ग्राहक तक्रार क्रमांक :  54/2021.                         तक्रार दाखल दिनांक : 17/02/2021.                                                                                    तक्रार निर्णय दिनांक : 18/10/2022.

जगदीश पिता बाळासाहेब नाडे, वय 41 वर्षे,

व्यवसाय : शेती व व्यापार, रा. श्री शाहुपुरी कॉलनी, औसा रोड,

जगताप दवाखान्याजवळ, लातूर, ता. जि. लातूर - 413 531.                                 तक्रारकर्ता

                        विरुध्द

 (1) जनरल मॅनेजर, फ्युचर जनराली इंडिया इन्शुरन्स कं.लि.,

     इंडिया बुल्स्, फायनान्स सेंटर, टॉवर - 3, सहावा मजला,

     सेनापती बापट मार्ग, इन्फेस्टोन (पश्चिम), मुंबई - 400 013.

(2) फ्युचर जनराली इंडिया इन्शुरन्स कं.लि., फ्युचर जनराली हेल्थ

     ऑफीस नं. 3, तिसरा मजला, 'ए' बिल्डींग, G-O स्क्वेअर,

     मानकर चौक, औध हिंजवाडी लिंक रोड, वाकड, पुणे - 411 057.                   विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)

                        श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

तक्रारकर्ता यांचेकरिता विधिज्ञ :-  एस.एम. येरटे

विरुध्द पक्ष यांचेकरिता विधिज्ञ :-  एल.डी. तोष्णीवाल

आदेश 

श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार) यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी आहे की, त्यांनी दि.22/7/2020 रोजी विरुध्द पक्ष (यापुढे विरुध्द पक्ष क्र.1 व 2 यांना 'विमा कंपनी' संबोधण्यात येते.) यांच्याकडून स्वत:सह पत्नी व आई यांच्याकरिता रु.2,50,000/- विमा संरक्षण देणारे कोरोना रक्षक विमापत्र घेतलेले होते. विमापत्र क्रमांक CRP-73-20-7513863-00-000 असून विमा कालावधी दि.23/7/2020 ते 3/5/2021 होता. तक्रारकर्ता यांनी दि.24/8/2020 रोजी कोरोना तपासणी केली असता अहवाल पॉजीटीव्ह आला.  त्यानंतर दि.27/8/2020 ते 7/9/2020 कालावधीमध्ये त्यांनी यशवंतराव चव्हाण रुरल हॉस्पिटल, लातूर येथे वैद्यकीय उपचार घेतले. तक्रारकर्ता यांचे पुढे असे कथन आहे की, रुग्णालयातून मुक्त झाल्यानंतर विमा कंपनीकडे कागदपत्रांसह दावा सादर केला असता तो नामंजूर करण्यात आला. उक्त कथनाच्या अनुषंगाने रु.2,50,000/- विमा रक्कम व्याजासह देण्याचा; मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.1,00,000/- देण्याचा व तक्रार खर्चाकरिता रु.10,000/- देण्याचा विमा कंपनीस आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती तक्रारकर्ता यांनी केलेली आहे.

(2)       विमा कंपनीतर्फे लेखी निवेदनपत्र दाखल करण्यात आले आहे. त्यांनी ग्राहक तक्रारीतील बहुतांश कथने अमान्य केली आहेत. त्यांनी तक्रारकर्ता यांना वादकथित विमापत्र निर्गमीत केल्याचे मान्य केले आहे. विमा कंपनीचे कथन असे की, विमापत्रानुसार कोवीड-19 ची लागण झाल्याबाबत शासनाद्वारे अधिकृत तपासणी केंद्राकडून (प्रयोगशाळा) तपासणी अहवाल प्राप्त झाला पाहिजे. त्या अनुषंगाने आर.टी.पी.सी.आर. तपासणी अहवाल दाखल करण्यासंबंधी तक्रारकर्ता यांना कळविलेले असता आर.टी.पी.सी.आर. अथवा रॅपीड अँटीजन तपासणी करण्यात आलेली नाही, असे उत्तर तक्रारकर्ता यांनी सादर केले. विमापत्र व भारतीय वैद्यकीय संशोधन संस्थेद्वारे दिलेल्या दिशानिर्देशाप्रमाणे कोवीड-19 ची लागण झाल्याचे निष्पन्न होण्याकरिता आर.टी.पी.सी.आर. अथवा रॅपीड अँटीजन तपासणी पुष्टीकारक साधन आहे. विमा कंपनीचे पुढे कथन असे की, तक्रारकर्ता यांना रुग्णालयामध्ये कोवीड-19 संदर्भात सक्रिय औषधोपचार दिलेला नव्हता. त्यांनी विमापत्राच्या अटी व शर्तीनुसार विमा दावा नामंजूर केलेला आहे. अंतिमत: ग्राहक तक्रार नामंजूर करण्यात यावी, अशी विनंती विमा कंपनीतर्फे करण्यात आलेली आहे.

