ग्राहक तक्रार क्रमांक : 211/2021.                      तक्रार दाखल दिनांक : 08/10/2021.                                                                           तक्रार निर्णय दिनांक :  12/05/2022.

शिल्पा किशोर गायकवाड, वय 30 वर्षे, व्यवसाय : घरकाम,

रा. घर क्र. 29, लिमयेवाडी, धिरु वस्ती, सोलापूर.                                                  तक्रारकर्ती

                        विरुध्द

(1) व्यवस्थापक, आय.सी.आय.सी.आय. लोम्बार्ड जनरल इन्शुरन्स कं.लि.,

     हॉटेल व्यंकटेशच्या वर, तिसरा मजला, औसा रोड, लातूर.

(2) व्यवस्थापक, आय.सी.आय.सी.आय. लोम्बार्ड जनरल इन्शुरन्स कं.लि.,

     नोंदणीकृत व कार्पोरेट ऑफीस, आय.सी.आय.सी.आय. लोम्बार्ड

     जी.आय.सी. लि., आय.सी.आय.सी.आय. लोम्बार्ड हाऊस, 414,

     वीर सावरकर मार्ग, सिध्दीविनायक मंदिराजवळ, प्रभादेवी, मुंबई - 400 025.

(3) व्यवस्थापक, आय.सी.आय.सी.आय. लोम्बार्ड जनरल इन्शुरन्स कं.लि.,

     आय.सी.आय.सी.आय. लोम्बार्ड जी.आय.सी. लि.,

     आय.सी.आय.सी.आय. लोम्बार्ड हेल्थ केअर, आय.सी.आय.सी.आय.

     टॉवर, प्लॉट नं.12, फायनान्शीयल डिस्ट्रीक्ट, नानाकरम गुडा,

     गाचीबोवली, हैद्राबाद, तेलंगणा - 500 032.                                                    विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          मा. श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)

                        मा. श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

तक्रारकर्ती यांचेकरिता विधिज्ञ :- अनिल के. जवळकर

विरुध्द पक्ष यांचेकरिता विधिज्ञ :- सुरेश डोईजोडे

आदेश 

मा. श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी आहे की, त्यांचे पती किशोर गायकवाड यांनी कातपूर रोड, लातूर येथे रो-हाऊस खरेदी करण्यासाठी आय.सी.आय.सी.आय. होम फायनान्स, लातूर यांच्याकडून रु.29,28,607/- कर्ज घेतले होते. आय.सी.आय.सी.आय. होम फायनान्स यांच्या सूचनेप्रमाणे तक्रारकर्ती यांचे पती किशोर यांनी विरुध्द पक्ष क्र.1 ते 3 (यापुढे "विमा कंपनी") यांच्याकडे रु.29,20,000/- रकमेची ग्रुप सेक्युअर माईन्ड पॉलिसी उतरविलेली असून कर्ज रकमेतून विमा हप्ता पाठविण्यात आला. तसेच पॉलिसी घेताना तक्रारकर्ती यांना नामनिर्देशीत केलेले आहे.

(2)       तक्रारकर्ती यांचे पुढे कथन आहे की, विमा कंपनीकडे तक्रारकर्ती यांचे पती किशोर यांची पॉलिसी क्र.4080/आयबीएचएफसीएलएल/164228706/00/00 होती आणि पॉलिसी कालावधी दि.30/1/2019 ते 29/1/2024 होता. गंभीर आजाराने व अपघातामुळे मृत्यू झाल्यास विमा संरक्षीत रक्कम मिळेल आणि नोकरी गेल्यास 3 हप्ते माफ करण्यात येतील, असा उल्लेख पॉलिसीमध्ये होता. पॉलिसीच्या हप्त्यासह इतर कर याप्रमाणे रु.60,502/- अतिरिक्त आकारण्यात आलेले होते.  

(3)       तक्रारकर्ती यांचे कथन आहे की, कोरोणा विषाणुच्या महामारीमध्ये तक्रारकर्ती यांचे पती किशोर यांना ताप, कोरडा खोकला व श्वास घेण्यास त्रास सुरु झाल्यामुळे दि.17/3/2021 रोजी फुलाबाई भाऊसाहेब बनसुडे हॉस्पिटल, लातूर येथे दाखल करण्यात आले. किशोर यांची कोरोणा तपासणी पॉजीटीव्ह आल्यामुळे त्यांच्यावर कोरोणाकरिता उपचार सुरु होते. परंतु किशोर यांची तब्येत बिघडल्यामुळे व्हेंटीलेटर लावण्यात आले. त्यानंतर दि.30/3/2021 रोजी किशोर यांना ह्दयविकाराचा झटका आला आणि त्यांचा मृत्यू झाला.

