(आदेश पारीत व्‍दारा - श्री शेखर प्र. मुळे, मा.अध्‍यक्ष)

(पारीत दिनांक : 09 ऑगष्‍ट, 2017)

1.    तक्रारकर्त्‍याने ग्राहक संरक्षण कायद्याचे कलम 12 अन्‍वये दाखल केली असून, ही तक्रार भारतीय जिवन विमा निगम विरुध्‍द तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलीचा वैद्यकीय खर्चाची परिपुर्तता न केल्‍यामुळे दाखल केली आहे. 

2.    तक्रार थोडक्‍यात अशाप्रकारे आहे की, तक्रारकर्त्‍याने दिनांक 30.7.2009 रोजी विरुध्‍दपक्ष क्र.2 कडून ‘हेल्‍थ प्‍लस प्‍लॅन’ या खाली एक विमा पॉलिसी स्‍वतःकरीता, पत्‍नीसाठी आणि दोन मुलांसाठी घेतली होती.   विम्‍याची राशी रुपये 2,00,000/- होती, त्‍या विम्‍याच्‍या प्‍लॅननुसार ‘Major Surgical Benefit’  अंतर्गत तक्रारकर्त्‍याला स्‍वतःकरीता रुपये 2,00,000/-, पत्‍नीकरीता रुपये 1,40,000/- आणि मुलांकरीता प्रत्‍येकी रुपये 1,30,000/- अशी सुरक्षा प्रदान केलेली आहे.  त्‍याचप्रमाणे, ‘Hospital Cash Benefit’ अंतर्गत तक्रारकर्त्‍याला स्‍वतःकरीता रुपये 1,000/- प्रती दिवस, पत्‍नीसाठी रुपये 700/- प्रती दिवस, आणि मुलांकरीता प्रत्‍येकी रुपये 650/- प्रती दिवस सुरक्षा प्रदान केलेली आहे.  दिनांक 8.5.2012 रोजी तक्रारकर्त्‍याची मुलगी जी वरील पॉलिसी अंतर्गत विमाकृत आहे, तिला अचानक पोटदुखीमुळे नागपूर येथील दवाखान्‍यात तिचे ‘सिटी स्‍कॅन’ करावे लागले, ज्‍यासाठी रुपये 5,900/- खर्च आला.  ‘सिटी स्‍कॅन’ रिपोर्टवरुन त्‍याच्‍या मुलीला Appendicitis  असल्‍याचे निदान झाले, त्‍यामुळे तिच्‍यावर तात्‍काळ शस्‍त्रक्रीया करण्‍यात आली.  त्‍याची मुलगी दिनांक 8.5.2012 पासून 15.5.2012 पर्यंत नर्सिंगहोम मध्‍ये भरती होती.  त्‍यावेळी तक्रारकर्त्‍याला रुपये 31,700/- खर्च आला.  ज्‍यामध्‍ये, Indoor Charges, Nursing Charges, Anaesthesia, Operation Theatre Charges  अंतर्भुत आहे.  त्‍याशिवाय, त्‍याला शस्‍त्रक्रीयेच्‍या दिवशी रुपये 7,192/- खर्च करावा लागला होता.  दिनांक 6.6.2012 ला त्‍यांनी विरुध्‍दपक्षाकडे मुलीच्‍या  इलाजाकरीता झालेल्‍या खर्चाची विमा अंतर्गत परिपुर्तता करण्‍यासाठी दावा केला, परंतु विरुध्‍दपक्षाने त्‍याला रुपये 3,575/- देऊ केले.  तक्रारकर्त्‍याच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार विरुध्‍दपक्षाने त्‍याला ‘Hospital Cash Benefit’ द्यायला हवे होते, कारण त्‍याची मुलगी ICU  मध्‍ये भरती होती आणि तिची Major Surgery  झाली होती.  परंतु, विरुध्‍दपक्षाने त्‍याचा रुपये 45,300/- चा दावा मंजूर न करता केवळ रुपये 3,575/- मंजूर केले, ही त्‍यांच्‍या सेवेतील कमतरता ठरते.  म्‍हणून, तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍दपक्षाकडून रुपये 45,300/- व्‍याजासह मागितले असून, झालेल्‍या नुकसानीबद्दल रुपये 25,000/- आणि रुपये 10,000/- तक्रारीचा खर्च मागितला आहे.

