(पारीत व्‍दारा श्री भास्‍कर बी. योगी, मा.अध्‍यक्ष)

01.  उभय तक्रारदारांनी प्रस्‍तूत तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 2019च्‍या  कलम 35 खाली विरुध्‍दपक्ष भारतीय जीवन बिमा निगम कंपनी विरुध्‍द अनुक्रमे त्‍यांचे पती व पिता असलेले विमाधारक श्री अमोल मनोहर तलवारे  याचे मृत्‍यू पःश्‍चात विमा पॉलिसीची देय  रक्‍कम नाकारल्‍याने विमा रक्‍कम मिळण्‍यासाठी  आणि इतर अनुषंगीक मागण्‍यांसाठी दाखल केलेली आहे.

02.  तक्रारीचा थोडक्‍यात आशय खालील प्रमाणे- 

      तक्रारदारांचे  तक्रारी प्रमाणे ते मृतक विमाधारक श्री अमोल मनोहर तलवारे यांचे कायदेशीर वारसदार असून नात्‍याने मृतकाची अनुक्रमे पत्‍नी व मुलगी आहे. मृतक श्री अमोल मनोहर तलवारे याने तो हयातीत असताना विरुध्‍दपक्ष भारतीय जीवन बिमा निगम कंपनी कडून दिनांक-28.01.2019 रोजी 25 वर्ष मुदतीसाठी जीवन लाभ टेबल क्रं-836-25-16 अनुसार रुपये-5,00,000/- ची विमा पॉलिसी काढली होती. विमा पॉलिसी काढते वेळी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे निर्देशा प्रमाणे विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे पॅनेल वरील डॉ. श्री प्रदिप मोटघरे, कोंढा, तहसिल पवनी, जिल्‍हा भंडारा यांचे कडून विमाधारकाची दिनांक-15.12.2018 रोजी वैद्दकीय तपासणी करण्‍यात आली होती. वैद्दकीय तपासणीचे वेळी विमाधारकाने त्‍यास उच्‍च रक्‍तदाब आणि थॉयराईड आजार असल्‍या बाबत सांगितले होते, त्‍यानुसार विरुध्‍दपक्षाच्‍या लेटरहेडवर दिलेल्‍या अहवालात डॉ. श्री मोटघरे यांच्‍या तपासणी अहवालात स्‍पष्‍टपणे नमुद केलेले आहे. विमा पॉलिसी प्रमाणे विमाधारकाचा मृत्‍यू झाला तर त्‍याचे कायदेशीर वारसदारांना रुपये-5,00,000/- विमा रक्‍कम मिळणार होती अधिक जितके वर्ष पॉलिसी चालू राहिली तितके वर्षाचा बोनस देखील देण्‍याचे विमा कंपनीने मान्‍य केले होते. सदर विमा पॉलिसीचे दस्‍तऐवज भरण्‍याचे काम विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे विकास अधिकारी यांनी केले होते.  विमाधारकाने त्‍यास अस्तित्‍वात असलेलया आजारा विषयी वैद्दकीय अधिकारी यांना माहिती दिलेली असल्‍याने विमा कंपनीचे विकास अधिकारी हे विमाधारकास झालेला आजार उच्‍च रक्‍तदाब व थायराईड बाबत विमा पॉलिसीचे दसतऐवजा मध्‍ये उल्‍लेख करतील असा विश्‍वास ठेऊन विमाधारकाने विमा पॉलिसीचे दस्‍तऐवजावर सहया केल्‍या होत्‍या परंतु आता असे समजले आहे की, विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे विकास अधिकारी यांनी विमा पॉलिसीचे दसतऐवजात विमाधारकास कुठलाही आजार नसल्‍याचे नमुद केले होते. वस्‍तुतः विमाधारकाने सन-2019 ते सन-2021 मध्‍ये विम्‍याचे हप्‍त्‍यांपोटी अनुक्रमे रुपये-23,251/-, रुपये-23,774.14 आणि रुपये-23,774.14  अशा रकमा विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीकडे जमा केलेल्‍या होत्‍या .

