ग्राहक तक्रार क्रमांक :  59/2019.                           तक्रार दाखल दिनांक : 20/02/2019.                                                                                        तक्रार निर्णय दिनांक : 16/01/2023.

अशोक पिता उत्तमचंद रुणवाल, वय 51 वर्षे, धंदा : व्यापार,

रा. तांदळवाडी रोड, कळंब, ता. कळंब, जि. उस्मानाबाद.                                     तक्रारकर्ता

                        विरुध्द

(1) व्यवस्थापक, बजाज आलियन्स जनरल इन्शुरन्स कंपनी लि.,

     दुसरा मजला, बजाज फिनसर्व्ह बिल्डींग, सर्व्हे नं. 208/ब-1,

     विकी फिल्ड आय.टी. पार्कच्या पाठीमागे, नगर रोड,

     विमान नगर, पुणे - 411 014.

(2) शाखा व्यवस्थापक, बजाज आलियन्स जनरल इन्शुरन्स कंपनी लि.,

     दुकान नं. एस-1, एस-2, दुसरा मजला, देशपांडे कॉम्प्लेक्स,

     नंदी स्टॉप, लातूर - 413 512.                                                                       विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)

                        श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

तक्रारकर्ता यांचेकरिता विधिज्ञ :-  श्री. परमेश्वर पी. चलवाड

विरुध्द पक्ष यांचेकरिता विधिज्ञ :-  श्री. सुधीर एन. गुरव

आदेश 

श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी की, ते विरुध्द पक्ष क्र.2 मार्फत विरुध्द पक्ष क्र.1 (यापुढे विरुध्द पक्ष क्र.1 व 2 यांना "विमा कंपनी" संबोधण्यात येते.) यांच्याकडे सन 2009 पासून कौटुंबीक आरोग्य विमापत्र घेत आहेत. दि.8/5/2018 रोजी तक्रारकर्ता यांनी स्वत:सह पत्नी व 2 मुलांकरिता विमा कंपनीकडे विमापत्र घेतले आणि विमापत्र क्रमांक OG-19-2010-8430-00000009 आहे.

(2)       तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन असे की, दि.16/8/2018 रोजी त्यांची मुलगी सिध्दी यांना Spondyloarthritis juvenile onset आजाराचा त्रास होत असल्यामुळे जहाँगीर हॉस्पिटल, पुणे येथे दाखल करण्यात आले. त्यावेळी वैद्यकीय उपचाराकरिता रु.1,98,356/- खर्च आला. त्यानंतर दि.17/9/2018 रोजी आवश्यक कागदपत्रांसह विहीत अर्ज भरुन विमा कंपनीकडे खर्च रकमेची मागणी केली. परंतु विमा कंपनीने सूचनापत्र पाठवून आजाराबाबत माहिती कळविली नाही, या कारणास्तव विमा दावा नामंजूर केला. तसेच तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडून न घेतलेल्या विमापत्रासंबंधी नमूद केले. तक्रारकर्ता यांनी विधिज्ञांमार्फत सूचनापत्र पाठवून खर्च रकमेची मागणी केली असता विमा कंपनीने दखल घेतली नाही. उक्‍त कथनाच्या अनुषंगाने वैद्यकीय उपचाराचा खर्च रु.1,98,356/- व्याजासह देण्याचा; मानसिक त्रासाकरिता रु.50,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.10,000/- देण्याचा विमा कंपनीस आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती केली आहे.

