ग्राहक तक्रार क्रमांक : 114/2021.                        तक्रार दाखल दिनांक : 12/05/2021.                                                                                    तक्रार निर्णय दिनांक : 13/12/2022.

सौ. ऐश्वर्या वैभव सूर्यवंशी, वय 58 वर्षे,

व्यवसाय : घरकाम, रा. न्यू लेबर कॉलनी, लातूर.                                       तक्रारकर्ती

                        विरुध्द

(1) मॅनेजर, एम डी इंडिया हेल्थ इन्शुरन्स प्रा.लि.,

     सर्वे नं. 46/1, ई स्पेस, ए-2 बिल्डींग, चवथा मजला,

     पुणे-नगर रोड, वडगाव शेरी, पुणे - 411 014.

(2) न्यू इंडिया ॲश्युरन्स कंपनी तर्फे ब्रँच मॅनेजर, लातूर.                           विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)

                        श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

तक्रारकर्ती यांचेकरिता विधिज्ञ :- आकाश बी. जाधव  

विरुध्द पक्ष क्र.1 :- अनुपस्थित / एकतर्फा  

विरुध्द पक्ष क्र.2 यांचेकरिता विधिज्ञ :-  सतिश जी. दिवाण

आदेश 

श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी की, त्यांचा व त्यांचे पतीचा विरुध्द पक्ष यांच्याकडे आरोग्य विमा घेतलेला होता. रु.14,235/- विमा हप्ता भरणा करुन विमापत्र क्रमांक 14230034190400000041 घेतले होते. त्यानंतर दि.13/8/2020 रोजी रु.14,235/- भरणा केल्यानंतर विरुध्द पक्ष यांनी विमापत्र क्र. 142300342004000000040 द्वारे विमा संरक्षण दिले. दि.28/7/2020 रोजी तक्रारकर्ती यांना व्हायरल न्युमोनिया व कोवीड 19 आजारासाठी अल्फा सुपर स्पेशालिटी हॉस्पिटल, लातूर येथे दाखल करण्यात आले. त्यांच्या आजाराचे निदान व्हायरल न्युमोनिया व कोवीड 19 झाले. दि.28/7/2020 ते 6/8/2020 कालावधीमध्ये त्या उपचाराधीन होत्या. वैद्यकीय उपचाराकरिता त्यांनी रु.1,04,717/- देयक भरणा केले. त्यानंतर तक्रारकर्ती यांनी वैद्यकीय खर्च रकमेची मागणी केली असता विरुध्द पक्ष यांनी लेखी पत्राद्वारे नकार कळविला. तक्रारकर्ती यांचे पुढे कथन असे की, महाराष्ट्र शासनाच्या दि.15/7/2020 रोजीच्या परिपत्रकानुसार विमाछत्र योजनेमध्ये नुतनीकरण करण्यासाठी विमा कालावधी पूर्ण झाल्यानंतर 30 दिवस मुदत आहे. त्यानुसार तक्रारकर्ता यांनी दि.13/8/2020 रोजी विमा हप्ता भरुन दि.25/7/2020 ते 24/7/2021 कालावधीकरिता विमापत्राचे नुतनीकरण केले आणि दि.31/12/2020 रोजी त्यांना विमा प्रमाणपत्र देण्यात आले आहे. उक्त कथनाच्या अनुषंगाने विरुध्द पक्ष यांनी सेवेमध्ये त्रुटी निर्माण केल्याचे नमूद करुन रुग्णालय व वैद्यकीय देयक  रु.1,26,717/-; मानसिक त्रासाकरिता रु.50,000/-; तक्रार खर्च रु.10,000/- व व्याज देण्याचा विरुध्द पक्ष यांचा आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती तक्रारकर्ती यांनी केलेली आहे.

(2)       विरुध्द पक्ष क्र.1 यांना जिल्हा आयोगाचे सूचनापत्र प्राप्त झाले; परंतु ते अनुपस्थित राहिले. उचित संधी देण्यात येऊन त्यांच्याविरुध्द एकतर्फा सुनावणीचे आदेश करण्यात आले.

