्‍वास घेण्‍यास त्रास होत असल्‍याचे नमुद आहे. डॉ. सतदेवे यांनी तक्रारकर्तीच्‍या विविध प्रकारच्‍या चाचण्‍या त्‍यांचेशुभ पॅथालॉजी लेबॉरेटरी मध्‍ये केल्‍याचे दिनांक-09.10.2020 रोजीचे वैद्दकीय चाचण्‍याचे अहवाल अभिलेखावर दाखल आहेत. जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे मते कोणतीही व्‍यक्‍ती त्रास असल्‍या शिवाय विनाकारण एवढया वैद्दकीय चाचण्‍या करण्‍यास तयार होणार नाही. पराग रेडीओलॉजी सेंटर भंडारा यांनीदिनांक-09.10.2020 रोजी CT OF THORAX (P) History –h/o Cough, chest pain 10 days IMPRESSION-Above described features most likely represent active infective process,very high likely for COVID-19 infection mild form. Extent of lung involvement is approximately 30% CT severity score of 9 out of 25 असे नमुद आहे, यावरुन तक्रारकर्तीला कफ आणि छातील दुखण्‍याचा त्रास 10 दिवसां पासून होता आणि सिटी स्‍कोअर 25 पैकी 9 असून लंग जवळपास 30 टक्‍के बाधीत आहे असे नमुद आहे. तसेच प्रयास हॉस्‍पीटल भंडारा येथील डॉ.संजय वाणे यांनी दिनांक-11.10.2020 रोजीचे रुग्‍णपत्रीके मध्‍ये दिनांक-11.10.2020 रोजी सकाळी 11.00 वाजता तक्रारकर्तीला अॅडमीट करुन दिनांक-15.10.2020 रोजी दुपारी 3.10 वाजता डिसचॉर्ज केल्‍याचे नमुद आहे तसेच तक्रारकर्तीची कोवीड अॅन्‍टीजन टेस्‍ट केल्‍या नंतर ती पॉझेटीव्‍ह असल्‍याचे नमुद आहे. त्‍याचबरोबर प्रयासलॅब येथे तक्रारकर्तीवर केलेल्‍या विविध वैद्दकीय चाचण्‍यांचेअहवाल सुध्‍दाअभिलेखावर दाखल आहेत. प्रयास हॉस्‍पीटल येथील डॉ. संजय वाने यांनी दिनांक-15.10.2020 रोजीचे डिसचॉर्ज समरी मध्‍ये पुढील प्रमाणेनमुद आहे- An 45 years female patient presents with fever and cough since 8 days, breathlessness since 4 days before admission was admitted at Prayas Hospital for further treatment. तसेच डिसचॉर्ज समरी मध्‍ये पुढील औषधोपचार लिहून दिलेला असून अॅडव्‍हाईस मध्‍ये To be quarantine 14 days असे स्‍पष्‍टपणे नमुद केलेले आहे.
08 विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी तर्फे कोरोना रक्षम विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीचे दस्‍तऐवज दाखल करण्‍यात आले, त्‍याचे अवलोकन करण्‍यात आले, त्‍यामध्‍ये Hospitalisation means admission in a hospital designated for COVID-19 treatment by Government, for a minimum period of Seventy Tws (72) consecutive “In-patient care” hours या अटीवर जोर दिला. COVID Cover – Lump sum benefit equal to 100% of the sum insured shall be payable on positive diagnosis of COVID, requiring hospitalization for a minimum continuous period of 72 hours. The positive diagnosis of COVID shall be from a government authorized diagnostic centre”
आमचे समोरील दाखल दस्‍तऐवजा मध्‍ये तक्रारकर्तीला प्रयास हॉस्‍पीटल भंडारा येथील डॉ.संजय वाणे यांनी दिनांक-11.10.2020 रोजीचे रुग्‍णपत्रीके मध्‍ये दिनांक-11.10.2020 रोजी सकाळी 11.00 वाजता अॅडमीट करुन दिनांक-15.10.2020 रोजी दुपारी 3.10 वाजता डिसचॉर्ज केल्‍याचे नमुद आहे म्‍हणजेच ती जवळपास चार दिवस अॅडमीट होती त्‍यामुळे सदर अटी व शर्तीचा लाभ विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीला होणार नाही असे जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे मत आहे.