3.    विरुध्‍दपक्षाने आपला जबाब दाखल करुन त्‍याच्‍या सेवेत कमतरता होती हे नाकबूल केले.  पुढे असे नमूद केले की, Appendicitis शस्‍त्रक्रीया ही Major Surgery  मध्‍ये येत नाही आणि त्‍यामुळे त्‍यावर झालेला खर्च पॉलिसी अंतर्गत देय राहात नाही आणि म्‍हणून तक्रारकर्त्‍याला त्‍यांनी मागितलेल्‍या रकमेपैकी देय असलेली रक्‍कम देण्‍यात आली.  या व्‍यतिरिक्‍त तक्रारकर्त्‍याचे मुलीचे वय 18 वर्षा पेक्षा कमी असल्‍याने पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार पॉलिसी अंतर्गत मिळणारे फायदे तिला मिळू शकत नव्‍हते.  सबब, ही तक्रार तथ्‍यहीन असून ती खारीज करण्‍याची विनंती करण्‍यात आली.

4.    तक्रारकर्ता आणि त्‍याचे वकील सुनावणीच्‍या वेळी गैरहजर राहिल्‍याने विरुध्‍दपक्षाच्‍या वकीलांचा युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला. दोन्‍ही पक्षानी अभिलेखावर दाखल केलेले दस्‍ताऐवजांचे अवलोकन करण्‍यात आले, त्‍याप्रमाणे खालील प्रमाणे  निष्‍कर्ष देण्‍यात येतो.  

//  निष्‍कर्ष  //

5.    तक्रारकर्त्‍याची मुलगी पॉलिसी अंतर्गत विमाकृत होती, ही बाब विरुध्‍दपक्षाने नाकबूल केलेली नाही.  तसेच, तिच्‍यावर Appendicitis ची शस्‍त्रक्रीया करण्‍यात आली होती, ज्‍यासाठी तक्रारकर्त्‍याला खर्च आला होता, यासर्व गोष्‍टी विरुध्‍दपक्षाने नाकबूल केल्‍या नाही.  विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा दावा रक्‍कम रुपये 48,575/- पैकी रुपये 3,575/- चा दावा मंजूर केला होता.  म्‍हणून, तक्रारकर्त्‍याने उर्वरीत रक्‍कम रुपये 45,300/- मागितले आहे. 

6.    तक्रारकर्ता मागत असलेली संपूर्ण रक्‍कम कां मंजूर करता येत नाही, याचे समर्थनार्थ विरुध्‍दपक्षाच्‍या वकीलांनी आपल्‍या युक्‍तीवादात असे सांगितले आहे की, पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज मध्‍ये कोणते ‘Major Surgical Benefit’  देय आहे आणि कोणत्‍या शस्‍त्रक्रीया ह्या ‘Major Surgical Benefit’ मध्‍ये येत नाही याचा खुलासा केलेला आहे.  त्‍यासाठी, वकीलांनी पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीकडे आमचे लक्ष वेधले, तसेच विशेषतः ‘Exclusion Clause’ आणि पॉलिसी फीचरकडे मंचाचे लक्ष वेधण्‍यात आले.   ‘Exclusion Clause’ नुसार विरुध्‍दपक्षाला अशा कुठल्‍याही शस्‍त्रक्रीयेसाठी झालेल्‍या खर्चाची परिपुर्तता करणे बंधनकारक नाही ज्‍या ‘Surgical Benefit Annexure’  यादी मध्‍ये दिलेले नाही.  त्‍या Annexure मध्‍ये पचनसंस्‍थेच्‍या काही शस्‍त्रक्रीया दिलेल्‍या आहे, परंतु Appendicitis ची शस्‍त्रक्रीया त्‍या Annexure मध्‍ये दिलेली नाही.  Definition Clause  मध्‍ये Surgical Or Surgical Procedure   याची व्‍याख्‍या दिलेली आहे.  त्‍यानुसार, अशा वैद्यकीय शस्‍त्रक्रीया किंवा  Procedures  ज्‍या पॉलिसीमधील Surgical Benefit Annexure मध्‍ये दिलेले आहे.  त्‍याचप्रमाणे, पॉलिसी म्‍हणजे Surgical Benefit Annexure असा सुध्‍दा अर्थ होतो.  अशाप्रकारे, हे स्‍पष्‍टपणे दिसून येते की, तक्रारकर्त्‍याने घेतलेल्‍या पॉलिसी अंतर्गत Appendicitis ची शस्‍त्रक्रीया किंवा इलाज हा पॉलिसीमध्‍ये अंतर्भुत केलेला नाही. 