(3)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार, विमा कंपनीचे लेखी निवेदनपत्र, उभय पक्षांनी दाखल केलेली कागदपत्रे इ. चे अवलोकन केले असता; तसेच विद्वान विधिज्ञांचा मौखिक युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर वादविषयाचे निवारणार्थ खालीलप्रमाणे वाद-मुद्दे निश्चित करण्‍यात येतात आणि त्‍या मुद्दयांची कारणमीमांसा त्‍यांच्‍यापुढे दिलेल्‍या उत्‍तराकरिता खालीलप्रमाणे देण्‍यात येते.

मुद्दे                                                                                          उत्तर

(1) विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना द्यावयाच्या सेवेमध्‍ये त्रुटी

      केल्‍याचे सिध्‍द होते काय ?                                                                            होय

(2) मुद्दा क्र.1 च्‍या अनुषंगाने तक्रारकर्ता अनुतोषास पात्र आहेत काय  ?                  होय   

     असल्‍यास किती ?                                                                          अंतिम आदेशाप्रमाणे

(3) काय आदेश  ?                                                                               अंतिम आदेशाप्रमाणे

कारणमीमांसा

(4)       मुद्दा क्र. 1 ते 3 :- मुद्दा क्र.1 ते 3 परस्परपुरक असल्यामुळे त्यांचे एकत्र विवेचन करण्यात येते. प्रामुख्याने, तक्रारकर्ता यांनी स्वत:सह पत्नी व आई यांच्याकरिता विमा कंपनीकडून विमापत्र क्रमांक CRP-73-20-7513863-00-000 'कोरोना रक्षक पॉलिसी' घेतले, हे विवादीत नाही. विमा कालावधी दि.23/7/2020 ते 3/5/2021 होता आणि त्यांना रु.2,50,000/- चे विमा संरक्षण दिलेले होते, हे विवादीत नाही. तक्रारकर्ता यांनी दि.27/8/2020 ते 7/9/2020 कालावधीमध्ये त्यांनी यशवंतराव चव्हाण रुरल हॉस्पिटल, लातूर येथे वैद्यकीय उपचार घेतले, ही बाब विवादीत नाही. तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडे विमा दावा सादर केला आणि तो नामंजूर करण्यात आला, हे विवादीत नाही.

 (5)      विमा कंपनीचा प्रतिवाद असा आहे की, कोवीड-19 ची लागण झाल्याचे निष्पन्न होण्यासंबंधी तक्रारकर्ता यांनी आर.टी.पी.सी.आर. अथवा रॅपीड अँटीजन तपासणी सादर केलेला नाही आणि तक्रारकर्ता यांना रुग्णालयामध्ये कोवीड-19 संदर्भात सक्रिय औषधोपचार दिलेला नव्हता. त्यामुळे विमा कंपनीने विमापत्राच्या अटी व शर्तीनुसार विमा दावा नामंजूर केलेला आहे.

