ग्राहक तक्रार क्रमांक : 76/2022.                            तक्रार दाखल दिनांक : 04/03/2022.                                                                                        तक्रार निर्णय दिनांक : 21/02/2023.

रघुनाथ पि. संभाजी कांबळे, वय 65 वर्षे,

व्यवसाय : सेवानिवृत्त, रा. गोपाळ नगर, जुना औसा रोड, लातूर.                            तक्रारकर्ता

                        विरुध्द

(1) मॅनेजर (क्लेम्स विभाग), दी न्यू इंडिया ॲशुरन्स कं. लि.,

     बांद्रा-कुर्ला कॉप्लेक्स, 'ई' ब्लॉक, बी.के.सी., बांद्रा (ईस्ट),

     एन.सी.एल., बांद्रा, मुंबई - 400 051.

(2) एम डी इंडिया हेल्थ इन्शुरन्स टी.पी.ए. प्रा.लि.,

     सर्वे नं. 46/1, 'ई' स्पेस, ए-2 बिल्डींग, तिसरा मजला,

     पुणे-नगर रोड, वडगाव शेरी, पुणे - 411 014.                                                विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)

                        श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

तक्रारकर्ता यांचेकरिता विधिज्ञ :-  आर.एस. गंडले

विरुध्द पक्ष यांचेकरिता विधिज्ञ :-  एस.व्ही. तापडिया

आदेश 

श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार) यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी की, ते सेवानिवृत्त कर्मचारी असून विरुध्द पक्ष क्र.1 (यापुढे "विमा कंपनी") यांच्याकडून दि.27/8/2021 रोजी विमापत्र क्र. 142300/ 34/2014/00000190 घेतले. त्यांनी विमापत्राकरिता रु.47,610/- विमा हप्ता आर.टी.जी.एस. नं. एमएएचजीएन 21239238688 अन्वये भरणा केला. त्या "स्वास्थ्य, सर्व्हींग ॲन्ड रिटायर्ड एम्प्लॉई ऑफ महाराष्ट्र" विमापत्राचा वैधता कालावधी दि.25/7/2021 ते 24/7/2022 होता. विमापत्राचा एमआयडी नं. 5-0037204528 आहे. विमापत्राचा प्रकार 'न्यू इंडिया फ्लेझी फ्लोटर ग्रुप मेडीक्लेम' असून तक्रारकर्ता व त्यांच्या पत्नीस विमा संरक्षण दिलेले होते.

(2)       तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन असे की, त्यांच्या पत्नी मालनबाई यांना गुडघेदुखीचा त्रास असल्यामुळे संचेती हॉस्पिटल, पुणे येथे तपासणी केली असता त्यांच्या गुडघ्यांची शस्त्रक्रिया करण्याचा सल्ला देण्यात आला. त्याकरिता रु.3,15,000/- चे अंदाजीत खर्च देयक देण्यात आले. मालनबाई यांच्या शस्त्रक्रियेपूर्वी तक्रारकर्ता यांनी दि.15/9/2021 रोजी रु.3,15,000/- रकमेचा वैद्यकीय खर्चासंबंधी कॅशलेस दावा सादर केला; परंतु विमा कंपनीने दि.29/10/2021 रोजी त्यांचा दावा नाकारला. विमा कंपनीने दावा नामंजूर करणा-या पत्रामध्ये अपवर्जन कलम 4.2 चा आधार घेतला. तक्रारकर्ता यांचे कथन असे की, उक्त कलमानुसार दि.27/10/2021 रोजी 60 दिवसांचा कालावधी पूर्ण होत असतानाही त्यांचा विमा दावा नामंजूर केला.