09 जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे मते कोवीड-2019 हा आजार संपूर्ण जगभरात पसरलेला होता आणि सदर आजारा मध्‍ये बरीच जिवित हानी झाल्‍याची बाब जगजाहिर आहे. अशा परिस्थितीत तक्रारकर्ती ही जेंव्‍हा कोविड आजाराने दोन वेळा पॉझेटीव्‍ह आली त्‍यावेळी तिची मानसिक स्थिती भितीयुक्‍त होती ही बाब उघड आहे. कोविड आजाराने ग्रस्‍त व्‍यक्‍ती उपचारा दरम्‍यान आठ ते दहा दिवसांमध्‍ये मृत्‍यू पावलेल्‍या आहेत ही बाब सुध्‍दा उघड आहे, अशा परिस्थितीत विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीचे म्‍हणणे की, तिचे तपमान सामान्य आणि इतर वैद्दकीय चाचण्‍या सामान्य असताना तक्रारकर्तीला दवाखान्‍यात भरती होण्‍याचे कोणतेही प्रयोजन नव्‍हते हा युक्‍तीवाद कोणत्‍याही परिस्थितीत कोवीड-2019 या गंभीर आजाराचे स्‍वरुप पाहता मान्‍य होण्‍याजोगा नाही. तक्रारकर्तीची आई जिल्‍हा रुग्‍णालय भंडारा येथे कोवीड आजारामुळे दिनांक-10.10.2020 रोजी मरण पावल्‍या बाबत मृत्‍यू प्रमाणपत्राची प्रत सुध्‍दा अभिलेखावर दाखल केलेली आहे.तक्रारकर्तीने कोवीड झालेल्‍या कालावधी मध्‍ये विकत घेतलेली औषधांची बिलेतसेच प्रयास हॉस्‍पीटल भंडारा यांचे दिनांक-15.10.2020 रोजीचे दिलेले एकूण रुपये-67,900/- चे देयकाची प्रत पुराव्‍यार्थ दाखल केलेली आहे. या दस्‍तऐवजा वरुन तक्रारकर्तीचे तक्रारी प्रमाणे तिला हॉस्‍पीटलचे बिल रुपये-67,900/- आल्‍याची बाब सिध्‍दहोते. या शिवाय प्रयास मेडीकल स्‍टोअर्स यांची औषध खरेदी बिले रक्‍कम रुपये-4873/- आणि रुपये-1182/- रकमेची दाखल केलेली आहेत. सहारे सिटी स्‍कॅनचे रुपये-2500/- चे दिनांक-09.10.2020 रोजीचे देयकाची प्रत दाखल केलेली आहे.तसेच प्रयास हॉस्‍पीटल येथे आरटीपीसीआर टेस्‍ट केल्‍या बाबत रुपये-2000/- चे दिनांक-12.10.2020 रोजीचे देयकाची प्रत दाखलकेली.
10. तक्रारकर्तीने विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी कडून कोरोना रक्षक विमा पॉलिसी काढली होती.सदर विमा पॉलिसी प्रमाणे विमा राशी रुपये-2,50,000/- देण्‍याचे पॉलिसी मध्‍ये नमुद आहे. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी तर्फे सदर विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीचा दस्‍तऐवज दाखल केलेला नाही. तक्रारकर्तीला कोवीड-2019 रोगाची लागण झाली होती ही बाब वैद्दकीय दस्‍तऐवजां वरुन सिध्‍द झालेली आहे. तक्रारकर्तीने तक्रारी मध्‍ये कोवीड आजारासाठी आलेला खर्च रुपये-1,20,000/- तसेच कोरोना रक्षक पॉलिसी प्रमाणे विमा रक्‍कम रुपये-2,50,000/- अशा दोन्‍ही रकमांची मागणी केलेली आहे. जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे मते विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी तर्फे निर्गमित कोरोना रक्षक पॉलिसी मध्‍ये विमा राशी रुपये-2,50,000/- नमुद केलेली आहे. तक्रारकर्तीने विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी मध्‍ये दिनांक-19.10.2020 रोजी विमा दावा दाखल केला होता व दिनांक-24.11.2020 रोजी आवश्‍यक कागदपत्रांची पुर्तता केली होती, त्‍यामुळे विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने विमा दाव्‍या संबधी दस्‍तऐवज प्राप्‍त झाल्‍या नंतर तीन महिन्‍यात दिनांक-24.02.2021 पर्यंत निर्णय घेणे अभिप्रेत होते. त्‍यानुसार तक्रारकर्ती ही विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी कडून विमा रक्‍कम रुपये-2,50,000/- आणि सदर विमा रकमेवर दिनांक-24.02.2021 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-9 टक्‍के दराने व्‍याज मिळण्‍यास पात्र आहे. तसेच तक्रारकर्तीला झालेल्‍या शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल रुपये-10,000/-आणि तक्रारीचा खर्च रुपये-10,000/- विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीकडून मंजूर करणे योग्‍य व न्‍यायोचित होईल असे जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे मत आहे. विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 इंडीयन ओव्हरसिस बॅंक असून त्‍यांचे मार्फतीने तक्रारकर्तीने विरुध्‍दपक्ष क्रं1 विमा कंपनी कडून विमा पॉलिसी काढलेली असल्‍याने आणि विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 बॅंक ही औपचारीक प्रतिपक्ष असल्‍याने त्‍यांचे विरुध्‍दची तक्रार खारीज होण्‍यास पात्र आहे असे जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे मत आहे.