     तक्रारदारांनी पुढे असे नमुद केले की, कोवीड-19 आजाराच्‍या दुस-या लॉट मध्‍ये विमाधारक श्री अमोल तलवारे यास दिनांक-30.03.2021 रोजी कोवीड झाल्‍याचे निदर्शनास आले व दिनांक-31.03.2021 रोजी भंडारा येथील डॉ.राजदिप चौधरी यांचे कडे वैद्दकीय उपचार केल्‍या नंतर छातीचा सी.टी.स्‍कोअर 5/25 असल्‍याने डॉक्‍टरांनी घरी नेण्‍याचा सल्‍ला दिला. परंतु तब्‍येत बिघडल्‍याने दिनांक-03.04.2021 रोजी पुन्‍हा भंडारा येथील डॉ.राजदिप चौधरी यांचेकडे नेले असता जागेच्‍या अभावी रात्री श्री साई इस्‍पीतळात तात्‍पुरते भरती केले व त्‍यानंतर  दिनांक-04.04.2021 रोजी नागपूर येथील नेल्‍सन मदर अॅन्‍ड चाईल्‍ड हॉस्‍पीटल धंतोली येथे भरती करण्‍यात आले, तेथे दिनांक-05.04.2021 रोजी विमाधारक श्री अमोल तलवारे याचा मृत्‍यू झाला.

     तक्रारदारांनी  पुढे  असे  नमुद  केले की, विमाधारकाचे मृत्‍यू नंतर जून-2021 मध्‍ये त्‍यांनी  विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी मध्‍ये विमा दावा  आवश्‍यक दस्‍तऐवजासह दाखल केला होता परंतु विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने दिनांक-18.09.2021 आणि दिनांक-29.09.2021 रोजीचे पत्रान्‍वये मृतक विमाधारकाचे उच्‍च रक्‍तदाब व थॉईराईडचे उपचाराचे दस्‍तऐवज मागितले, जी तक्रारदारांनी दिनांक-18.10.2021 रोजी पुरविली. वैद्दकीय दस्‍तऐवजा प्रमाणे विमाधारकाचा मृत्‍यू हा कोरोना व निमोनीया यांचे मुळे झालयाचे नमुद आहे परंतु विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने विमाधारकाने विमा पॉलिसी घेताना त्‍यास पूर्वीपासून अस्तित्‍वात असलेल्‍या उच्‍च रक्‍तदाब व थॉईराईड आजारा बाबतची माहिती लपवून ठेवली असे कारण नमुद करुन     दिनांक-24.11.2021 रोजीचे पत्रान्‍वये विमा दावा नामंजूर केला. विमाधारकाचा मृत्‍यू हा उच्‍चरक्‍तदाब व थाईराईड या आजारामुळे झालेले नाही तरी सुध्‍दा तक्रारकर्तीचा विमा दावा विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने नामंजूर केला, म्‍हणून शेवटी तक्रारकर्ती क्रं 1 हिने  विरुध्‍दपक्ष भारतीय जीवन बिमा निगम कंपनी विरुध्‍द प्रस्‍तुत तक्रार जिल्‍हा ग्राहक आयोगा समक्ष दाखल करुन त्‍याव्‍दारे पुढील प्रमाणे मागण्‍या केल्‍यात.

      विरुध्‍दपक्ष भारतीय जीवन बिमा निगम कंपनी तर्फे तक्रारकर्तीला विमा पॉलिसची रक्‍कम रुपये-5,00,000/- अधिक बोनस रक्‍कम रुपये-50,000/- शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल नुकसान भरपाई रुपये-2,50,000/- व तक्रारीचा खर्च रुपये-50,000/-असे मिळून एकूण रुपये-8,50,000/- देण्‍याचे आदेशित व्‍हावे आणि सदर रकमेवर विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून दिनांक-05.04.2021 पासून ते रकमेच्‍या प्रतयक्ष अदायगी पावेतो वार्षिक 18 टक्‍के दराने व्‍याज देण्‍याचे आदेशित व्‍हावे. या शिवाय योग्‍य ती दाद तिचे बाजूने मंजूर करण्‍यात यावी.

