न्या य नि र्ण य
द्वारा – मा. श्रीमती रोहिणी बा. जाधव, सदस्य
1. प्रस्तुतची तक्रार तक्रारदाराने ग्राहक संरक्षण कायदा 2019 चे कलम 35 अन्वये दाखल केली आहे.
2. तक्रारदाराची तक्रार थोडक्यात खालीलप्रमाणे –
तक्रारदार यांचे पती कै.प्रदीप वसंत ससे यांनी जाबदार विमा कंपनीकडे त्‍यांचा विमा पॉलिसी क्र. C241622823 ही दि. 29/11/2017 रोजी रक्कम रु.2,00,00,000/- (अक्षरी दोन कोटी रुपये) जाबदार यांचे विमा प्रतिनिधी यांचेमार्फत नामे कमलेश शशिकांत निकम एजन्‍सी कोड 004656910 यांचेकडून पॉलिसी घेतलेली होती व आहे. सदर पॉलिसीचे हप्‍ते नियमितपणे कै.प्रदीप वसंत ससे यांनी भरले होते. तथापि कोवीड-19 च्‍या साथीच्या कालावधीमध्‍ये विमा हप्‍ता अनियमित झाला. परंतु सदर अनियमित झालेले हप्‍त्‍याची रक्कम कै.प्रदीप वसंत ससे यांनी भरणा करुन पॉलिसी नियमित करुन घेतलेली होती. त्‍याच्‍या प्रिमियमचा अंतिम चेक दि. 5/07/2019 रोजी जाबदार विमा कंपनीस अदा झाला आहे. कै.प्रदीप वसंत ससे यांचे दि. 15/05/2021 रोजी कोवीड-19 च्‍या आजाराने निधन झाले. रुबी हॉल क्लिनिक यांचेकडील अहवालानुसार Cause of death – Bilateral Extensive Covid 19 Pneumonitis with severe acute Respiratory Distress Syndrome with Septicemia with Acute Renal Failure असे मृत्‍यूचे कारण नमूद आहे. कै.प्रदीप वसंत ससे यांचा मृत्‍यू हा ह्दयविकाराने न होता तो कोवीडच्‍या साथीच्या संसर्गाने झाला असल्‍याने जाबदार विमा कंपनीने पॉलिसी रक्कम न देण्‍यासाठी दिलेले कारण हे योग्य व बरोबर नाही. तथापि जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास दि. 14/10/2021 रोजी पत्र पाठवून कै.प्रदीप वसंत ससे यांचे मृत्‍यूबाबत त्‍यांना प्रिमियम रक्कम रु.4,10,194/- एवढी रक्कम फुल अॅण्‍ड फायनल सेटलमेंटची रक्कम असलेबाबत कळविले. अशा प्रकारे जाबदार विमा कंपनीने आपली कायदेशीर जबाबदारी झटकली आहे व तक्रारदार यांचे खात्‍यावर रक्कम रु.4,10,194/- जमा केलेली आहे. तदनंतर तक्रारदार यांनी पॉलिसीची संपूर्ण रक्कम रु.2,00,00,000/- मिळणेसाठी जाबदार विमा कंपनीशी मेलद्वारे पत्रव्‍यवहार केला. त्‍याची दखल घेवून जाबदार विमा कंपनीने रक्कम रु.10,00,000/- तक्रारदाराचे खात्‍यावर जमा केलेले आहेत. सदरची रक्‍कमही तक्रारदारास मान्‍य नसलेबाबत तक्रारदार यांनी जाबदार विमा कंपनीला दि. 11/4/2022 रोजी कळविले आहे. तक्रारदाराचे मयत पती यांनी जाबदार विमा कंपनीपासून कोणतीही वैद्यकीय माहिती लपवलेली नव्‍हती. कै.प्रदीप वसंत ससे यांना पॉलिसी घेतेवेळी ह्दयाचा कोणताही त्रास नव्‍हता. ते दि. 