(3)       तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन असे की, मालनबाई यांची दि.9/11/2021 रोजी शस्त्रक्रिया करण्यात आली आणि त्याकरिता त्यांना एकूण रु.4,59,024/- खर्च करावा लागला. तक्रारकर्ता यांनी विरुध्द पक्ष क्र.2 (यापुढे 'एम. डी. इंडिया हेल्थ इन्शुरन्स') यांच्याकडे देयकांसह विमा दावा सादर केला असता विमापत्र सुरुवात झाल्यापासून 30 दिवसाच्या आत उपचार घेतल्याचे कारण देऊन दि.6/1/2022 रोजीच्या ई-मेलद्वारे विमा दावा नामंजूर केला. विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना विमापत्रासंबंधी कोणतेही कागदपत्रे दिलेली नाहीत. विमा कंपनी व एम. डी. इंडिया हेल्थ इन्शुरन्स यांनी सेवा देण्यामध्ये त्रुटी केल्याचे नमूद करुन वैद्यकीय खर्चासाठी रु.4,59,024/- नुकसान भरपाई देण्याचा; मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.1,00,000/- देण्याचा; तक्रार खर्च रु.10,000/- देण्याचा व रु.10,000/- दंड आकारण्याचा आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती तक्रारकर्ता यांनी केली आहे.

(4)        विमा कंपनीने लेखी निवेदनपत्र सादर केले. प्रथमत: ग्राहक तक्रार गुंतागुंतीच्या विषयावर आधारलेली असल्यामुळे व त्याकरिता साक्षी पुरावा आवश्यक असल्यामुळे ग्राहक संरक्षण कायद्यातील तरतुदीच्या अनुषंगाने जिल्हा आयोगास प्रकरण निर्णयीत करता येणार नाही, असा आक्षेप नोंदविला. विमापत्र, विमापत्राचा कालावधी, तक्रारकर्ता यांचा आय.डी. क्रमांक, तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा, दावा नामंजूर करण्याचे कृत्य इ. बाबी विमा कंपनीस मान्य आहेत. विमा कंपनीचे कथन असे की, तक्रारकर्ता यांचा कॅशलेस विमा दावा विमापत्राच्या अटी व शर्तीच्या तरतुदीमध्ये येत नसल्यामुळे एम. डी. इंडिया हेल्थ इन्शुरन्स यांच्यामार्फत नामंजूर करण्यात आला. तक्रारकर्ता यांनी विमापत्राकरिता दि.27/8/2021 रोजी हप्ता भरणा केला आणि मालनबाई यांच्या उपचाराकरिता दि.8/11/2021 रोजी रुग्णालयामध्ये दाखल करण्यात आले. विमापत्राच्या अटी व शर्तीतील कलम 4.2 नुसार विमापत्र घेतलेल्या दिनांकापासून 90 दिवसाच्या आत नोंदविलेला विमा दावा देय ठरत  नाही. तक्रारकर्ता यांना द्यावयाच्या सेवेमध्ये त्यांनी त्रुटी निर्माण केलेली नाही. अंतिमत: ग्राहक तक्रार खर्चासह रद्द करण्यात यावी, अशी विनंती विमा कंपनीतर्फे करण्यात आली.

(5)       एम. डी. इंडिया हेल्थ इन्शुरन्स यांना जिल्हा आयोगाचे सूचनापत्र प्राप्त झाले; परंतु ते जिल्हा आयोगापुढे उपस्थित राहिले नाहीत. त्यामुळे त्यांच्याविरुध्द एकतर्फा चौकशीचे आदेश करण्यात आले.

(6)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार, विमा कंपनीचे लेखी निवेदनपत्र, उभय पक्षांनी दाखल केलेली कागदपत्रे इ. चे अवलोकन केले असता; तसेच विद्वान विधिज्ञांचा मौखिक युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर वादविषयाचे निवारणार्थ खालीलप्रमाणे वाद-मुद्दे निश्चित करण्‍यात येतात आणि त्‍या मुद्दयांची कारणमीमांसा त्‍यांच्‍यापुढे दिलेल्‍या उत्‍तराकरिता खालीलप्रमाणे देण्‍यात येते.

मुद्दे                                                                                                 उत्तर

(1) ग्राहक तक्रार निर्णयीत करण्यासाठी जिल्हा आयोगास बाधा येते काय ?                  नाही.

(2) विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना द्यावयाच्या सेवेमध्‍ये त्रुटी

      केल्‍याचे सिध्‍द होते काय ?                                                                                    नाही.

(3) मुद्दा क्र.1 च्‍या अनुषंगाने तक्रारकर्ता अनुतोषास पात्र आहेत काय  ?                         नाही.   