03.    विरुध्‍दपक्ष भारतीय जीवन बिमा निगम कंपनी  तर्फे  लेखी उत्‍तर जिल्‍हा ग्राहक आयोगा समोर दाखल केले, त्‍यांनी लेखी उत्‍तरात असे नमुद केले की, मृतक विमाधारक   श्री अमोल तलवारे याने विरुदपक्ष विमा कंपनी कडून जीवन लाभ विमा पॉलिसी कं 913023142 काढली होती आणि त्‍याची विमा राशी रुपये-5,00,000/- होती. सदर विमा पॉलिसी ही दिनांक-30.12.2019 पासून सुरु झाली होती आणि पॉलिसीचा अवधी हा 25 वर्षाचा होता.  सदर पॉलिसी मध्‍ये विमाधारकाची पत्‍नी तक्रारकर्ती क्रं 1 ही नामनिेर्देशित होती.  विमा कंपनीची विमा पॉलिसी सर्वसाधारण व्‍यवहारात विमा कंपनीचे एजंटचे मार्फतीने काढल्‍या जाते. तक्रारी प्रमाणे विमाधारकाने  विमा कंपनीचे विकास अधिकारी यांचेशी संपर्क साधला होता, विकास अधिकारी यांनी पॉलिसीचे दस्‍तऐवज बनविले होते  हे विधान नामंजूर केले. कोणत्‍या विकास अधिका-याने पॉलिसीचे दस्‍तऐवज बनविले होते त्‍याचे नाव नमुद केलेले नाही. एकदा विमा पॉलिसीचे प्रतीवर विमाधारकाने सही केल्‍या नंतर त्‍यानंतर विवाद निर्माण करता येत नाही. मृतक विमाधारकाचे नेल्‍सन मदर अॅन्‍ड चाईल्‍ड हॉसपीटल मधील दिनांक-27.05.2021 रोजीचे वैद्दकीय दस्‍तऐवजाप्रमाणे  मृत्‍यूचे  प्रथम कारण हे B/L COV. Pneumonia with ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)  आणि  दुसरे कारण हे  Morbid obesity, K/c/o (Known case of ) with hypothyroidism असे नमुद केलेले  आहे.  विमाधारकाने  विमा पॉलिसी काढताना विमा प्रस्‍तावा मध्‍ये त्‍याच्‍या आरोग्‍य विषयक प्रश्‍नांना त्‍यास पूर्वीपासून अस्तित्‍वातअसलेल्‍या आजारांची बाब लपवून ठेवली. वैद्दकीय दस्‍तऐवजा वरुन असे दिसून येते की, विमाधारक हा सन 2013 पासून Systemic Hypertension  (उच्‍चरक्‍तदाब) and Hypothyroidism (थाईराईड) या आजाराने विमा प्रस्‍ताव दाखल करण्‍याचा दिनांक-15.12.2018 चे पूवी पासून ग्रस्‍त होता. विमाधारक  हा पूर्वी पासून उच्‍चरक्‍तदाब आणि थाईराईड या आजाराने ग्रस्‍त होता ही बाब बहुतांश वैद्दकीय  दस्‍तऐवजा वरुन सिध्‍द होते. विमा करार हा परस्‍पर विश्‍वासावर अवलंबून असतो. विमा प्रस्‍तावामधील आरोग्‍य विषयक प्रश्‍नांचे आधारावर विमा करार  केल्‍या जातो.  तक्रारकर्तीच्‍या तक्रारी मधून  केलेल्‍या सर्व मागण्‍या या नामंजूर करण्‍यात येतात. आपले विशेषकथनात असे नमुद केले की, विमाप्रस्‍ताव हा दिनांक-15.12.2018 रोजी विमाधारक श्री अमोल मनोहर तलवारे याने विमा एजंट श्रीमती हर्षा  तुषार तलवारे एजन्‍सी कोड क्रं 0290397SA हिचे मार्फतीने दाखल केला होता. विमाधारक हा सदर एजंटचा नात्‍याने दिर होता.  तिनेच विमाधारकाची वैद्दकीय अधिकारी यांची ओळख करुन दिली होती. विमा प्रस्‍ताव फार्मवर तिची साक्षीदार म्‍हणून सही होती तसेच विमा पॉलिसीचे दस्‍तऐवजामध्‍ये एजंट म्‍हणून तिचे नावाची नोंद आहे या वरुन स्‍पष्‍ट होते की, विमाप्रस्‍ताव फार्म मध्‍ये  जी काही माहिती भरल्‍या गेली ती सदर विमा एजंट हिने भरलेली होती आणि विमाधारकाचे बाबतीत विमा प्रस्‍तावातील प्रश्‍नांची उत्‍तरे तिने नमुद केलेली आहेत.विमा प्रस्‍तावातील अक्रं 11  विमाधारकाचे आजाराचा ईतिहास यामध्‍ये खरी माहिती दिलेली नाही जेंव्‍हा की विमाधारक हा सन 2013 पासून Systemic Hypertension (उच्‍चरक्‍तदाब) and Hypothyroidism (थाईराईड) या आजाराने विमा प्रस्‍ताव दाखल करण्‍याचा दिनांक-15.12.2018 चे पूवी पासून ग्रस्‍त होता.  विमा प्रस्‍तावातील भरुन दिलेली माहिती आणि विमाधारकाचे घोषणापत्र याचे आधारावर विमा करार अस्तित्‍वात येतो आणि विमा प्रस्‍ताव फार्म मधील माहिती चुकीची आढळल्‍यास विमा करार हा विमा कायदा 2015 चे कलम 45 प्रमाणे रद्द होतो. विमाधारकाची  विमा पॉलिसी  दिनांक-28.01.2019 रोजी जारी केली होती आणि विमा जोखीम  दिनांक-30.01.2019 पासून घेण्‍यात आली होती आणि विमाधारकाचा मृत्‍यू हा दिनांक-05.04.2021 म्‍हणजे विमा जोखीम स्विकारल्‍याचे दिनांका पासून 03 वषाचे आतील आहे.  विमाधारक श्री अमोल तलवारे याने यापूर्वी अन्‍य एक  विमा पॉलिसी क्रं 970875228 दिनांक-27.02.1999 रोजी रुपये-25,000/- ची काढली होती आणि त्‍या संबधात मृत्‍यू विमा रक्‍कम रुपये-56,680/-  तक्रारकर्ती  क्रं 1  हिला दिली होती.  विमाधारकाने विमा प्रस्‍तावात त्‍याचे पूर्वी पासून अस्तित्‍वात असलेल्‍या आजारा विषयक प्रश्‍नांची उत्‍तरे   देताना त्‍यास पूर्वी पासून  असलेल्‍या आजारा विषयक माहिती लपवून ठेऊन विमा पॉलिसी मिळविली तर तो विमा करार हा कायदेशीरदृष्‍टया  वैध ठरत नाही,  त्‍या संबधात विरुध्‍दपक्ष भारतीय जीवन बिमा निगम कंपनी कडून खालील मा. वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचे  निवाडयांवर भिस्‍त ठेवण्‍यात आली-