5/07/2019 रोजी रुबी हॉल क्लिनिक, पूणे येथे वैद्यकीय तपासणीकरिता गेले असता त्‍यांना रक्‍ताची गुठळी असल्‍याचे निदान झाले. तत्‍पूर्वी अशा प्रकारचा त्रास त्‍यांना कधीही झालेला नव्‍हता. अशी वस्‍तुस्थिती असताना जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदार यांना उर्वरीत क्‍लेमची रक्कम देण्‍यास नकार देवून तक्रारदारास सेवा देणेमध्ये त्रुटी केली आहे. म्हणून तक्रारदाराने प्रस्तुतची तक्रार दाखल केली आहे. सबब, तक्रारदाराने याकामी जाबदार विमा कंपनीकडून उर्वरीत विमाक्लेमपोटी रक्कम रु.1,85,89,806/- मिळावी, सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्के दराने व्याज मिळावे, मानसिक त्रासापोटी रु.3,00,000/- व अर्जाचा खर्च रु.3,00,000/- जाबदार विमा कंपनीकडून मिळावा अशी मागणी तक्रारदारांनी याकामी केली आहे.
3. तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत शपथपत्र तसेच कागदयादीसोबत विमा पॉलिसीची प्रत, तक्रारदार व जाबदार विमा कंपनी यांचेमध्‍ये झालेल्‍या पत्रव्‍यवहारांच्‍या प्रती, तक्रारदाराचे पतीने पॉलिसीचे हप्‍ते भरलेचा तपशील, तक्रारदाराचे पतीची डेथ समरी, तक्रारदाराचे पतीचा रुबी हॉल क्लिनिक येथील रिपोर्ट इ. कागदपत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र दाखल केले आहे.
4. जाबदार विमा कंपनीने याकामी हजर होवून म्‍हणणे दाखल केले आहे. जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारांचे तक्रारीतील कथने परिच्‍छेदनिहाय नाकारली आहेत. जाबदार विमा कंपनी ही तक्रारदारास फक्‍त रु.4,10,194/- इतकी रक्कम देणे लागत होते. सदरची रक्कम जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा केल्‍यानंतर तक्रारदाराने उर्वरीत क्‍लेमची वारंवार मागणी केली. म्हणून जाबदार विमा कंपनीने सहानुभूतीच्‍या दृष्‍टीकोनातून तसेच प्रस्‍तुतचा वाद मिटविण्‍याचे हेतूने तक्रारदारास रक्कम रु.10,00,000/- अदा केली. परंतु तरीही तक्रारदाराने प्रस्तुतची खोटी तक्रार दाखल केली आहे. तक्रारदाराचे पतीने पॉलिसीचे नूतनीकरण करताना त्‍यांच्‍या आरोग्‍याबाबतच्‍या सर्व बाबींची कल्‍पना जाबदार विमा कंपनीस देणे आवश्‍यक होते. परंतु कै. प्रदीप ससे यांनी त्‍यांची ओपन हार्ट सर्जरी झाल्‍याची बाब जाबदार विमा कंपनीपासून लपवून ठेवली. जर त्‍यांनी सदरची बाब जाबदार विमा कंपनीस सांगितली असती तर जाबदार विमा कंपनीने त्‍यांचे पॉलिसीचे नूतनीकरण केले नसते. कोवीड-19 हे तक्रारदाराचे मृत्‍यूचे एकमेव कारण नव्‍हते. तक्रारदाराचे पती हे Pneumonitis with severe acute Respiratory Distress Syndrome with Septicemia with Acute Renal Failure या आजाराने ग्रस्‍त होते. पॉलिसीचे नूतनीकरण करताना आवश्‍यक त्‍या फॉर्ममध्‍ये कै. प्रदीप ससे यांनी सदरच्‍या बाबींचा उल्‍लेख केलेला नव्‍हता. तसेच तक्रारदाराचे पती किडनीच्‍या विकारानेही आजारी होते. ही बाबही त्‍यांनी जाबदार विमा कंपनीपासून लपवून ठेवली होती. सबब, तक्रारदार हे उर्वरीत विमा रक्कम मिळणेस पात्र नाहीत. सबब, तक्रारअर्ज फेटाळणेत यावा अशी मागणी जाबदार विमा कंपनीने केली आहे. जाबदार विमा कंपनीने म्‍हणण्‍याचे पुष्‍ठयर्थ शपथपत्र दाखल केले आहे.