(4) काय आदेश  ?                                                                                     अंतिम आदेशाप्रमाणे

कारणमीमांसा

(7)       मुद्दा क्र. 1 :- सर्वप्रथम विमा कंपनीतर्फे आक्षेप नोंदविण्यात आला की, ग्राहक तक्रार गुंतागुंतीच्या विषयावर आधारलेली आहे आणि त्याकरिता साक्षी पुरावा आवश्यक असल्यामुळे ग्राहक संरक्षण कायद्यातील तरतुदीच्या अनुषंगाने जिल्हा आयोगास प्रकरण निर्णयीत करता येणार नाही. आमच्या मते, ग्राहक संरक्षण अधिनियम, 2019 मध्ये नमूद तरतुदीचा ऊहापोह होणे आवश्यक आहे. कलम 2 (42) अन्वये 'सेवा' शब्दाच्या संज्ञेमध्ये 'विमा' विषय अंतर्भूत आहे. कलम 2 (11) अन्वये 'त्रुटी' शब्दाची संज्ञा नमूद आहे. कलम 35 अनुसार 'सेवा' विषयासंबंधी तक्रार करता येते. कलम 38 (6) अन्वये अभिलेखावर दाखल कागदोपत्री पुरावा व शपथपत्राच्या आधारे जिल्हा आयोगाने तक्रार ऐकून घ्यावयाची आहे. अशा स्थितीत, विमा कंपनीच्या हरकतीची दखल घेतली असता प्रकरणामध्ये गुंतागुंत कशाप्रकारे निर्माण होते ? आणि दाखल पुराव्याशिवाय अन्य साक्षी पुरावा का आवश्यक ठरतो ? यासंबंधी उचित स्पष्टीकरण नाही. आमच्या मते, आवश्यकतेनुसार जिल्हा आयोगाच्या परवानगीनुसार साक्षी पुरावा नोंदविता येणे शक्य असल्यामुळे विमा कंपनीचा बचाव केवळ तथ्यहीन व गैरलागू आहे. त्यामुळे मुद्दा क्र.1 चे उत्तर नकारार्थी देण्यात येते.  

(8)       मुद्दा क्र. 2 ते 4 :- मुद्दा क्र.2 ते 4 परस्परपुरक असल्यामुळे त्यांचे एकत्र विवेचन करण्यात येते. प्रामुख्याने, तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडून घेतलेले विमापत्र, विमापत्राचा कालावधी, तक्रारकर्ता यांचा आय.डी. क्रमांक, तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा, दावा नामंजूर करण्याचे कृत्य इ. संबंधी उभय पक्षांमध्ये मान्यस्थिती आहे.

(9)       तक्रारकर्ता यांनी दि.27/8/2021 रोजी विमा हप्ता भरणा करुन विमापत्र क्र. 142300/34/ 2014/00000190 घेतलेले आहे. तक्रारकर्ता यांनी त्यांच्या पत्नी मालनबाई यांच्या वैद्यकीय खर्चासाठी एम. डी. इंडिया हेल्थ इन्शुरन्स यांच्याकडे दाखल केलेला कॅशलेस दावा दि.29/10/2021 रोजी अमान्य करण्यात आला. त्यानंतर विमा कंपनीने दि.6/1/2022 रोजीच्या ई-मेलद्वारे विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नाकारला आहे.

(10)     तक्रारकर्ता यांच्यातर्फे विधिज्ञांचा युक्तिवाद असा की, विमा कंपनीने अयोग्य कारणास्तव विमा दावा नामंजूर करुन सेवेमध्ये त्रुटी निर्माण केली आहे. उलटपक्षी, विमा कंपनीतर्फे विधिज्ञांचा युक्तिवाद असा की, विमा हप्ता दि.27/8/2021 रोजी भरण्यात आला आणि मालनबाई यांना दि.8/11/2021 रोजी रुग्णालयामध्ये दाखल करण्यात आले. विमापत्र दि.27/8/2021 रोजी घेतले असल्यामुळे त्या तारखेपासून अटी व शर्तीचा कालावधी अभिप्रेत आहे. विमापत्राच्या अटी व शर्तीनुसार विमापत्र घेतल्याच्या तारखेपासून 90 दिवसाच्या आत नोंदविलेला विमा दावा देय ठरत नाही. अशाप्रकारे विमा दावा नामंजूर करण्याच्या कृत्याचे विमा कंपनीचे समर्थन विधिज्ञांनी केले.