(3)       विरुध्द पक्ष क्र.2 यांनी लेखी निवेदनपत्र सादर केले. त्यांनी ग्राहक तक्रारीमध्ये नमूद कथने अमान्य केले आहेत.  ते निवेदन करतात की, तक्रारकर्ती यांचे पतीने त्यांच्याकडून दि.25/7/2019 ते 24/7/2020 कालावधीकरिता स्वास्थ विमापत्र क्र. 142300344190400000041 घेतले होते.  निमोनिया  व्हायरल व कोविड 19 आजाराकरिता तक्रारकर्ती यांनी दि.28/7/2020 ते 6/8/2020 कालावधीमध्ये अल्फा सुपर स्पेशॅलिटी हॉस्पिटल येथे अंत:रुग्ण स्वरुपात उपचार घेतला. तक्रारकर्ती यांच्या पतीने घेतलेल्या स्वास्थ विमापत्राची मुदत दि.24/7/2020 रोजी संपुष्टात आली. त्यानंतर तक्रारकर्ती यांचे पतीने दि.13/8/2020 रोजी पुढील कालावधीकरिता विमा हप्ता जमा केला. विमापत्राची मुदत पूर्ण होण्यापूर्वी विमा हप्ता जमा केला नाही. विमापत्राच्या नुतनीकरणासाठी 30 दिवसाचा वाढीव कालावधी दिला असला तरी विमापत्राची मुदत विमा हप्ता भरलेल्या तारखेपासून सुरुवात होते. त्यानुसार तक्रारकर्ती यांच्या विमापत्राचा कालावधी दि. 13/8/2020 ते 24/7/2020 होता आणि त्यांच्या आजारपणाचा कालावधी दि.28/7/2020 ते 6/8/2020 असून तो विमापत्रांतर्गत समाविष्ट नाही. त्या कारणास्तव विमा दावा नामंजूर केल्यासंबंधी दि.6/10/2020 रोजी तक्रारकर्ती यांना कळविण्यात आले. त्यांच्या सेवेमध्ये त्रुटी नाही आणि त्यांनी अनुचित व्यापारी प्रथेचा अवलंब केलेला नाही. अंतिमत: तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार खर्चासह रद्द करण्यात यावी, अशी विनंती केली आहे.

(4)       तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार, विरुध्द पक्ष क्र.2 यांचे लेखी निवेदनपत्र, उभय पक्षांनी दाखल केलेली कागदपत्रे इ. चे अवलोकन केले असता; तसेच उभय विधिज्ञांचा मौखिक युक्तिवाद ऐकल्यानंतर वादविषयाचे निवारणार्थ खालीलप्रमाणे वाद-मुद्दे निश्चित करण्‍यात येतात आणि त्‍या मुद्दयांची कारणमीमांसा त्‍यांच्‍यापुढे दिलेल्‍या उत्‍तराकरिता खालीलप्रमाणे देण्‍यात येते.

मुद्दे                                                                                          उत्तर

(1) विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्ती यांना द्यावयाच्या सेवेमध्‍ये त्रुटी

      केल्‍याचे सिध्‍द होते काय ?                                                                            होय.

(2) मुद्दा क्र.1 च्‍या अनुषंगाने तक्रारकर्ती अनुतोषास पात्र आहेत काय  ?                 होय.    