5. तक्रारदाराची तक्रार, शपथपत्र, दाखल कागदपत्रे, जाबदार विमा कंपनीचे म्‍हणणे, शपथपत्र व उभय पक्षांचा युक्तिवाद यांचे अवलोकन करता खालील मुद्दे निष्कर्षासाठी उपस्थित होतात.
अ.क्र. | मुद्दे | उत्तरे |
1 | तक्रारदार हा जाबदार यांचा ग्राहक आहे काय ? | होय. |
2 | जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास सेवा देण्यामध्ये त्रुटी केली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे जाबदार विमा कंपनीकडून उर्वरीत विमा क्‍लेमची रक्कम मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालीलप्रमाणे |
कारणमिमांसा
मुद्दा क्र.1 व 2
6. तक्रारदार यांचे पती कै.प्रदीप वसंत ससे यांनी जाबदार विमा कंपनीकडे त्‍यांचा टर्म इन्‍शुरन्‍स (डेथ पॉलिसी) हा विमा उतरविला होता. सदर विमा पॉलिसीचा क्र. C241622823 असा असून विमा रक्कम रु.2,00,00,000/- इतकी होती. सदर पॉलिसीची प्रत याकामी तक्रारदार यांनी दाखल केली आहे. जाबदार विमा कंपनीने त्‍यांचे म्‍हणणेमध्‍ये सदरची बाब मान्‍य केली आहे. सबब, तक्रारदार हे जाबदार विमा कंपनीचे ग्राहक आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर होकारार्थी देण्‍यात आले आहे.
7. तक्रारदारांचे तक्रारअर्जातील कथन व दाखल कागदपत्रे यांचे अवलोकन करता, तक्रारदाराचे पतीने कोव्‍हीड-19 च्‍या काळात विमा हप्‍ता न भरल्‍याने त्‍यांची वादातील पॉलिसी ही व्‍यपगत झाली होती व ती त्‍यांनी दि. 5/07/2019 रोजी हप्‍ता भरुन पुनर्स्‍थापित करुन घेतल्‍याचे दिसून येते. त्‍यानंतर जो वार्षिक हप्‍ता रु.1,37,588/- होता, तो त्‍यांनी दि. 23/12/2019 रोजी वार्षिक हप्‍त्‍यावरुन सहामाही हप्‍ता करुन घेतला. त्‍यानुसार विमा हप्‍त्‍याची रक्कम रु.1,37,588/- वरुन रु.70,170/- इतकी करण्यात आली. तक्रारदाराचे पतीने रुबी हॉल क्लिनिक मध्‍ये दि. 5/07/2019 रोजी काही तपासण्‍या केल्‍याचे तक्रारीसोबत दाखल केलेल्‍या कागदयादीतील अ.क्र.11 च्‍या कागदपत्रांवरुन दिसून येते. त्‍यात क्लिनिकल हिस्‍टरीच्‍या समोर Rheumatic Heart Disease असे नमूद केल्‍याचे दिसून येते. तसेच impression या कॉलमच्‍या समोर Severe calcific mitral stenosis MVA = 0.9 sq.cms. Mild Pulmonary Hypertension (RVSP=42 m Hg) Large Organised Clot at LA ROOF “MV Anatomy suitable Not ideal for BMV (LA Clot & calcium) असे नमूद केल्‍याचे दिसून येते. तसेच Diagnosis मध्‍ये severe MS large LA clot व पुढील plan मध्‍ये MVR after CAG असे नमूद केल्‍याचे दिसून येते. तक्रारदारांच्‍या पतीला हा आजार आधीपासूनच असल्‍याचे या रिपोर्टमध्‍ये नमूद केले आहे. सदरची बाब तक्रारदारांच्‍या पतीने जाबदार विमा कंपनीपासून जाणूनबुजून लपविल्‍याचे जाबदार विमा कंपनीचे कथन आहे. तक्रारदाराचे पतीने दि. 