I)   Revision Petition No. 1785 of 2011-Hon’ble National Commission, New Delhi, decided on 21^st May, 2015- “L.I,C,of   India-Versus-Panchfula Shriram Jadhav”.

2)      IV CPJ 239 (NC) –“L.I.C. of India-Versus-Sureka Shankar Jadhav & others”.

3)       IV (2006) CPJ 239 (NC) “Prema and others-Versus-L.I.C.of India”.

               4)       III (2011) CPJ 43 (NC) “Maya Devi-Versus- L.I.C.of india”.

             5)       IV (2014) CPJ 139 –“L.I.C.of India-Verusus-Santoshi Devi”.

            सुधारीत विमा कायदा 2015 चे कलम 45 अनुसार विमा पॉलिसी जारी केल्‍याचे दिनांका पासून तीन वर्षा नंतर विमाधारकाचा मृत्‍यू झाल्‍यास विमा राशी देय होते. विमाधारक अमोल तलवारे याने विमा पॉलिसी कं 979686942 जीवन तरुण पॉलिसी रुपये-2,00,000/- रकमेची विमाधारकाची मुलगी तक्रारकर्ती क्रं 2 चे नावे  दिनांक-28.12.2016 रोजी घेतली होती परंतु विमाधारक अमोल तलवारे याचा मृत्‍यू झाल्‍या नंतर विमापॉलिसीचे पुढील हप्‍ते माफ करण्‍यात आले होते तथापि विमा राशी  विमा पॉलिसीचे अटी  व शर्ती  प्रमाणे दिल्‍या जाइल.  विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने  तक्रारकर्तीचा विमा दावा नामंजूर  करण्‍याची कृती योग्‍य व कायदेशीर आहे.

   विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने  आणखी एका मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाचे निवाडयावर आपली भिस्‍त ठेवली-III (2008) CPJ-78  “P.C.Chacka-Versus- L.I.C.of India” सदर निवाडया प्रमाणे विमाधारकाने  विमा प्रस्‍तावातील माहिती चुकीची  व खोटी दिल्‍यास  विमा कंपनी विमा दावा नामंजूर करु शकते असे नमुद केले आहे

      IV (2009) CPJ 8 (SC) “Satwant Kaur Sandhu-Versus- New India Assurance Company”

    उपरोक्‍त नमुद सर्व वस्‍तुस्थिती आणि मा.वरिष्‍ट न्‍यायालयाचे निवाडयां प्रमाणे प्रस्‍तुत तक्रार गुणवत्‍तेवर चालू शकत नाही  करीता तक्रार खर्चासह खारीज करण्‍यात यावी असे विरुध्‍दपक्ष भारतीय जीवन बिमा निगम कंपनीने आपले लेखी उत्‍तरा मधून नमुद केले.

