ग्राहक तक्रार क्रमांक : 95/2023.                                 तक्रार नोंदणी दिनांक : 18/04/2023.

                                                                                         तक्रार दाखल दिनांक : 25/04/2023.                                                                                       तक्रार निर्णय दिनांक : 29/10/2024.

प्रियंका अनिरुध्द वाघमारे, वय 33 वर्षे, व्यवसाय : घरकाम,

रा. लोकमान्य नगर, माधव अपार्टमेंटच्या पाठीमागे लातूर.                         :-         तक्रारकर्ता

                        विरुध्द

(1) व्यवस्थापक, स्टार हेल्थ ॲन्ड अलाईड् इन्शुरन्स कंपनी लि.,

     शाखा लातूर, निर्मल हाईटस्, नंदी स्टॉप, औसा रोड, लातूर.

(2) व्यवस्थापक, स्टार हेल्थ ॲन्ड अलाईड् इन्शुरन्स कंपनी लि.,

     रजिस्टर्ड ॲन्ड कार्पोरेट ऑफीस : 1, न्यू टँक स्ट्रीट,

     व्हॅल्युव्हर कोट्टम हाय रोड, ननगमबक्कम, चेन्नई-600 034.               :-         विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          श्री. अमोल बालासाहेब गिराम, अध्‍यक्ष

                        श्रीमती वैशाली म. बोराडे, सदस्य

तक्रारकर्ती यांचेकरिता विधिज्ञ :-  श्री. अनिल के. जवळकर

विरुध्द पक्ष क्र.1 व 2  :-  अनुपस्थित / एकतर्फा

आदेश 

श्री. अमोल बालासाहेब गिराम, अध्‍यक्ष यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी की, त्यांचे पती श्री. अनिरुध्द अशोक वाघमारे यांनी विरुध्द पक्ष क्र.1 (यापुढे विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 "विमा कंपनी") यांच्याकडून दि.4/5/2021 ते 3/5/2022 कालावधीकरिता कुटुंब आरोग्य विमापत्र घेतलेले होते. त्या विमापत्राचे दि.5/5/2022 ते 4/5/2023 कालावधीकरिता नुतनीकरण करण्यात येऊन रु.6,25,000/- चे विमा संरक्षण देण्यात आले. त्यांचा विमापत्र क्र. टी151140/01/2023/000148 असून विमा कंपनीने कुटुंबातील 4 व्यक्तींना ओळखपत्र पाठविले.

(2)       तक्रारकर्ती यांचे पुढे कथन असे की, दि.20/9/2022 रोजी त्यांना अचानक अशक्तपणा जाणवून शरिराच्या सांध्यामध्ये वेदना होऊ लागल्या. त्याबद्दल वैद्यकीय उपचार करण्यात आले; परंतु उपाय न झाल्यामुळे दि.11/10/2022 ते 13/10/2022 पर्यंत एम.जे. हॉस्पिटल येथे अंत:रुग्ण स्वरुपात त्यांना दाखल करुन वैद्यकीय उपचार करण्यात आले. त्यांना वैद्यकीय उपचाराकरिता रु.8,637/- खर्च करावा लागला. विमा कंपनीकडे दावा प्रपत्रासह कागदपत्रे सादर करुन रु.8,637/- रकमेची मागणी केली; परंतु तक्रारकर्ती यांचा उपचार बाह्यरुग्ण असल्याचे बेकायदेशीर कारण देऊन विमा कंपनीने त्यांचा विमा दावा नामंजूर केला. उक्त कथनांच्या अनुषंगाने तक्रारकर्ती यांनी रु.8,637/- व्याजासह देण्याचा; मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.5,000/- देण्याचा व ग्राहक तक्रार खर्च रु.5,000/- देण्याचा विमा कंपनीस आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती तक्रारकर्ती यांनी केलेली आहे.

(3)       विमा कंपनीस जिल्हा आयोगाचे सूचनापत्र प्राप्त झाले. मात्र ते जिल्हा आयोगापुढे उपस्थित राहिले नाहीत. त्यामुळे त्यांच्याविरुध्द एकतर्फा चौकशीचे आदेश करण्यात येऊन सुनावणी पूर्ण करण्यात आली.

(4)       तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार व त्यांनी अभिलेखावर दाखल केलेल्या कागदपत्रांचे अवलोकन केले.