(3)       विमा कंपनीने अभिलेखावर लेखी निवेदनपत्र दाखल केले. त्यांनी ग्राहक तक्रारीतील कथने खरे व सत्य नसल्यामुळे अमान्य केले आणि ते पुराव्याद्वारे सिध्द करणे आवश्यक असल्याचे नमूद केले आहे. तक्रारकर्ता यांनी वादकथित विमापत्र घेतल्याचे विमा कंपनीने मान्य केले. विमापत्राच्या अटी  व शर्ती उभय पक्षांवर बंधनकारक आहेत आणि त्यास अधीन राहून वैद्यकीय देयकांचा खर्च देण्यास ते तयार होते. विमा दावा निर्णयीत करताना विमापत्राच्या अटी व शर्तीनुसार योग्य काळजी घेतलेली आहे. तक्रारकर्ता यांनी विमा दावा दाखल केल्यानंतर कागदपत्रांची छाननी केली असता विमेदाराने पूर्वी अस्तित्वात आजार असल्यास ते उघड करुन त्याकरिता अतिरिक्त हप्ता भरला पाहिजे. परंतु विमेदाराने पूर्वीच्या अस्तित्वात असणा-या आजाराकरिता अतिरिक्त हप्ता भरणा केलेला नाही. वैद्यकीय कागदपत्रानुसार विमेदार यांना पूर्वीच Spondyloarthritis Juvenile Onset आजार होता. विमापत्राच्या अटी व शर्तीनुसार दि.29/9/2018 रोजी विमा दावा नामंजूर करण्यात आला. त्यांनी तक्रारकर्ता यांना द्यावयाच्या सेवेमध्ये त्रुटी निर्माण केलेली नाही. अंतिमत: ग्राहक तक्रार खर्चासह रद्द करण्यात यावी, अशी विनंती केलेली आहे.

(4)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार, विमा कंपनीचे लेखी निवेदनपत्र, उभय पक्षांनी दाखल केलेली कागदपत्रे इ. चे अवलोकन केले असता वादविषयाचे निवारणार्थ खालीलप्रमाणे वाद-मुद्दे निश्चित करण्‍यात येतात आणि त्‍या मुद्दयांची कारणमीमांसा त्‍यांच्‍यापुढे दिलेल्‍या उत्‍तराकरिता खालीलप्रमाणे देण्‍यात येते.

मुद्दे                                                                                                 उत्तर

(1) विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर करुन

      सेवेमध्‍ये त्रुटी केल्‍याचे सिध्‍द होते काय ?                                                             होय.           

(2) मुद्दा क्र.1 च्‍या अनुषंगाने तक्रारकर्ता अनुतोषास पात्र आहेत काय  ?                       होय. 

     असल्‍यास किती ?                                                                                  अंतिम आदेशाप्रमाणे

(3) काय आदेश  ?                                                                                     अंतिम आदेशाप्रमाणे

कारणमीमांसा

(5)       मुद्दा क्र. 1 ते 3 :- मुद्दा क्र.1 ते 3 परस्परपुरक असल्यामुळे त्यांचे एकत्र विवेचन करण्यात येते. तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडून वादकथित विमापत्र घेतले; विमा कालावधीमध्ये तक्रारकर्ता यांची मुलगी सिध्दी यांच्या वैद्यकीय उपचाराकरिता खर्च केला; तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडे विमा दावा दाखल केला; विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर केला इ. बाबीसंबंधी उभय पक्षांमध्ये मान्यस्थिती आहे.