     असल्‍यास किती ?                                                                          अंतिम आदेशाप्रमाणे

(3) काय आदेश  ?                                                                               अंतिम आदेशाप्रमाणे

कारणमीमांसा

(5)       मुद्दा क्र. 1 ते 3 :- मुद्दा क्र.1 ते 3 परस्परपुरक असल्यामुळे त्यांचे एकत्र विवेचन करण्यात येते. प्रामुख्याने, तक्रारकर्ती यांच्या पतीने विरुध्द पक्ष क्र.2 यांच्याकडून दि.25/7/2019 ते 24/7/2020 कालावधीकरिता स्वास्थ विमापत्र क्र. 142300344190400000041 घेतले होते, ही बाब विवादीत नाही.  त्यानंतर विरुध्द पक्ष यांनी विमापत्र क्र. 142300342004000000040 द्वारे विमा संरक्षण दिले, हे विवादीत नाही. तक्रारकर्ती यांनी निमोनिया व्हायरल व कोविड 19 आजाराकरिता दि.28/7/2020 ते 6/8/2020 कालावधीमध्ये अल्फा सुपर स्पेशॅलिटी हॉस्पिटल, लातूर येथे अंत:रुग्ण स्वरुपात उपचार घेतला, हे विवादीत नाही. वैद्यकीय खर्च मिळण्यासंबंधी तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा विरुध्द पक्ष अमान्य केला, हे विवादीत नाही.  

(6)       वादविषयाच्या अनुषंगाने विरुध्द पक्ष क्र.1 यांनी तक्रारकर्ती यांच्या दाव्यासंबंधी पाठविलेल्या ई-मेलचे अवलोकन केले असता विमा हप्ता दि.13/8/2020 रोजी भरल्याचे व रुग्ण दि.28/7/2020 रोजी दाखल झाल्याचे; चालु वर्षाच्या विमापत्राकरिता विमाधारकाने वेळेमध्ये हप्ता भरला नसल्याचे व विमापत्र कालावधीमध्ये रुग्ण उपचाराधीन नसल्याचे; विमा कंपनीने विमापत्र नुतनीकरण करण्यासाठी 30 दिवसाचा सवलत कालावधी दिल्याचे; तक्रारकर्ती यांची नावनोंदणी झाल्याचे व विमा कालावधी दि.13/8/2020 ते 24/7/2020 होता, असे निरीक्षण नोंदवून विमा दावा नादेय ठरविल्याचे दिसून येते. विरुध्द पक्ष क्र.2 यांनी तोच आधार घेऊन स्वास्थ विमापत्राची मुदत दि.24/7/2020 रोजी संपुष्टात आली आणि त्यानंतर पुढील विमापत्राकरिता दि.13/8/2020 रोजी विमा हप्ता भरणा केल्यामुळे हप्ता भरलेल्या तारखेपासून विमापत्राची मुदत सुरुवात झाल्याचे नमूद केले. तसेच तक्रारकर्ती यांच्या आजारपणाचा कालावधी दि.28/7/2020 ते 6/8/2020 असल्यामुळे तो विमापत्रांतर्गत समाविष्ट होत नाही, असा विरुध्द पक्ष क्र.2 यांचा प्रतिवाद आहे.

(7)       उभय पक्षांचा वाद-प्रतिवाद व कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता विरुध्द पक्ष क्र.2 यांनी महाराष्ट्र शासनाच्या कार्यरत व सेवानिवृत्त राज्य शासकीय अधिकारी / कर्मचारी व अखिल भारतीय सेवेतील अधिकारी यांचेकरिता वैद्यकीय प्रतिपूर्तीची विमाछत्र विमा योजना राबविल्याचे दिसून येते. तक्रारकर्ती यांनी अभिलेखावर विमा हप्ता प्रमाणपत्र दाखल केले आहे असून ते वैभव आनंदराव सूर्यवंशी यांच्या नांवे निर्गमीत केलेले दिसते.  दि.26/12/2019 रोजी निर्गमीत विमा हप्ता प्रमाणपत्रामध्ये स्वास्थ मेडीक्लेम पॉलिसी नं. 14230034190400000041 व कालावधी दि.25/7/2019 ते 24/7/2020 करिता रु.12,100/- प्राप्त झाल्याचा उल्लेख आढळतो. त्यानंतर दि.31/12/2020 रोजी निर्गमीत विमा हप्ता प्रमाणपत्रामध्ये स्वास्थ मेडीक्लेम पॉलिसी नं. 14230034200400000040 व कालावधी दि.25/7/2020 ते 24/7/2021 करिता रु.12,820/- प्राप्त झाल्याचा उल्लेख आढळतो. या ठिकाणी, हे नमूद करणे भाग पडते की, उभय पक्षांपैकी कोणत्याही पक्षाने संबंधीत विमापत्र, विमा ओळखपत्र, विमा रक्कम स्वीकृती पावती इ. कागदपत्रे दाखल केलेले नाहीत.