 (4)      तक्रारकर्ती यांचे पुढे कथन आहे की, त्यांनी विमा कंपनीकडे विमा दाव्यासह संपूर्ण कागदपत्रे पाठवून दिली आणि पाठपुरावा केला. परंतु विमा कंपनीने दि.23/8/2021 रोजीच्या पत्राद्वारे किशोर यांचा मृत्यू गंभीर आजारामुळे मृत्यू प्रकारामध्ये येत नसल्याचे कारण देऊन दावा नाकारला. किशोर यांनी पॉलिसी काढली त्यावेळी जगामध्ये कोरोणा आजार अस्तित्वात नव्हता आणि कोरोणा आजाराचा उल्लेख पॉलिसीमध्ये नव्हता.

(5)       तक्रारकर्ती यांचे पुढे कथन आहे की, विमा कंपनीने तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा बेकायदेशीर कारणास्तव नामंजूर करुन सेवेमध्ये त्रुटी निर्माण केलेली आहे. उक्त वादकथनाच्या अनुषंगाने रु.29,20,000/- रक्कम दि.30/3/2021 पासून व्याजासह देण्याचा; मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.1,00,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.50,000/- देण्याचा विमा कंपनीस आदेश करण्यात यावा, अशी तक्रारकर्ती यांनी विनंती केलेली आहे.

(6)       विमा कंपनीने अभिलेखावर लेखी निवेदनपत्र दाखल केले आहे. त्यांच्या कथनानुसार ग्राहक तक्रारीतील कथने अमान्य आहेत आणि ते पुराव्याद्वारे सिध्द होणे आवश्यक आहेत. त्यांनी दि.23/8/2021 रोजी तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा नामंजूर केला आहे. तक्रारकर्ती यांचे पती किशोर यांचा मृत्यू हा विमा पॉलिसीच्या अटी व शर्तीमध्ये येत नसल्यामुळे विमा दावा नाकारला आहे. त्यांनी सेवेमध्ये त्रुटी केलेली नाही आणि तक्रारकर्ती यांची तक्रार रद्द करण्यात यावी, अशी विनंती केलेली आहे.

(7)       तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार, विमा कंपनीचे लेखी निवेदनपत्र, उभय पक्षांनी दाखल केलेली कागदपत्रे इ. चे अवलोकन केले असता; तसेच उभय पक्षांतर्फे विद्वान विधिज्ञांचा मौखिक युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर वादविषयाचे निवारणार्थ खालीलप्रमाणे वादमुद्दे निश्चित करण्‍यात येतात आणि त्‍या मुद्दयांची कारणमीमांसा त्‍यांच्‍यापुढे दिलेल्‍या उत्‍तराकरिता खालीलप्रमाणे देण्‍यात येते.

                        मुद्दे                                                                                          उत्तर

(1) विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्ता यांना द्यावयाच्‍या सेवेमध्‍ये त्रुटी

      केल्‍याचे सिध्‍द होते काय ?                                                                            नाही.   

(2) मुद्दा क्र.1 च्‍या अनुषंगाने तक्रारकर्ता अनुतोषास पात्र आहेत काय  ?                 नाही    

(3) काय आदेश  ?                                                                               अंतिम आदेशाप्रमाणे

कारणमीमांसा

(8)       मुद्दा क्र. 1 ते 3 :- विमा कंपनीने ग्राहक तक्रारीतील परिच्छेदनिहाय कथने अमान्य केलेली आहेत. परंतु, तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा दि.23/8/2021 रोजीच्या पत्राद्वारे नामंजूर केला, ही बाब त्यांना मान्य आहे. ज्याअर्थी विमा कंपनी तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा नामंजूर करुन विमा रक्कम देण्याचे दायित्व अमान्य करतात त्याअर्थी तक्रारकर्ती यांचे पती किशोर यांनी विमा कंपनीकडून विमा पॉलिसी घेतलेली होती आणि तक्रारकर्ती यांनी विमा कंपनीकडे विमा दावा दाखल केलेला होता, ह्या बाबी विमा कंपनीकरिता स्वीकृति तथ्ये ठरतात.

(9)       उभयतांचा वाद-प्रतिवाद व विद्वान विधिज्ञांचा युक्तिवाद ऐकल्यानंतर तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा नामंजूर करुन विमा कंपनीने सेवेमध्ये त्रुटी निर्माण केली आहे काय ? हा प्रश्न विचारार्थ येतो.

(10)     किशोर यांचा मृत्यू ह्दयविकारामुळे झाला आणि विमा पॉलिसीनुसार विमा रक्कम देय ठरते, असे तक्रारकर्ती यांनी नमूद केले आहे. उलटपक्षी, तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा पॉलिसीच्या अटी व शर्तीमध्ये येत नाही, असे विमा कंपनीने नमूद केले.

