Dated the 09 Apr 2014

न्‍यायनिर्णय       

           द्वारा- श्री.उ.वि.जावळीकर...........मा.अध्‍यक्ष.       

1.    सामनेवाले यांनी तक्रारदाराचा वैदयकीय उपचाराचा विमा दावा नाकारुन सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केल्‍याने प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केलेली आहे.           

2.    तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांच्‍याकडून ता.16.04.2009 ते ता.15.04.2010 या कालावधीसाठी विमा पॉलीसी घेऊन विमा पॉलीसी घेऊन कौटूंबिक विमा संरक्षण घेतले होते.  तक्रारदारास ताप व खोकला हा आजार होऊन श्‍वासोश्‍वासासाठी त्रास होऊ लागल्‍याने तक्रारदार यांनी रक्‍त,ग्‍लुकोज,लघवी व इतर चाचण्‍या करुन ता.12.07.2009 रोजी मुंबई हॉस्पिटलमध्‍ये

दाखल झाले.  तक्रारदार यांच्‍यावर ता.12.07.2009 ते ता.17.07.2009 पर्यंत उपचार करुन ता.17.07.2009 रोजी तक्रारदारास घरी पाठविण्‍यात आले. तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांच्‍याकडे ता.04.11.2009 रोजी तक्रारदाराच्‍या वैदयकीय उपचार खर्चाचा प्रतिपुर्ती दावा रु.1,56,280/- ची मागणी सामनेवाले यांच्‍याकडे ता.04.11.2009 रोजी केली.  सामनेवाले यांनी ता.12.07.2009 रोजी तक्रारदार यांना सदरचा आजार विमा संरक्षण घेण्‍यापुर्वी अस्‍तीत्‍वात होता, या सबबीवर तक्रारदाराचा विमा दावा अमान्‍य असल्‍याचे कळविले.  तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांच्‍याकडून एप्रिल-1999 मध्‍ये सदर विम्‍याचे संरक्षण घेतले होते व ते आजपर्यंत असुन मागील 10 वर्षांत तक्रारदार कोणत्‍याही आजारासाठी दवाखान्‍यात दाखल झाले नव्‍हते त्‍यामुळे सामनेवाले यांनी तक्रारदारास कळविलेले कारण हे न्‍यायोचित नसल्‍याने तक्रारदारांचा दावा मंजुर करण्‍याचे आदेश व्‍हावेत अशी मागणी केली आहे.

3.    सामनेवाले यांनी तक्रारीतील मुदयांचे खंडन करुन तक्रारदारास दिलेले विमा संरक्षण हे नमुद अटी व शर्तींच्‍या अधिन असुन मुख्‍यतः अट क्रमांक-6 मध्‍ये नमुदप्रमाणे तक्रारदार यांनी उपचार संपल्‍यानंतर 30 दिवसात दावा दाखल करणे आवश्‍यक होते, व तक्रारदार यांनी साधारण 3 वर्ष 6 महिन्‍यांनंतर प्रस्‍तुतचा दावा केला असल्‍याने सामनेवाले यांनी उचित पध्‍दतीने तक्रारदाराचा दावा अमान्‍य केलेला आहे असे कथन केलेले आहे. 

4.    उभयपक्षांनी दाखल केलेली कागदपत्रे, पुरावा शपथपत्र, लेखी युक्‍तीवादाचे अवलोकन केले असता, निकाल कामी खालील मुद्दे कायम करण्‍यात येतात.

          मुद्दे                                          निष्‍कर्ष

1. सामनेवाले नं.1 व 2 यांनी वैयक्तिक व संयुक्‍तीकपणे

   तक्रारदाराचा वैदयकीय उपचार विमा रक्‍कम प्रतिपुर्ती दावा

   नाकारुन तक्रारदारास सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केल्‍याची

   बाब तक्रारदार सिध्‍द करतात काय ?........................................................होय.

2. सामनेवाले नं.1 व 2 वैयक्तिक व संयुक्‍तीकपणे तक्रारदारास

   नुकसानभरपाई देण्‍यास पात्र आहेत काय ?................................................होय.

3.  अंतिम आदेश ?.........................................................तक्रार अंशतःमान्‍य करण्‍यात येते.