(8)       वाद-प्रश्नाच्या अनुषंगाने विमा हप्ता प्रमाणपत्राचे अवलोकन केले असता स्वास्थ मेडीक्लेम पॉलिसी नं. 14230034200400000040 अन्वये दि.25/7/2020 ते 24/7/2021 कालावधीकरिता विमा संरक्षण दिल्याचे दिसून येते. तक्रारकर्ती यांनी दाखल केलेले विमा हप्ता प्रमाणपत्र व त्यामध्ये नमूद कालावधीचे विरुध्द पक्ष यांनी खंडन केलेले नाही किंवा त्यासंबंधी अन्य स्वतंत्र कागदोपत्री पुरावा दाखल केलेला नाही. विमापत्र क्र. 14230034200400000040 चा विमा हप्ता दि.13/8/2020 रोजी भरणा केला, असे उभयतांचे कथन असले तरी महाराष्ट्र शासनाने दि.15/7/2020 रोजी परिपत्रक निर्गमीत करुन सन 2019-20 च्या विमाछत्र योजनेची दि.24/7/2020 पर्यंत असणारी मुदत सन 2020-21 च्या विमाछत्र योजनेत नुतनीकरण करण्यासाठी दि.24/7/2020 पासून 30 दिवसापर्यंत वाढविलेली आहे. हे सत्य आहे की, त्‍याच सवलत कालावधीमध्ये तक्रारकर्ती यांच्या विमापत्राचे नुतनीकरण केलेले आहे. त्यामुळे तक्रारकर्ती यांच्या विमापत्राचे नुतनीकरण करण्यात आले आणि विरुध्द पक्ष क्र.1 यांनी विमापत्र क्र. 14230034200400000040 द्वारे तक्रारकर्ती यांना विमा संरक्षण दिले, हे मान्य करावे लागेल.

(9)       आमच्या मते, विमापत्राच्या नुतनीकरणामुळे मुळ विमापत्राची पुनरावृत्ती होत असते. नुतनीकरण केल्यानंतर विमापत्राची मुदत वाढ वाढवली जाते आणि मुळ विमापत्राच्या अटी व शर्ती लागू होतात. सामान्य भाषेत, नुतनीकरणाद्वारे जुने किंवा पूर्वीचे विमापत्र पुनरुज्जीवित केली जाते.  विमापत्राच्या नुतनीकरणानंतर नवीन करार अस्तित्वात येतो; परंतु हा करार मूळ विमापत्राच्या अटी व शर्तींवर अधारीत असतो.