(11)     अभिलेखावर श्रीमती फुलाबाई भाऊसाहेब बनसुडे हॉस्पिटल, लातूर यांनी किशोर हनमंतराव गायकवाड यांच्या मृत्यूचे कारण दर्शविणारे Death Certificate व Death Summary दाखल आहे. Death Certificate व Death Summary मध्ये Cause of Death : ARDS with Respiratory failure in case of COVID19 Pneumonia नमूद आहे. तसेच Death Summary मध्ये रुग्णाच्या वैद्यकीय उपचारासंबंधी विश्लेषण दिले असून ते असे की, Patient admitted in ICU and started Antibiotics, Antacids, Diuretics, LMWH, Lupinsulin R according to BSL, Steroids, antiviral. Investigations were s/o viral pneumonia with ARDS. Patient is on NIV support. During treatment on date 23/03/2021 patient drowsy. Saturation 88% on NIV. Patient was advised intubation and mechanical ventilation. Patient intubated on date 24/03/2021 at 6 : 50 PM deteriorated further and went into cardiac arrest on 30/03/2021. CPCR given but patient could not be revived despite all resuscitative attempts. Hence declared dead at 06:00 am on 30/03/2021.

(12)     असे निदर्शनास येते की, किशोर यांना अतिदक्षता विभागामध्ये दाखल करण्यात आले होते. त्यांना NIV (Non-invasive ventilation) वर ठेवण्यात आले. NIV (Non-invasive ventilation) वर 88% Saturation होते. रुग्‍णाला Intubation वर ठेवण्यात आले. रुग्णाची स्थिती बिघडली आणि ह्दयक्रिया बंद पडली. CPCR (Cardiopulmonary cerebral resuscitation) दिले. प्रयत्नाअंती मृत घोषीत करण्यात आले.

(13)     हे सत्य आहे की, कोणत्याही व्यक्तीचा आजारामुळे, अपघातामुळे, नैसर्गिक किंवा  अन्य कोणत्याही कारणामुळे मृत्यू झाल्यास त्या व्यक्तीच्या सर्व शारीरिक क्रिया बंद पडतात. किशोर यांच्या मृत्यूचे कारण ARDS with Respiratory failure in case of COVID19 Pneumonia असे आहे. किशोर यांचा मृत्यू कोविड 19 न्युमोनियामुळे झालेला आहे. कोविड 19 न्युमोनियाकरिता त्यांच्यावर उपचार करण्यात आले. न्युमोनियामुळे मृत्यू झाल्यामुळे किशोर यांची ह्दयक्रिया बंद पडली आणि किशोर यांचा मृत्यू झाला.

(14)     तक्रारकर्ता यांच्या विधिज्ञांनी विमा पॉलिसीतील Major Medical Illness & Procedures भागामध्ये नमूद विमा संरक्षणाकरिता लागू घटनेच्या (c) Occurrence for the first time of the following medical events more specifically described below : 3) First Heart Attack of specified Severity ह्या तरतुदीवर भर दिला. उलटपक्षी, विमा कंपनीच्या विधिज्ञांनी किशोर यांचा मृत्यू ह्दयविकारामुळे झाला नाही, असे प्रतिपादन केले.

(15)     निर्विवादपणे, विमा संरक्षण देण्याकरिता विमा पॉलिसीमध्ये ज्या आजारांचा उल्लेख करण्यात आलेला आहे, त्या आजारामध्ये कोविड 19 न्युमोनिया ह्या आजाराचा उल्लेख नाही. त्यामुळे किशोर यांच्या मृत्यूस कारणीभूत असणा-या कोविड 19 न्युमोनिया आजारास विमा पॉलिसीनुसार संरक्षण नव्हते, हे स्पष्ट आहे. तसेच किशोर यांचा मृत्यू ह्दयविकारामुळे झाला आणि त्यांच्यावर ह्दयविकाराकरिता वैद्यकीय उपचार करण्यात आले, असा पुरावा नाही. त्यामुळे किशोर यांच्या मृत्यूस ह्दयविकार हे कारण होऊ शकत नाही. हातातील प्रकरणामध्ये किशोर हे ज्या कोविड 19 न्युमोनिया आजारामुळे मृत्यू पावले, त्या आजाराकरिता पॉलिसीनुसार विमा संरक्षण नव्हते, हे सिध्द होते. आमच्या मते, विमा पॉलिसी हा करार आहे आणि त्यामध्ये अंतर्भूत बाबीशिवाय अन्य कारणास्तव दखल घेतली जाऊ शकत नाही.  

(16)     उक्त विवेचनाअंती विमा कंपनीने तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा नामंजूर करुन सेवेमध्ये त्रुटी केलेली नाही आणि तक्रारकर्ती ह्या विमा रक्कम मिळण्याकरिता पात्र नाहीत, या निष्कर्षाप्रत आम्ही येत आहोत. त्यामुळे मुद्दा क्र.1 व 2 चे उत्तर नकारार्थी देऊन मुद्दा क्र.3 करिता खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

ग्राहक तक्रार क्र. 211/2021.

आदेश

            (1) तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार नामंजूर करण्‍यात येते.           

            (2) खर्चासंबंधी आदेश नाहीत.

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)                                                   (श्रीमती रेखा  जाधव)                

             सदस्‍य                                                                     अध्यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)             

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-