04.  तक्रारकर्तीची तक्रार, विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे लेखी उत्‍तर व शपथे वरील पुरावा  तसेच प्रकरणातील उपलब्‍ध दस्‍तऐवजांचे अवलोकन जिल्‍हा ग्राहक आयोगाव्‍दारे करण्‍यात आले. तक्रारकर्ती   तर्फे  वकील कु.आयुषी विजय दलाल  तर  विरुध्‍दपक्ष  विमा कंपनी तर्फे वकील श्री जयंत बिसेन यांचा मौखीक युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला, त्‍यावरुन  जिल्‍हा ग्राहक आयोगा समोर न्‍यायनिवारणार्थ खालील मुद्दे उपस्थित होतात-

                                                                                       ::कारणे व मिमांसा::

मुद्दा क्रं 1 व क्रं 2

05   तक्रारकर्तीचे तक्रारी  प्रमाणे तिचा मृतक पती श्री अमोल मनोहर तलवारे याने तो हयातीत असताना विरुध्‍दपक्ष भारतीय जीवन बिमा निगम कंपनी कडून दिनांक-28.01.2019 रोजी 25 वर्ष मुदतीसाठी जीवन लाभ टेबल क्रं-836-25-16 विमा रक्‍कम रुपये-5,00,000/- ची विमा पॉलिसी काढली होती. विमा पॉलिसी काढते वेळी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे निर्देशा प्रमाणे विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे पॅनेल वरील डॉ. श्री प्रदिप मोटघरे, कोंढा, तहसिल पवनी, जिल्‍हा भंडारा यांचे कडून विमाधारकाची दिनांक-15.12.2018 रोजी वैद्दकीय तपासणी करण्‍यात आली होती. वैद्दकीय तपासणीचे वेळी विमाधारकाने त्‍यास उच्‍च रक्‍तदाब आणि थॉयराईड आजार असल्‍या बाबत सांगितले होते, त्‍यानुसार विरुध्‍दपक्षाच्‍या लेटरहेडवर दिलेल्‍या अहवालात डॉ. श्री मोटघरे यांच्‍या तपासणी अहवालात स्‍पष्‍टपणे नमुद केलेले आहे. विमा पॉलिसी प्रमाणे विमाधारकाचा मृत्‍यू झाला तर त्‍याचे कायदेशीर वारसदारांना रुपये-5,00,000/- विमा रक्‍कम मिळणार होती अधिक जितके वर्ष पॉलिसी चालू राहिली तितके वर्षाचा बोनस देखील देण्‍याचे विमा कंपनीने मान्‍य केले होते.

   या उलट, विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे लेखी उत्‍तराप्रमाणे विमाधारक श्री अमोल तलवारे याने  जीवन लाभ विमा पॉलिसी कं 913023142 काढली होती आणि त्‍याची विमा राशी रुपये-5,00,000/- होती. सदर विमा पॉलिसी ही दिनांक-30.12.2019 पासून सुरु झाली होती आणि पॉलिसीचा अवधी हा 25 वर्षाचा होता. विमा प्रस्‍तावातील अक्रं 11  विमाधारकाचे आजाराचा ईतिहास यामध्‍ये खरी माहिती दिलेली नाही जेंव्‍हा की विमाधारक हा सन 2013 पासून Systemic Hypertension  (उच्‍चरक्‍तदाब) and Hypothyroidism (थाईराईड) या आजाराने विमा प्रस्‍ताव दाखल करण्‍याचा दिनांक-15.12.2018 चे पूवी पासून ग्रस्‍त होता. विमा प्रस्‍तावातील भरुन दिलेली माहिती आणि विमाधारकाचे घोषणापत्र याचे आधारावर विमा करार अस्तित्‍वात येतो आणि विमा प्रस्‍ताव फार्म मधील माहिती चुकीची आढळल्‍यास विमा करार हा विमा कायदा 2015 चे कलम 45 प्रमाणे रद्द होतो. विमाधारकाची  विमापॉलिसी  दिनांक-28.01.2019 रोजी जारी केली होती आणि विमा जोखीम दिनांक-30.01.2019 पासून घेण्‍यात आली होती आणि विमाधारकाचा मृत्‍यू हा दिनांक-05.04.2021 म्‍हणजे विमा जोखीम स्विकारल्‍याचे दिनांका पासून 03 वषाचे आतील आहे.  वादातील पॉलिसी व्‍यतिरिक्‍त विमाधारक श्री अमोल तलवारे याने यापूर्वी विमा पॉलिसी क्रं 970875228 दिनांक-27.02.1999 रोजी रुपये-25,000/- ची काढली होती आणि त्‍या संबधात मृत्‍यू विमा रक्‍कम रुपये-56,680/-  तक्रारकर्ती  क्रं 1  हिला दिली होती. विमाधारकाने विमा पॉलिसी घेताना त्‍यास पूर्वीपासून अस्तित्‍वात असलेलया उच्‍च रक्‍तदाब व थॉईराईड आजारा बाबत लपवून ठेवली असे कारण नमुद करुन दिनांक-24.11.2021 रोजीचे पत्रान्‍वये विमा दावा नामंजूर केला होता.