(11)     विमा कंपनीतर्फे विमा प्रपत्र (Policy Schedule) व महाराष्ट्र शासनाच्या वित्त विभागाचा दि.16/7/2021 रोजीचा वैद्यकीय प्रतिपूर्ती विमाछत्र योजनेच्या नुतनीकरणासंबंधी शासन निर्णय अभिलेखावर दाखल करण्यात आला. विमा प्रपत्राचे अवलोकन केले असता विमा कालावधी दि.25/7/2021 ते 24/7/2022 दिसून येतो. विमा प्रपत्रामध्ये Insured Name : Swasthya Serving & Retired Emp of Maharashtra State असे नमूद आहे. एकूण 7535 कर्मचारी / सदस्य अंतर्भूत असून 14493 व्यक्तींची जोखीम स्वीकारल्याचे दिसून येते. हे सत्य आहे की, तक्रारकर्ता यांनी विमापत्राचा हप्ता दि.27/8/2021 रोजी भरणा केला. एम. डी. इंडिया हेल्थ इन्शुरन्स व विमा कंपनीच्या पत्रामध्ये विमापत्र सुरु झाल्यापासून 30 दिवसाच्या आत आजार उद्भवल्यास विमा दावा देय नसल्याबद्दल अपवर्जन कलमाचा उल्लेख आढळतो. एम. डी. इंडिया हेल्थ इन्शुरन्स यांच्याकडे केलेल्या नोंदणीमध्ये जोखीम कालावधी दि.27/8/2021 ते 24/7/2022 नमूद आहे. विमा दावा नामंजूर करणा-या विमा कंपनीच्या ई-मेलमध्ये नमूद तपशील पाहता विमापत्र सुरुवात दि.25/7/2021 व समाप्ती दि.24/7/2022 नमूद आहे. शासन निर्णयामध्ये अ.क्र. 8 "सदर योजनेमध्ये नव्याने समाविष्ट होऊ इच्छिणा-या सदस्यांना 90 दिवसांचा प्रतिक्षा कालावधी असेल." असे नमूद आहे. विमा कंपनीने प्रधान सचिव, महाराष्ट्र शासन, मुंबई यांना दि.1/7/2021 रोजी विमापत्र नुतनीकरणासंबंधी दिलेल्या पत्रामध्ये "For fresh enrollment in the policy waiting period will be 90 days." नमूद आहे. अशा स्थितीत, विमा दायित्व अमान्य करणा-या पत्रामध्ये 30 दिवसाचा उल्लेख असला तरी तक्रारकर्ता यांनी विमा योजनेमध्ये प्रथमत:च प्रवेश घेतला असल्यामुळे शासन निर्णय व विमा कागदपत्रानुसार 90 दिवस प्रतिक्षा कालावधी लागू होतो, असे जिल्हा आयोगाचे स्पष्ट मत आहे.

(12)     विमा हा संविदेशी निगडीत विषयवस्तू आहे आणि विमापत्रास संविदालेखाचे स्वरुप असते. विमापत्रानुसार दि.25/7/2021 ते दि.24/7/2022 विमा कालावधी आहे. विमापत्राची सुरुवात दि.25/7/2021 रोजी झाली आणि दि.23/10/2021 पर्यंत 90 दिवस प्रतिक्षा कालावधी होतो.  त्यामुळे विमापत्र दि.27/8/2021 पासून अस्तित्वात आले आणि तेथून अटी व शर्ती विचारात घेतल्या पाहिजेत, हा विमा कंपनीचा युक्तिवाद मान्य करता येत नाही.