(6)       अभिलेखावर दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता दि.26/8/2020 रोजी ममता हॉस्पिटल, मित्र नगर, लातूर येथे तक्रारकर्ता यांची Nasopharyngeal Swab चाचणी करण्यात आली आणि SARS-CoV2 : Antigen Positive दिसून आले. M.I.S.R. Medical College & Y.C.R. Hospital, Latur येथे तक्रारकर्ता यांनी दि.28/8/2020 ते 7/9/2020 कालावधीमध्ये उपचार घेतले आणि त्यांना रु.43,450/- वैद्यकीय खर्च आला, हे Discharge Card व Covid Patient Bill च्या अवलोकनाअंती निदर्शनास येते.

(7)       विमापत्राची नियम व अट क्र.4.1 प्रमाणे जेव्हा विमाधारकास कोविड लागण झाल्याचे निष्पन्न होते आणि त्यांना कमीतकमी 72 तास सतत रुग्णालयामध्ये दाखल रहावे लागण्याच्या परिस्थितीमध्ये विमा सुरक्षा रकमेच्या 100 टक्के रक्कम विमा लाभ देण्यात येतो, हे विमा कंपनीस मान्य आहे. परंतु, तक्रारकर्ता यांनी आर.टी.पी.सी.आर. किंवा अँटीजन तपासणी अहवाल सादर केलेला नसल्यामुळे विमा दावा नामंजूर करण्यात आला, असे विमा कंपनीने नमूद केले आणि विमा दावा नामंजूर करण्याच्या कृत्याचे समर्थनार्थ त्यांनी विमापत्राच्या कलम 6.3 चा आधार घेतलेला आहे. ज्यामध्ये नमूद आहे की, शासनाद्वारे अधिकृत केलेल्या केंद्रामार्फत कोविड पॉजिटीव्ह निदान होणे अत्यावश्यक आहे. विमा कंपनीद्वारे दि.8/10/2020 रोजी तक्रारकर्ता यांना पाठविलेल्या Document Recovery Intimation मध्ये 1. Please provide completely filled KYC Individual Application Form in prescribed format along with copy of ID proof and Address proff. 2. Recent colored photograph (passport size). Provide RT-PCR lab report. असा उल्लेख आढळतो. विमा कंपनीद्वारे तक्रारकर्ता यांना RT-PCR lab report ची मागणी केलेली होती आणि तो सादर न केल्यामुळे  दावा नामंजूर केल्याचे दिसून येते.

(8)       विमापत्राच्या अनुषंगाने नमूद संज्ञा, अटी व शर्ती, अपवर्जन व अन्य कलमांचे अवलोकन करण्यात आले. त्यानुसार कोविडसंबंधी शासनाने अधिकृत केलेल्या निदान केंद्रामध्ये तपासणी करणे आवश्यक आहे. तसेच केंद्र शासनाच्या आरोग्य विभागाने दि.4/9/2020 रोजी दिलेल्या Advisory on Strategy for COVID-19 Testing in India च्या अनुषंगाने Choice of Test (in order of priority) : (i) Rapid Antigen Test (RAT) (ii) RT-PCR or TrueNat or CBNAAT अशा तपासणींना मान्यता दिल्याचे दिसते. परंतु, RT-PCR तपासणी करणे बंधनकारक असल्यासंबंधी विमापत्रामध्ये तरतूद दिसून येत नाही. शिवाय, तक्रारकर्ता यांची तपासणी करण्यात आलेले ममता हॉस्पिटल, लातूर हे शासन अधिकृत निदान केंद्र नाही, असेही विमा कंपनीचे कथन नाही.  तक्रारकर्ता यांच्या Discharge Card मध्ये Diagnosis : Covid-19 उल्लेख आढळून येतो. त्यामुळे तक्रारकर्ता यांना कोवीड-19 संदर्भात सक्रिय औषधोपचार दिलेला नव्हता, हा विमा कंपनीचा बचाव ग्राह्य धरता येत नाही. अशा स्थितीत, विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा चूक व अयोग्य कारणास्तव नामंजूर केलेला आहे आणि त्या अनुषंगाने त्यांनी सेवेमध्ये त्रुटी केलेली आहे, या निष्कर्षाप्रत येत आहोत.