06.   तक्रारकर्ती तर्फे तिचे वकील कु. आयुषी विजय दलाल यांनी खालील मा. वरिष्‍ठ न्‍यायालयाचे निकालांवर आपली भिस्‍त ठेवली-

1. 2004 (3) CPR-62- Hon’ble Chhatisgarh State Consumer Disputes Redressal Commission, Raipur- “Life Insurance Corporation of India-Versus-Smt. Radhika Madhariya”

Burden to prove that death of life insured was due to disease that existed at the time of filing of proposal forms and that too to the knowledge of person filing the form was heavily on insurer.

सदर मा. राज्‍य ग्राहक आयोग, रायपूर छत्‍तीसगड यांचे निवाडया प्रमाणे विमा प्रस्‍ताव फार्म दाखल करताना जो आजार होता त्‍याच आजारामुळे विमाधारकाचा मृत्‍यू झाला हे सिध्‍द करण्‍याची जबाबदारी विमा कंपनीची आहे असे नमुद आहे.

2. Hon’ble Consumer Disputes Redressal Commission, Gujarat State, Ahmedabad-Appeal No. 417 of 2014- Bhavesh Arvindbhai Chauhan-Versus-Max Life India Insurance Company”

   This commission has decided Appeal No. 231/2014 on 22/10/2021 wherein the treatment of the TB was not disclosed in the proposal form and insured was died due to Heart Attack.  Therefore, it was held that there was no nexus TB and Heart Attack was establish by the Insurance Company.  Hence, we have dismissed the said appeal. Insurance company has filed in Revision Petition 106 of 2021 before the Hon’ble National Commission.  The Hon’ble National Commission dismissed the revision petition on 25/02/2021 observing in Para 11,12,13 which reads as under- There is nexus between  the concealment of the alleged fact and the cause of death.  The deceased was hearty and young boy who had died suddenly of heart attack. It is not on record that he has been suffering with any heart ailment prior to his death.

             In the similar matter of Civil Appeal No. 8245 of 2015 in “Suibha Prakash Motegaonkar & Ors.-Versus- Life Insurace Corporation of India”, wherein the similar grounds were taken before the Hon’ble Supreme Court that the husband of the complainant at the time of taking policy had concealed the fact that is suffering from lumbar spondylitis  with PID and therefore, on the said concealment the claim was repudiated.  However, the decease died due to ischemic heart disease and myocardial infarction had nothing to do with his lumbar spondylitis  with PID.  Hence the alleged concealment was not of such a nature as would disentitle the deceased from getting his life insured. Therefore, National Commission had wrongly erred in accepting the repudiation of the claim.

      जिल्‍हा ग्राहक आयोगाव्‍दारे उपरोक्‍त नमुद मा. वरिष्‍ठ न्‍यायालयाचे निवाडयांचे अवलोकन करण्‍यात आले. सदर न्‍यायनिवाडयां मधील वस्‍तुस्थिती आणि आमचे समोरील हातातील प्रकरणातील वस्‍तुस्थिती तपशिलाचा थोडाफार भाग वगळता एक सारखी आहे आणि म्‍हणून सदर मा. वरिष्‍ठ न्‍यायालयाचे न्‍यायनिवाडे हातातील प्रकरणात लागू होतात असे जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे मत आहे याचे कारण असे आहे की, हातातील प्रकरणात मृतक विमाधारकाचे  नेल्‍सन मदर अॅन्‍ड चाईल्‍ड केअर हॉस्‍पीटल नागपूर येथील “DEATH SUMMARY”  या मध्‍ये  “FINAL DIAGNOSIS”- सदरात  खालील प्रमाणे नमुद केलेले आहे- SARS COVID-19- Bilateral Pneumonia (ICD 10-J18.9) with Acute Respiratory Distress Syndrome (ICD 10-J80)with Morbid Obesity (ICD 10-J18.9) with  Systemic Hypertension with Hypothyroidism. परंतु विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने विमाधारकाने विमाप्रस्‍ताव सादर करताना त्‍यामध्‍ये त्‍यास पूर्वी पासून अस्तित्‍वात असलेल्‍या Systemic Hypertension (उच्‍चरक्‍तदाब) and Hypothyroidism (थाईराईड)  आजाराची माहिती विमा प्रस्‍तावामध्‍ये लपवून ठेवली अशी भूमीका विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने घेतलेली आहे परंतु विमाधारकाचा मृत्‍यू हा कोवीड-19 या रोगामुळे झालेला आहे ही बाब डेथ समरी वरुन सिध्‍द होते त्‍यामुळे उपरोक्‍त नमुद मा. वरिष्‍ठ न्‍यायालयाचे न्‍यायनिवाडे हातातील प्रकरणात लागू होतात असे जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे मत आहे.  