(6)       प्रामुख्याने, विमापत्र घेण्यापूर्वी विमाधारक सिध्दी यांना Spondyloarthritis Juvenile Onset आजार असल्यामुळे विमापत्राच्या अटी व शर्तीनुसार विमा दावा नामंजूर केला आहे. आमच्या मते, ज्यावेळी विमा कंपनी विशिष्ट कारणास्तव विमा दावा नामंजूर करते, त्यावेळी ते कारण सिध्द करण्याचे दायित्व विमा कंपनीवर येते. वाद-तथ्ये व कागदपत्रांची दखल घेतली असता विमा कंपनीतर्फे जे प्रस्ताव पत्रक दाखल करण्यात आले आहे, ते पूर्णत: अस्पष्ट असून वाचण्यायोग्य नाही. विमा प्रस्ताव-पत्रकावर ते प्राप्त झाल्यासंबंधी विमा कंपनीचा स्वीकृती शिक्का असून त्यावर नमूद वर्ष 2016 दिसते. परंतु, वादकथित विमापत्र दि.8/5/2018 रोजी घेण्यात आहे. शिवाय, विमापत्र घेण्यापूर्वी तक्रारकर्ता यांची मुलगी सिध्दी यांनी Spondyloarthritis Juvenile Onset आजाराकरिता वैद्यकीय उपचार घेतला, हे सिध्द करण्यासाठी आवश्यक व पुरेसे कागदपत्रे दाखल नाहीत.  विमा प्रस्ताव-पत्रकामध्ये आरोग्यासंबंधी चूक व खोटी माहिती दिली किंवा आरोग्य व आजारासंबंधी आवश्यक माहिती नमूद केली नाही, असा पुरावा नाही. तक्रारकर्ता यांचे कथन असे की, ते सन 2009 पासून विमापत्र घेत आहेत. विमापत्रामध्ये पूर्वीच्या विमापत्राचा क्रमांक दिसून येतो. विमापत्रामध्ये नमूद तरतुदीनुसार विमा कंपनीकडे प्रथम विमापत्र सुरू झाल्याच्या तारखेनंतर  48 महिने सातत्यपूर्ण जोखीम संपेपर्यंत कोणत्याही पूर्व-अस्तित्वातील स्थिती, आजार किंवा अजा यासाठी लाभ उपलब्ध होणार नाहीत. परंतु तक्रारकर्ता हे सन 2009 पासून विमापत्र घेत असल्याचे कथन असल्यामुळे उक्त तरतुदीनुसार यदाकदचित कथित आजार असल्याचे ग्राह्य धरले तरी पूर्व अस्तित्वातील आजारामुळे विमा दावा नामंजूर करता येणार नाही.

(7)       उक्त विवेचनाअंती विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा अयोग्य व अनुचित कारणास्तव नामंजूर केला, या निष्कर्षाप्रत आम्ही येत आहोत. त्या अनुषंगाने विमापत्राच्या अनुषंगाने तक्रारकर्ता हे वैद्यकीय उपचाराचा खर्च रु.1,98,356/- विमा कंपनीकडून मिळण्यास पात्र ठरतात.

(8)       तक्रारकर्ता यांनी विमा रक्कम द.सा.द.शे. 18 टक्के व्याज दराने विमा रकमेची मागणी केलेली आहे. प्रकरणाची वस्तुस्थिती विचारात घेऊन विमा दावा नामंजूर केल्याच्या तारखेपासून म्हणजेच दि. 1/10/2018 पासून द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज देण्याकरिता विमा कंपनीस आदेश करणे न्यायोचित राहील.

(9)       तक्रारकर्ता यांनी मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.50,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.10,000/- रकमेची मागणी केलेली आहे. नुकसान भरपाईची रक्‍कम निश्चित करताना त्या–त्‍या परिस्थितीनुसार गृहीतक निश्चित केले जातात. विमा दावा नामंजूर केल्यामुळे व विमा रक्कम प्राप्त न झाल्यामुळे तक्रारकर्ता यांना जिल्‍हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडले आहे. विमा रक्कम मिळण्याकरिता तक्रारकर्ता यांना विमा कंपनीकडे पाठपुरावा करावा लागलेला आहे. अशा कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्‍ला व सहायता, विधिज्ञांचे शुल्क इ. खर्चाच्‍या बाबी आहेत. शिवाय, ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो. त्यामुळे तक्रारकर्ता यांना मानसिक व शारीरिक त्रास होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे.  योग्‍य विचाराअंती मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.5,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ता पात्र आहेत, या निष्कर्षाप्रत जिल्हा आयोग येत आहे. उक्त विवेचनाअंती मुद्दा क्र. 1 व 2 चे उत्तर होकारार्थी देऊन मुद्दा क्र.3 करिता खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

(1) ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.     

(2) विरुध्‍द पक्ष  विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना रु.1,98,356/- विमा रक्कम द्यावी.

तसेच, विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना उक्त रकमेवर दि. 1/10/2018 पासून पासून संपूर्ण विमा रक्‍कम अदा करेपर्यत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे.       

(3) विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- नुकसान भरपाई व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- द्यावेत.

(4) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी.

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)                                                         (श्रीमती रेखा  जाधव)                

            सदस्‍य                                                                           अध्यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)             

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-