(5)       तक्रारकर्ती यांच्यावर करण्यात आलेल्या वैद्यकीय उपचाराचे व दाखल केलेल्या विमा दाव्याच्या अनुषंगाने पत्रव्यवहार अभिलेखावर दाखल आहे. विमा कंपनीने जिल्हा आयोगापुढे उपस्थित राहून तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार व दाखल पुराव्यांचे खंडन केले नाही. अशा स्थितीत, तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार, शपथपत्र व दाखल कागदपत्रांना विरोधी पुरावा नाही. 

(7)       वाद-तथ्ये व कागदपत्रांच्या अनुषंगाने दखल घेतली असता संबंधीत विमापत्र व तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा नामंजूर केल्याचे मुख्य पत्र अभिलेखावर दाखल नाही. असे असले तरी, विमा कंपनीकडून विमा दाव्याबद्दल घेण्यात आलेली दखल व नामंजूर विमा दाव्याच्या पुनर्विचाराबद्दल विमा कंपनीचे दि.4/3/2023 रोजीचे पत्र पाहता विमा कंपनीस विमापत्र व विमा दावा इ. बाबी मान्य आहेत, हे स्पष्ट होते.

(8)       तक्रारकर्ती यांच्या कथनानुसार त्यांनी बाह्यरुग्ण स्वरुपात उपचार घेतल्याच्या कारणास्तव विमा दावा नामंजूर करण्यात आलेला आहे. तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा नामंजूर करण्याचा निर्णय विमा कंपनीने कायम ठेवल्याचे निदर्शनास येत असले तरी तो दावा कोणत्या कारणास्तव नामंजूर केला, याबद्दल स्पष्टता नाही. विमा दावा नामंजूर करण्याचे कृत्य उचित व योग्य असल्याचे व त्याचे समर्थन करण्यासाठी विमा कंपनीद्वारे उचित पुरावा दाखल करण्याचा प्रयत्न झालेला नाही. ज्यावेळी विमा दावा नामंजूर करण्यात येतो, त्यावेळी तो निर्णय योग्य असल्याच्या समर्थनार्थ उचित पुरावे दाखल करण्याचे दायित्व विमा कंपनीवर येते. विमा कंपनीद्वारे ते दायित्व पूर्ण झालेले नसल्यामुळे प्राप्त पुराव्याअंती तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा नामंजूर करुन सेवेतील त्रुटी केली, हेच अनुमान काढणे न्यायोचित आहे. अंतिमत: विमा कंपनीने सेवेमध्ये त्रुटी निर्माण केली आणि तक्रारकर्ती ह्या विमा कंपनीकडून विमा रक्कम मिळण्यास पात्र ठरतात, असे जिल्हा आयोगाचे मत आहे.

(9)       तक्रारकर्ती यांनी विमा रकमेवर केलेल्या व्याजाची मागणी पाहता जिल्हा आयोगामध्ये ग्राहक तक्रार दाखल केल्याच्या तारखेपासून द.सा.द.शे. 9 टक्के दराने व्याज देण्याकरिता आदेश करणे न्यायोचित राहील.

(10)     तक्रारकर्ती यांनी मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता एकूण रु.10,000/- रकमेची मागणी केलेली आहे. आमच्या मते, प्रकरणानुरुप परिस्थितीजन्य गृहीतकाच्या अनुषंगाने नुकसान भरपाईची रक्कम निश्चित केली पाहिजे. असे दिसते की, तक्रारकर्ती यांना विमा कंपनीकडे पाठपुरावा करावा लागलेला आहे. तसेच तक्रारकर्ती यांना जिल्‍हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडले. अशा कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्ला व सहायता, विधिज्ञांचे शुल्क इ. खर्चाच्या बाबी आहेत. शिवाय, ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो आणि तक्रारकर्ती यांना मानसिक व शारीरिक त्रास होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे.  योग्‍य विचाराअंती मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.5,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ती पात्र आहेत, या निष्कर्षाप्रत जिल्हा आयोग येत आहे.

(11)     उक्त विवेचनाअंती खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

(1) ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.     

(2) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्ती यांना रु.8,637/- विमा रक्कम द्यावी.

तसेच, विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्ती यांना उक्त रकमेवर दि.18/4/2023 पासून रक्‍कम अदा करेपर्यत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे.   

(3) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्ती यांना शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- नुकसान भरपाई व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- द्यावेत.

(4) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी.

(श्रीमती वैशाली म. बोराडे)                                                                 (श्री. अमोल बा. गिराम)

             सदस्‍य                                                                                                  अध्यक्ष

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-