(9)       विमा कंपनीतर्फे मा. सर्वोच्च न्यायालयाच्या "रवनीत सिंग बग्गा /विरुध्द/ रॉयल डच एअरलाईन्स्‍", सिव्हील अपील नं. 8701/1997, निर्णय दि. 2/11/1999; "मे. सुरज मल राम निवास ऑईल मिल्स /विरुध्द/ युनायटेड इंडिया इन्शुरन्स कं.लि., सिव्हील अपील नं. 1375/2003, निर्णय दि. 8/10/2010 व मा. राष्ट्रीय आयोगाच्या "रिलायन्स लाईफ इन्शुरन्स कं.लि. /विरुध्द/ माधवाचार्य, रिव्हीजन पिटीशन नं. 211/2009, निर्णय दि. 2/2/2010 या न्यायनिर्णयांचा संदर्भ सादर केला. त्यांचे सुक्ष्म अवलोकन करण्यात आले. प्रस्तुत प्रकरणामध्ये उपस्थित वाद-तथ्ये व कायदेशीर प्रश्नांच्या अनुषंगाने दखल घेतली असता उक्त न्यायनिर्णयातील न्यायिक प्रमाण सुसंगत नसल्यामुळे प्रस्तुत प्रकरणाच्या अनुषंगाने लाभकारक ठरत नाहीत.

(10)     तक्रारकर्ता यांनी रु.2,50,000/- विमा रकमेची व्याजासह मागणी केलेली आहे. विमापत्राचे कलम 4.1 Covid Cover : Lump sum benefit equal to 100% of the sum insured shall be payable on positive diagnosis of COVID, requiring hospitalisation for a minimum continuous period of 72 hours. The positive diagnosis of COVID shall be from a government reauthorized diagnostic centre. कोविडचे सकारात्मक निदान झाल्यास किमान 72 तासांच्या सतत कालावधीसाठी रुग्णालयात दाखल करणे आवश्यक असल्यास विमा रकमेच्या 100 टक्के एवढा एकरकमी लाभ देय असेल. TABLE OF BENEFITS कलम पाहता Sum Insured : Rs 50,000/- (Fifty Thousand) to 2,50,000/- (Two and half Lakh) (in the multiples of fifty thousand) उल्लेख आढळतो. त्यामुळे तक्रारकर्ता हे कमाल मर्यादेमध्ये रु.2,50,000/- रक्कम मिळण्यास पात्र ठरतात. विमा रकमेवर दि.26/9/2020 पासून व्याज मिळावे, या तक्रारकर्ता यांच्या विनंतीच्या अनुषंगाने विमा दावा नामंजूर केल्याच्या दि.20/11/2020 पासून द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज मिळण्यास तक्रारकर्ता पात्र ठरतात, या निष्कर्षाप्रत आम्ही येत आहोत.

(11)     तक्रारकर्ता यांनी मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.1,00,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.5,000/- रकमेची मागणी केलेली आहे. नुकसान भरपाईची रक्‍कम निश्चित करताना त्या–त्‍या परिस्थितीनुसार गृहीतक निश्चित केले जातात. तक्रारकर्ता यांना जिल्‍हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडले आहे. अशा कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्‍ला व सहायता, प्रकरण शुल्‍क इ. खर्चाच्‍या बाबी आहेत. शिवाय, ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो आणि त्यामुळे तक्रारकर्ता यांना मानसिक व शारीरिक त्रास होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे.  योग्‍य विचाराअंती मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.5,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ता पात्र आहेत, या निष्कर्षाप्रत जिल्हा आयोग येत आहे.

(12)     उक्त विवेचनाअंती मुद्दा क्र. 1 व 2 चे उत्तर होकारार्थी देऊन मुद्दा क्र.3 करिता खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

(1) तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.   

(2) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना रु.2,50,000/- विमा रक्कम द्यावी.

तसेच, विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना उक्त रकमेवर दि.20/11/2020  पासून रक्‍कम अदा करेपर्यत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे.   

(3) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- नुकसान भरपाई व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- द्यावेत.

(4) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी.

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)                                                        (श्रीमती रेखा  जाधव)                

             सदस्‍य                                                                           अध्यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)             

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-