5.कारण मिमांसा

अ.  सामनेवाले यांनी तक्रारदाराचा वैदयकीय उपचार विमादावा अमान्‍य करतेवेळी तक्रारदारांनी उपचार घेतलेल्‍या व्‍याधी हया विमा संरक्षण घेण्‍यापुर्वीच होत्‍या असे कथन केलेले आहे. तसेच सामनेवाले यांनी अट क्रमांक-6 मध्‍ये नमुद केल्‍याप्रमाणे तक्रारदार हे ता.12.07.2009 ते ता.17.07.2009 पर्यंत वैदयकीय उपचार घेत होते व तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांच्‍याकडे ता.05.11.2009 रोजी वैदयकीय उपचार प्रतिपुर्ती दावा दाखल केला आहे.  सदरचा दावा तक्रारदार यांनी 30 दिवसानंतर दाखल केला नसल्‍याने अट क्रमांक-6 चा भंग करणारे कृत्‍य  तक्रारदार यांनी केले असल्‍याने सामनेवाले यांनी ता.13.11.2009 रोजी पत्र तक्रारदारास पाठविले आहे. परंतु सामनेवाले नं.2 यांनी सामनेवाले नं.1 यांना ता.17.09.2009 रोजी तक्रारदाराच्‍या विमा दाव्‍या विषयीची संपुर्ण माहिती कागदपत्रांसह कळविल्‍याबाबत कागदोपत्री पुरावा दाखल आहे. सदरचे ता.17.09.2009 रोजीचे पत्र सामनेवाले नं.1 यांना ता.30.10.2009 रोजी प्राप्‍त झाल्‍याबाबत पोहोच कागदोपत्री दाखल आहे.  सदर कागदोपत्री पुराव्‍यावरुन सामनेवाले यांनी ता.13.11.2009 रोजी तक्रारदाराचा विमा दावा अट क्रमांक-6 प्रमाणे नाकारल्‍याची बाब सिध्‍द होते.  तक्रारदार यांनी दाखल केलेले कागदपत्र हे नमुद कालावधीतील वैदयकीय उपचारांचा कागदोपत्री पुरावा तसेच नमुद कालावधीत तक्रारदाराचे विमा संरक्षण वैध होते व सामनेवाले नं.2 यांनी तक्रारदाराची वैदयकीय उपचाराची संपुर्ण कागदपत्रे सामनेवाले नं.1 यांच्‍याकडे पाठविल्‍याबाबत कागदोपत्री पुरावा दाखल आहे. सदर कागदपत्रे सामनेवाले नं.1 यांना मिळाल्‍याबाबत कागदोपत्री पुरावा दाखल आहे.  त्‍यावरुन सामनेवाले यांनी तक्रारदाराचा विमा दावा अयोग्‍य पध्‍दतीने नाकारल्‍याची बाब सिध्‍द होते.

ब.  सामनेवाले यांनी तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारुन केवळ विमा दावा विहीत कालावधीत प्राप्‍त झाला नाही हीच बाब नमुद केली आहे. परंतु तक्रारदार यांनी सामनेवाले नं.2 यांच्‍याकडे कागदपत्र दाखल करुन ती कागदपत्रे सामनेवाले नं.2 यांनी सामनेवाले नं.1 यांच्‍याकडे पाठविल्‍याबाबत नोंद नमुद आहे.  त्‍यावरुन सामनेवाले यांनी अयोग्‍य पध्‍दतीने दावा नाकारल्‍याची बाब सिध्‍द होते.  त्‍यामुळे तक्रारदार हे सामनेवाले नं.1 व 2 वैयक्तिक व संयुक्‍तीकपणे नुकसानभरपाई मिळण्‍यास पात्र आहेत.

      वरील चर्चेनुरुप व निष्‍कर्षावरुन खालील प्रमाणे आदेश करण्‍यात येतो.

                         - आदेश -

1. तक्रार क्रमांक-259/2010 अंशतः मान्‍य करण्‍यात येते.

2. सामनेवाले नं.1 व 2 यांनी तक्रारदाराचा वैदयकीय उपचार विमा प्रतिपुर्ती दावा

   नाकारुन तक्रारदारास सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केल्‍याची बाब जाहिर करण्‍यात येते.

3. सामनेवाले नं.1 व 2 यांनी वैयक्तिक व संयुक्‍तीकपणे तक्रारदारास रक्‍कम रु.1,56,280/-

   या आदेशाच्‍या तारखेपासुन 30 दिवसात दयावेत.

4. सामनेवाले नं.1 व 2 यांनी वैयक्तिक व संयुक्‍तीकपणे तक्रारदारास मानसिक त्रास व  

      तक्रार खर्चापोटी एकत्रीत रक्‍कम रु.20,000/- (अक्षरी रुपये वीस हजार मात्र ) या

      आदेशाच्‍या तारखेपासुन 30 दिवसात दयावेत.

ता.09.04.2014