5/07/2019 रोजी पॉलिसी पुनर्स्‍थापित केली, त्‍यावेळी आरोग्‍यासंबंधीत माहिती भरुन देतानाही कोणताही आजार नसल्‍याचे नमूद केले आहे. सदरची व्‍यपगत झालेली पॉलिसी पुनर्स्‍थापित करताना तक्रारदारांचे पतीने दिलेल्‍या Health Declaration Form वर तक्रारदारांच्‍या पतीची सही आहे. व सदर Declaration मध्‍ये दिलेल्‍या आजारांच्‍यासमोर “NO” असे नमूद करुन तक्रारदारांच्‍या पतीस आजार नसल्‍याचे सांगितल्‍याचे दिसून येते. वरील सर्व बाबींचा विचार करता, पॉलिसी पुनर्स्‍थापित करताना तक्रारदाराचे पतीस ह्दयविकाराचा आजार होता ही बाब तक्रारदाराने जाबदार विमा कंपनीला सांगितली नव्‍हती हे दिसून येते. तथापि जाबदार विमा कंपनीने एवढया मोठया रकमेची पॉलिसी देताना स्‍वतः सर्व वैद्यकीय तपासण्‍या करुन घेणे आवश्‍यक होते. तसे जाबदार विमा कंपनीने केल्‍याचे दिसून येत नाही. तक्रारदारांच्‍या पतीला मूळ पॉलिसी घेताना ह्दयाचा तसेच किडनीचा कोणताही आजार नसल्‍याचे दाखल कागदपत्रांवरुन दिसून येते. पॉलिसी पुनर्स्‍थापित करताना जर आरोग्‍य तपासण्‍या आवश्‍यक होत्‍या तर सर्व आरोग्‍य तपासण्‍यांचे रिपोर्ट घेवूनच जाबदार विमा कंपनीने पॉलिसी पुनर्स्‍थापित करणे गरजेचे होते. यावरुन जाबदार विमा कंपनीचा बेजबाबदारपणा व निष्‍काळजीपणा दिसून येतो.
8. तक्रारदाराने याकामी कागदयादीसोबत अ.क्र.10 ला रुबी हॉल क्लिनिक, पुणे यांनी दिलेली तक्रारदाराचे पतीची Death summary दाखल केली आहे. यात Final diagnosis at the time of admission च्‍या समोर Covid-19 Pneumonia असे नमूद केलेले आहे. तसेच त्‍यामध्‍ये Cause of death या सदराखाली Bilataral Extensive Covid 19 Pneumonitis with severe acute Respiratory Distress Syndrome with Septicemia with Acute Renal Failure असे नमूद आहे. सदरचे मृत्‍यूचे कारण पाहता तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू हा कोवीड-19 च्‍याच संसर्गामुळे झाल्‍याचे दिसून येते. तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या वैद्यकीय उपचारांचे कागदपत्रांचे व डेथ समरीचे अवलोकन करता तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू हा ह्दयविकारामुळे झालेला नसून तो कोवीड-19 मुळे झालेला आहे हे स्‍पष्‍ट दिसून येते. सबब, कोवीड-19 सोबत जी कारणे डेथ समरीमध्‍ये दिली आहेत, ती फक्‍त कोवीड झाल्‍यामुळेच तक्रारदाराच्‍या पतीची अवस्‍था बिकट झाल्‍याने उद्भवल्‍याचे डेथ समरी रिपोर्टवरुन दिसून येते. त्‍यामुळे तक्रारदाराच्‍या पतीने लपवून ठेवलेल्‍या आजाराचा तक्रारदाराचे पतीच्‍या मृत्‍यूशी कोणताही थेट संबंध नाही या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. या सर्व कारणांचा विचार करता, जाबदार विमा कंपनीने चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाच्‍या सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.