(13)     एम. डी. इंडिया हेल्थ इन्शुरन्स यांनी दि.29/10/2021 रोजी संचेती इन्स्टीट्युट फॉर ऑर्थोपडीक्स ॲन्ड रिहॅबीलिटेशन, पुणे यांना मालनबाई यांच्यासंबंधी पाठविलेले Denial of Aurhorization Letter पाहता त्यामध्ये Request on : 29/10/2021 आढळते. तसेच This is with reference to the above mentioned request for authorization letter (RAL) received on 29/10/2021..... असा उल्लेख आढळतो. एम. डी. इंडिया हेल्थ इन्शुरन्स यांच्या Registration No.005 मध्ये Claim Type : RAL Lodged व Lodge Date : 29/10/2021 उल्लेख आढळतो. निर्विवादपणे, मालनबाई यांना रुग्णालयामध्ये दि. 8/11/2021 रोजी दाखल करुन दि. 9/11/2021 रोजी त्यांची शस्त्रक्रिया केल्याचे दिसून येते. तक्रारकर्ता यांनी अभिलेखावर संचेती इन्स्टीट्युट फॉर ऑर्थोपडीक्स ॲन्ड रिहॅबीलिटेशन, पुणे येथे मालनबाई यांच्या तपासण्यासंबंधी शुल्क भरणा पावत्या दाखल केल्या आहेत. त्यानुसार दि.15/9/2021 व 20/9/2021 रोजी वेगवेगळ्या तपासण्याबद्दल शुल्क आकारल्याचे दिसून येते. तक्रारकर्ता यांनी वैद्यकीय देयकाबद्दल यादीची अनुसूची दाखल केली असून त्यामध्येही दि.15/9/2021, 20/9/2021, 21/9/2021, 11/8/2021, 11/9/2021 यासह अन्य तारखांचा उल्लेख व शुल्क अदा केल्याचे स्पष्टीकरण दिले आहे. तक्रारकर्ता यांचे स्वकथन असे की, संचेती इन्स्टीट्युट फॉर ऑर्थोपडीक्स ॲन्ड रिहॅबीलिटेशन, पुणे यांच्यामार्फत विमा कंपनीकडे मालनबाई यांच्या शस्त्रक्रियेसाठी दि.15/9/2021 रोजी अपेक्षीत खर्चाचा कॅशलेस प्रस्ताव सादर करण्यात आला. मालनबाई यांच्या आजारासंबंधी केलेल्या तपासण्या पाहता दि.15/9/2021 रोजी त्यांना आजार उद्भवला आणि त्यासंबंधी शस्त्रक्रिया करणे जरुरीचे ठरले, हे नाकारता येत नाही. विमापत्र व शासन निर्णयातील तरतुदीनुसार 90 दिवस प्रतिक्षा कालावधी दि.23/10/2021 पर्यंत निश्चित होतो आणि दि.15/9/2021 रोजी मालनबाई यांचा आजार उद्भवल्यामुळे निश्चितच तो 90 दिवसाच्या प्रतिक्षा कालावधीमध्ये बसतो. त्यामुळे विमापत्राच्या अनुषंगाने वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपूर्ती लाभ मिळण्याकरिता तक्रारकर्ता पात्र होऊ शकत नाहीत, हे स्पष्ट होते.

(14)     तक्रारकर्ता यांच्यातर्फे मा. सर्वोच्च न्यायालयाच्या "जेकब पुन्नेन /विरुध्द/ युनायटेड इंडिया इन्शुरन्स कं.लि.", सिव्हील अपील नं. 6778/2013, निर्णय दि. 9/12/2021 या न्यायनिर्णयाचा संदर्भ सादर करण्यात आला. त्यातील न्यायिक तत्व विचारात घेतले; परंतु प्रस्तुत प्रकरणामध्ये वस्तुस्थिती व कायदेशीर प्रश्न भिन्न आढळतात.

(15)     उक्त विवेचनाअंती विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर करुन सेवेमध्ये त्रुटी केल्याचे सिध्द होत नाही. त्या अनुषंगाने तक्रारकर्ता अनुतोषास पात्र नाहीत. मुद्दा क्र. 2 व 3 चे उत्तर नकारार्थी देऊन मुद्दा क्र.4 करिता खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

                        (1) ग्राहक तक्रार नामंजूर करण्‍यात येते.            

                        (2) खर्चासंबंधी आदेश नाहीत.

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)                                                         (श्रीमती रेखा  जाधव)                

            सदस्‍य                                                                           अध्यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)             

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-