07.   तक्रारकर्तीचे तक्रारी प्रमाणे विमा पॉलिसी काढते वेळी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे निर्देशा प्रमाणे विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे पॅनेल वरील डॉ. श्री प्रदिप मोटघरे, कोंढा, तहसिल पवनी, जिल्‍हा भंडारा यांचे कडून विमाधारकाची दिनांक-15.12.2018 रोजी वैद्दकीय तपासणी करण्‍यात आली होती. वैद्दकीय तपासणीचे वेळी विमाधारकाने त्‍यास उच्‍च रक्‍तदाब आणि थॉयराईड आजार असल्‍या बाबत सांगितले होते, त्‍यानुसार विरुध्‍दपक्षाच्‍या लेटरहेडवर दिलेल्‍या अहवालात डॉ.  श्री मोटघरे यांच्‍या तपासणी अहवालात स्‍पष्‍टपणे नमुद केलेले आहे.

08.   जिल्‍हा ग्राहक आयोगाव्‍दारे विरुध्‍दपक्ष भारतीय जिवन बिमा निगम कंपनी कडून  मृतक अमोल मनोहर तलवारे याचा वैद्दकीय अहवाल  मागविण्‍यात आला, सदर विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे लेटरहेड  वरील वैद्दकीय अहवाल   मेडीकल डायरी क्रं 328 पान क्रं 79 प्रमाणे अभिलेखावर दाखल असून विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे पॅनेल वरील वैद्दकीय अधिकारी श्री पी.ए. मोटघरे यांनी जो दिनांक-15.12.2018 रोजीचा विमाधारक श्री अमोल मनोहर तलवारे याची वैद्दकीयतपासणी करुन जो अहवाल दिलेला आहे त्‍यामध्‍ये खालील प्रमाणे नमुद केलेले आहे-

प्रश्‍न क्रं-5 मध्‍ये

(a)  Was hospitalized-                                         “Yes”

(b) Was operated-                                                “Yes”

(c) Met with accident-                                        “Yes”

(d) Has undergone any bio-chemical,

     radiological, Cardiological or

     other test-                                                      “Yes”

     Thyroxin  and   hypertension  असे नमुद केलेले आहे.

तर अकं 11  मध्‍ये

Is there any evidence of operation, if so state-                 “Yes”

(a) Date of operation    

(b) Nature of cause

(c) Location size ad condition of scar

(d) Degree of impairment. - -                                            22/12/14 and 04/12/16 of Rt.

                                                                                          Leg Tumer. Above Rt. Knee

                                                                                           tumer Scar is healthy. Nil.                   असे नमुद आहे.

    या वैद्दकीय अहवाला वरुन  ही बाब स्‍वयंस्‍पष्‍ट होते की, विमाधारकाची  विमा प्रस्‍ताव काढण्‍यापूर्वी  विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे पॅनेल वरील डॉक्‍टर श्री पी.ए. मोटघरे यांनी जी वैद्दकीय तपासणी केली होती त्‍यामध्‍ये विमाधारकाने त्‍याला  पूर्वी  पासून  अस्तित्‍वात असलेल्‍या आजारा विषयक माहिती  पूर्णपणे दिली होती ज्‍यामध्‍ये  तो पूर्वी  आजाराने दवाखान्‍यात भरती  होता तसेच त्‍याचे डाव्‍या पायास टयुमर झाल्‍याने  ऑपरेशनकेले होते. तसेच त्‍याला उच्‍चरक्‍तदाब आणि थाईराईडचा आजार होता या सर्वबाबी वैददकीय अधिकारी यांना सांगितलेल्‍या आहेत व त्‍यांनी  त्‍या सर्व बाबी  वैद्दकीय अहवालात  नमुद केलेल्‍या आहेत. विमाधारकाने  त्‍यास पूर्वी पासून अस्तिवात असलेल्‍या आजारा विषयक माहिती विरुध्‍दपक्ष  विमा कंपनीचे पॅनेल वरील वैद्दकीय अधिकारी यांना दिल्‍या नंतर विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी  विमाधारकाचा विमा प्रस्‍ताव नाकारु शकली असती परंतु  त्‍यांनी  तसे केलेले नाही  व विमाधारकास विमा पॉलिसी  जारी केली होती, यामध्‍ये विमाधारकाचा कोणताही  दोष दिसून येत नाही तसेच विमाधारकाने  विमापॉलिसी घेण्‍यापूर्वी  त्‍याचे आजारा विषयक माहिती लपवून  ठेवली होती ही बाब दिसून  येत नाही वा सिध्‍द होत नाही. अशा परिस्थितीत  विमाधारकाने फ्रॉड करुन विमापॉलिसी  मिळविली  असे म्‍हणता येणार नाही. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने चुकीचे कारण दर्शवून विमाधारकाचे  मृत्‍यू नतर विमा रक्‍कम तक्रारकर्तीला नाकारुन  दोषपूर्ण सेवा दिल्‍याची बाब सिध्‍द होते.