9. मा.राष्‍ट्रीय ग्राहक तक्रार निवारण आयोगाने Revision Petition No. 4461/2012 निलम चोप्रा विरुध्‍द लाईफ इन्‍शुरन्‍स कॉर्पोरेशन ऑफ इंडिया व मा.सर्वोच्‍च न्‍यायालयाने Civil Appeal No. 8245/2015 सुलभा प्रकाश मोटेगांवकर विरुध्‍द लाईफ इन्‍शुरन्‍स कॉर्पोरेशन ऑफ इंडिया या प्रकरणामध्‍ये दिलेल्‍या निकालांवरुन हे स्‍पष्‍ट होते की, आधीपासून असलेल्‍या आजाराची माहिती विमाधारकाने जरी लपविली असली तरी त्‍या आजारामुळे विमाधारकाचा मृत्‍यू झाला नसेल अथवा त्‍या आजाराचा मृत्‍यूच्‍या कारणाशी थेट संबंध नसेल तर विमाधारक त्‍या कारणामुळे विमाक्‍लेम मिळण्‍यास अपात्र ठरणार नाही. यावरुन असे स्‍पष्‍ट होते की, मृत्‍यूचे कारण हे लपविलेल्‍या आजाराच्‍या व्‍यतिरिक्‍त असेल तर जाबदार विमा कंपनीला विमाक्‍लेम नाकारता येणार नाही.
10. प्रस्‍तुत प्रकरणामध्‍येही जाबदार विमा कंपनीच्‍या क्‍लेम नाकारल्‍याच्‍या पत्रामध्‍ये Severe MS Large LA Clot या आजाराचे झालेले निदान तक्रारदाराच्‍या पतीने लपविले तसेच तक्रारदाराच्‍या पतीने हेल्‍थ सर्टिफिकेटमधील आजारांसमोर “नाही” हे उत्तर लिहून विमा कंपनीची फसवणूक केली आहे. म्हणून सदरील विमादावा नाकारला आहे. परंतु तक्रारदाराच्‍या पतीची डेथ समरी पाहता, तक्रारदाराच्‍या पतीला कोवीड-19 हा आजार 15 दिवस आधीपासून झालेला असल्‍याने त्‍यांना हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट केल्‍याचे तसेच मृत्‍यूच्‍या कारणांमध्‍येही फक्‍त कोवीड-19 मुळेच मृत्‍यू झाल्‍याचे नमूद केल्‍याचे दिसून येते. तक्रारदाराच्‍या पतीने वेळोवेळी ह्दयाच्‍या आजारावर उपचार घेतल्‍याचे तसेच त्‍यांच्‍यावर MVR सर्जरी करुन त्‍यांच्‍या आजारावर उपचार केल्‍याचे त्‍यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन दिसून येते. केवळ कोवीड-19 मुळेच त्‍यांचा मृत्‍यू झाला असल्‍याचे डॉक्‍टरांनी दिलेल्‍या डेथ समरीवरुन दिसून येते. तसेच हा मृत्‍यू होण्‍यामागे ह्दयाच्‍या आजाराचा थेट संबंध नसल्‍याने डॉक्‍टरांनी या नमूद केलेल्‍या मृत्‍यूच्‍या कारणांमध्‍ये ह्दयविकाराचे कारण नमूद केलेले नाही असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, तक्रारदाराच्‍या पतीच्‍या मृत्‍यूस फक्‍त आणि फक्‍त कोवीड-19 हेच कारण कारणीभूत ठरले असल्‍यामुळे जाबदार विमा कंपनीने त्‍यांचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केल्‍याचे या आयोगाचे मत आहे.
11. जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारांच्‍या पतीने भरलेल्‍या विमा हप्‍त्‍यांची रक्कम रु.4,10,194/- तसेच ex-gratia म्हणून तक्रारदारास दिलेली रक्कम रु.10,00,000/- कोणत्‍या हिशोबाने तसेच कोणत्‍या नियमाने दिले हे दाखविण्‍यासाठी कोणताही लेखी पुरावा मे. आयोगात दाखल केलेला नाही. याशिवाय जाबदार विमा कंपनीने क्‍लेम नाकारला तो पॉलिसीच्‍या कोणत्‍या अटी व शर्तीनुसार नाकारला यासंबंधीही कोणताही कागदोपत्री पुरावा दाखल केलेला नाही. या सर्व बाबींवरुन जाबदार विमा कंपनीच्‍या मनमानी कारभाराचाच प्रत्‍यय येतो असे या आयोगाचे मत आहे.
12. प्रत्‍येक व्‍यक्‍ती आपल्‍या माघारी आपल्‍या कुटुंबाला कोणत्‍याही आर्थिक त्रासाला सामोरे जावे लागू नये म्हणून पॉलिसी घेवून त्‍यांचे हप्‍ते भरत असतो. या प्रकरणामध्‍ये जाबदार विमा कंपनीनेच विमा पॉलिसीच्‍या उद्देशालाच हरताळ फासला आहे असे या आयोगाचे मत आहे.
13. तक्रारदाराने जाबदार विमा कंपनीकडून घेतलेल्‍या विमा पॉलिसीची विमा रक्कम रु.2,00,00,000/- इतकी आहे. जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास प्रिमियमची रक्कम रु. 4,10,194/- तसेच extra gratia म्हणून रक्कम रु.10 लाख अशी एकूण रक्कम रु.14,10,194/- अदा केली आहे. सबब, तक्रारदार हे जाबदार विमा कंपनीकडून विमा रक्कम रु.2,00,00,000/- मधून रक्कम रु. 14,10,194/- वजा जाता रु.1,85,89,806/- इतकी रक्कम मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा दावा नाकारले तारखेपासून संपूर्ण रक्कम तक्रारदारास मिळेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज मिळणेस पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. तसेच जाबदार विमा कंपनीने विमादावा नाकारल्यामुळे तक्रारदारास मानसिक त्रास सहन करावा लागला तसेच या आयोगात तक्रारअर्ज दाखल करावा लागला. या बाबींचा विचार करता तक्रारदार हे मानसिक त्रासापोटी रु. 25,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रु. 5,000/- मिळणेस पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे. सबब आदेश.
आदेश
- तक्रारदाराची तक्रार अंशत: मंजूर करण्यात येते.
- जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास विमादाव्यापोटी रक्कम रु.1,85,89,806/- अदा करावी तसेच सदर रकमेवर विमादावा नाकारले तारखेपासून संपूर्ण रक्कम मिळेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज अदा करावे.
- जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.25,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रक्कम रु.5,000/- अदा करावेत.
- सदर आदेशाचे अनुपालन जाबदार विमा कंपनीने निकालाची प्रत मिळालेपासून 45 दिवसांचे आत करावे.
- जाबदार विमा कंपनीने विहीत मुदतीत सदर आदेशाचे अनुपालन न केल्यास तक्रारदार यांना ग्राहक संरक्षण कायदा, 2019 मधील तरतुदींनुसार योग्य ती दाद मागणेची मुभा राहील.
- सदर आदेशाच्या प्रती विनाशुल्क उभय पक्षकारांना द्याव्यात.