7.    याप्रकरणातील दुसरा मुद्दा म्‍हणजे तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलीचे असलेले वय. पॉलिसीनुसार लहान मुलीला सुध्‍दा  ‘Major Surgical Benefit’ साठी अंतर्भूत केलेले आहे, परंतु तिचे वय 18 वर्षा पेक्षा कमी असायला नको.  शस्‍त्रक्रीया झाली त्‍यावेळी तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलीचे वय 14 वर्ष होते.  पॉलिसीच्‍या सर्टीफीकेटमध्‍ये सुध्‍दा ‘Major Surgical Benefit’, तसेच  ‘Hospital Cash Benefit’  सुरु होण्‍याची तिथी दिलेली आहे.  त्‍यानुसार, तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलीला पॉलिसी अंतर्गत दवाखाना आणि शस्‍त्रक्रीयाचा लाभ मिळण्‍याची तिथी 30.7.2016 दाखविली आहे.  म्‍हणजेच, तक्रारकर्त्‍याची मुलगी पॉलिसी अंतर्गत तिच्‍या शस्‍त्रक्रीयेसंबंधी मिळणारा लाभ मिळण्‍यास दिनांक 30.7.2016 पासून पात्र होईल, असा याचा अर्थ होतो.  हे सर्व दस्‍ताऐवज तक्रारकर्त्‍याने स्‍वतः दाखल केले असून, त्‍याबद्दल कुठलाही वाद नाही. तसेच, तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍दपक्षाच्‍या उत्‍तराला प्रतीउत्‍तर सुध्‍दा दिलेले नाही.  पॉलिसीच्‍या कराराच्‍या अटी व शर्ती दोन्‍ही पक्षाना बंधनकारक असतात.  “Suraj Mal Ram Niwas Oil Mills (P.) Ltd. –Vs.- United India Insurance Company and Anr., IV (2010) CPJ 38 (SC)”   या प्रकरणामध्‍ये असे म्‍हटले आहे की, विम्‍याच्‍या कराराच्‍या अटी व शर्तीचा अर्थ स्‍पष्‍ट करण्‍यासाठी त्‍यामध्‍ये दिलेल्‍या शब्‍दांना अतिशय महत्‍व असते आणि त्‍यामध्‍ये कुठल्‍याही प्रकारे कोणत्‍याही न्‍यायालयाला कुठलाही शब्‍द गाळणे किंवा बदलणे, अशाप्रकारचा हस्‍तक्षेप करता येत नाही.

8.    “Life Insurance Corporation of India and Anr. –Vs.- Madan Gopal, III (2016) CPJ 364 (NC)”  यामध्‍ये असे म्‍हटले आहे की, जर एखादी शस्‍त्रक्रीया किंवा वैद्यकीय इलाज विमा कराराच्‍या अटीमधून स्‍पष्‍टपणे वगळलेला असेल तर अशा शस्‍त्रक्रीया किंवा इलाजासाठी झालेल्‍या खर्चाची परिपुर्तता पॉलिसी धारकाला विमा कंपनीकडून मागता येत नाही.  पुढे असे सुध्‍दा विशेष करुन सांगितले आहे की, ग्राहक मंचाला दोन पक्षात झालेल्‍या विमा कराराच्‍या अटी व शर्तीच्‍या बाहेर जाता येणार नाही.  याच प्रकारचा निर्णय “Life Insurance Corporation of India –Vs.- Anita Shekhawat, 2014 (1) CPR 88 (NC)” मध्‍ये दिलेले आहे.

      वरील कारणास्‍तव आम्‍हाला या तक्रारीमध्‍ये कुठलेही तथ्‍य दिसून येत नाही, त्‍यामुळे खालील प्रमाणे आदेश पारीत करण्‍यात येते.

  //  अंतिम आदेश  //

(1)   तक्रारकर्त्‍याची तक्रार खारीज करण्‍यात येते.

(2)   खर्चाबद्दल कोणतेही आदेश नाही.

(3)   उभय पक्षकारांना आदेशाची प्रत निःशुल्‍क पाठविण्‍यात यावी.   

नागपूर. 

दिनांक :- 09/08/2017