(10)     विरुध्द पक्ष यांच्या विधिज्ञांनी नुतनीकरणाच्या कलमाचा आधार घेत नुतनीकरण स्वीकारेपर्यंत मध्यंतरीच्या कालावधीतील देय दाव्यांकरिता ते जबाबदार नाहीत, असा युक्तिवाद केला. परंतु, वाद-तथ्याच्या अनुषंगाने तक्रारकर्ती यांना दि.25/7/2020 पासून पूर्वलक्षी प्रभावाने विमापत्र निर्गमीत केले काय, यासंबंधी उचित स्पष्टीकरण नाही. विमापत्राचे नुतनीकरण झाले, ही मान्यस्थिती स्वीकारल्यानंतर विरुध्द पक्ष क्र.2 यांच्या कथनानुसार विमाछत्र योजनेनुसार दि.13/8/2020 ते 24/7/2021 विमापत्र कालावधी निश्चित केल्यासंबंधी उचित पुरावा नाही. तक्रारकर्ती यांना विमा संरक्षण देणारे विमापत्र क्र. 14230034200400000040 हे दि.13/8/2020 पासूनच सुरु झाले, हे पुराव्याद्वारे सिध्द होत नाही. उलटपक्षी, तक्रारकर्ता यांनी दाखल केलेल्या प्रिमीयम प्रमाणपत्रानुसार (Premium Certificate) विमापत्र क्र. 14230034200400000040 चा कालावधी दि.25/7/2020 ते 24/7/2021 दिसून येतो. विमापत्राच्या नुतनीकरणामुळे त्याच्या सातत्यामध्ये खंड निर्माण झाला, अशी वस्तुस्थिती आढळत नाही. आमच्‍या मते, विमापत्र क्र. 14230034200400000040 अन्वये तक्रारकर्ती यांना दि.25/7/2020 ते 24/7/2021 कालावधीकरिता विमा संरक्षण दिलेले असल्यामुळे तक्रारकर्ती यांनी दि.28/7/2020 ते 6/8/2020 कालावधी घेतलेला वैद्यकीय उपचार विमा जोखीम कालावधीमध्ये येतो. विरुध्द पक्ष क्र.1 व 2 यांनी तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा अयोग्य व अनुचित कारणास्तव नामंजूर करुन सेवेमध्ये त्रुटी निर्माण केली आणि वैद्यकीय खर्च मिळण्याकरिता तक्रारकर्ती पात्र ठरतात. वैद्यकीय उपचार व औषधांचे देयक पाहता तक्रारकर्ती यांना एकूण रु.1,04,717/- खर्च करावा लागला, असे दिसते. तक्रारकर्ती यांनी दाखल केलेल्या वैद्यकीय उपचार खर्चाच्या कागदपत्रांसंबंधी विरुध्द पक्ष यांनी पुराव्याद्वारे खंडन केलेले नाही. त्यामुळे तक्रारकर्ता यांनी केलेला वैद्यकीय उपचार खर्च रु.1,04,717/- मान्य करणे उचित आहे. तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा दि.6/10/2020 रोजी नामंजूर केलेला आहे. त्यामुळे त्या तारखेपासून द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज देण्याकरिता आदेश करणे न्यायोचित ठरेल.

(11)     तक्रारकर्ती यांनी मानसिक त्रासाकरिता रु.50,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.10,000/- रकमेची मागणी केलेली आहे. नुकसान भरपाईची रक्‍कम निश्चित करताना त्या–त्‍या परिस्थितीनुसार गृहीतक निश्चित केले जातात. असे दिसते की, तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा नामंजूर केल्यामुळे जिल्‍हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडले आहे. अशा कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्‍ला व सहायता, विधिज्ञांचे शुल्क इ. खर्चाच्‍या बाबी आहेत. शिवाय, ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो. त्यामुळे तक्रारकर्ती यांना मानसिक त्रास होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे.  योग्‍य विचाराअंती मानसिक त्रासाकरिता रु.5,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ती पात्र आहेत.

(12)     उक्त विवेचनाअंती मुद्दा क्र. 1 व 2 चे उत्तर होकारार्थी देऊन मुद्दा क्र.3 करिता खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

(1) ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.     

(2) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 यांनी तक्रारकर्ती यांना रु.1,04,717/- द्यावेत.

ग्राहक तक्रार क्र. 114/2021.

तसेच, विरुध्द पक्ष क्र.1 व 2 यांनी तक्रारकर्ती यांना उक्त रकमेवर दि.6/10/2020 पासून रक्‍कम अदा करेपर्यत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे.     

(3) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 यांनी तक्रारकर्ती यांना मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- नुकसान भरपाई व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- द्यावेत.

(4) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 यांनी वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी.

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)                                                          (श्रीमती रेखा  जाधव)                

             सदस्‍य                                                                           अध्यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)             

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-