09.   त्‍याच बरोबर जिल्‍हा  ग्राहक आयोगाचे असे स्‍पष्‍ट  मत आहे की, Diabetes & Hypertension हे सदरचे आजार वयाची पस्‍तीशी ओलांडल्‍या नंतर आजचे आधुनिक धकाधकीचे जीवनात बहुतांश लोकांना योग्‍य व्‍यायामाचा अभाव आणि सकस आहाराचे अभावी  आहेत आणि सदर आजार असलेल्‍या व्‍यक्‍तीचे आर्युमान किती राहील हे सुध्‍दा सांगता येत नाही. सदर आजार असलेली व्‍यक्‍ती नियमित औषधाचे सेवनामुळे दिर्घकाळ सुध्‍दा  जीवन जगणारी आहेत आणि असे आजार असलेली व्‍यक्‍ती मृत्‍यू झाल्‍या नंतरच विमा कंपनीला विमा राशी दयावी लागते म्‍हणजे विम्‍याचे जोखीम पोटी विमा रक्‍कम दयावी लागते. थोडक्‍यात असा आशय आहे की, मधुमेह हायपर टेंशन असलेल्‍या प्रत्‍येक विमाधारकाचे प्रकरणात विमा कंपनीला  विम्‍याचे जोखीम पोटी विमा रक्‍कम दयावी लागते असे होत नाही. हातातील प्रकरणात विमाधारकाचा मृत्‍यू झाल्‍या नंतर विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीला विमा रक्‍कम देण्‍याची जबाबदारी आलेली आहे परंतु विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कारणे पुढे करुन विमा रक्‍कम देण्‍याची जबाबदारी टाळत आहे असे दिसून येते. अशाप्रकारे विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने विमा दावा नामंजूर करुन तक्रारकर्तीला दोषपूर्ण सेवा दिल्‍याची बाब सिध्‍द होते.

10    मृतक विमाधारक श्री अमोल मनोहर तलवारे याने विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून विमा पॉलिसी घेताना विमाकंपनीचे वैद्दकीय पॅनेल वरील डॉक्‍टरां  पासून  त्‍याला  पूर्वी  पासून अस्तिवात असलेल्‍या आजारांची माहिती लपविली होती  ही बाब सिध्‍द  होत नसल्‍याने आम्‍ही मुद्दा क्रं 1 चे उत्‍तर “नकारार्थी” नोंदवित आहोत. अशा  परिस्थितीत  विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने कोणतेही  सबळ  कारण व पुरावा  नसताना विनाकारण तक्रारकर्तीला तिचे पतीचे  मृत्‍यूपःश्‍चात  देय विमा रक्‍कम व त्‍यावरील लाभ बोनस पासून वंचीत ठेऊन  दोषपर्णू सेवा  दिल्‍याची बाब सिध्‍द  झाल्‍याने आम्‍ही मुद्दा क्रं 2 चे उत्‍तर “होकारार्थी” नोंदवित आहोत.   मुद्दा  क्रं 2 चे   उत्‍तर  “होकारार्थी” आल्‍याने  मुद्दा क्रं 3 अनुसार  तक्रारकर्तीची तक्रार विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी  विरुध्‍द  अंशतः  मंजूर होण्‍यास पात्र आहे असे जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे मत आहे.

11.  अशा परिस्थितीत  तक्रारदार हे विरुध्‍दपक्ष विमा  कंपनी कडून विमाधारक श्री अमोल मनोहर तलवारे याचे मृत्‍यू पःश्‍चात जीवन लाभ विमा पॉलिसी कं 913023142 प्रमाणे विमा रक्‍कम रुपये-5,00,000/- अधिक त्‍यावरील ईतर देय लाभ बोनससह आणि सदर रकमेवर विमा दावा नाकारल्‍याचा दिनांक-24.11.2021 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-9 टक्‍के दराने व्‍याज मिळण्‍यास पात्र आहे.  विरुध्‍दपक्षविमा कंपनीचे दोषपूर्ण सेवेमुळे तक्रारदार हे शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल रुपये-10,000/- आणि तक्रारीचा खर्च रुपये-10,000/- विरुध्‍दपक्ष विमा  कंपनी कडून मिळण्‍यास  पात्र आहेत असे जिल्‍हा ग्राहक आयोगाचे मत आहे.