11. उपरोक्‍त नमुद सर्व वस्‍तुस्थितीचा विचार करुन जिल्‍हा ग्राहक आयोग प्रस्‍तुत तक्रारीमध्‍ये खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.
:: अंतीम आदेश ::
- तक्रारकर्ती सौ. अश्‍वीनी दिपक ठवरे यांची तक्रार विरुध्‍दपक्ष युनिव्‍हर्सल सोम्‍पो जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लिमिटेड, नोएडा, शाखा नागपूर तर्फे- व्‍यवस्‍थापक यांचे विरुध्‍द खालील प्रमाणे अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.
- विरुध्‍दपक्ष युनिव्‍हर्सल सोम्‍पो जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लिमिटेड, नोएडा, शाखा नागपूर तर्फे- व्‍यवस्‍थापक यांना आदेशित करण्‍यात येते की, त्‍यांनी तक्रारकर्तीला विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीची कोरोना रक्षक पॉलिसी क्रं-2856/ 61712698/00/000 अन्‍वये विमा राशी रुपये-2,50,000/- (अक्षरी रुपये दोन लक्ष पन्‍नास हजार फक्‍त) दयावेत आणि सदर विमा रकमेवर दिनांक-24.02.2021 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-9 टक्‍के दराने व्‍याज दयावे.
- विरुध्‍दपक्ष युनिव्‍हर्सल सोम्‍पो जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लिमिटेड, नोएडा, शाखा नागपूर तर्फे- व्‍यवस्‍थापक यांना आदेशित करण्‍यात येते की, त्‍यांनी तक्रारकर्तीला झालेल्‍या शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल रुपये- 10,000/-(अक्षरी रुपये दहा हजार फक्‍त) आणि तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रुपये-10,000/-(अक्षरी रुपये दहा हजार फक्‍त) तक्रारकर्तीस दयावेत.
- सदर आदेशाचे अनुपालन विरुध्‍दपक्ष युनिव्‍हर्सल सोम्‍पो जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लिमिटेड, नोएडा, शाखा नागपूर तर्फे- व्‍यवस्‍थापक यांनी प्रस्‍तुत निकालपत्राची प्रथम प्रमाणित प्रत प्राप्‍त झाल्‍याचे दिनांकापासून 30 दिवसांचे आत वर नमुद आदेशित केल्‍या प्रमाणे करावे.
- विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 इंडीयन ओव्हरसिस बॅंक, भंडारा तर्फे शाखा व्‍यवस्‍थापक ही बॅंक सदर प्रकरणात औपचारीक प्रतिपक्ष असल्‍याने आणि त्‍यांनी तक्रारीकर्तीला कोणतीही दोषपूर्ण सेवा दिलेली नसल्‍याचे त्‍यांचे विरुध्‍दची तक्रार खारीज करण्‍यात येते.
- तक्रारकर्तीच्‍या अन्‍य मागण्‍या या नामंजूर करण्‍यात येतात.
- उभय पक्षकारांना आदेशाची प्रथम प्रमाणित प्रत निःशुल्क उपलब्‍ध करुन दयावी
- उभय पक्षकार व त्‍यांचे अधिवक्‍ता यांना निर्देशित करण्‍यात येते की, त्‍यांनी जिल्‍हाग्राहक आयोगा समक्ष प्रकरणात दाखल केलेले अतिरिक्‍त संच जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे कार्यालयातून परत घेऊन जावेत.
