ग्राहक तक्रार क्रमांक :  57/2021.                         तक्रार दाखल दिनांक : 17/02/2021.                                                                                    तक्रार निर्णय दिनांक : 18/10/2022.

(1) जगदीश पिता बाळासाहेब नाडे,

      वय 41 वर्षे, व्यवसाय : शेती व व्यापार.

(2) शिला भ्र. बाळासाहेब नाडे, वय 63 वर्षे, व्यवसाय : घरकाम,

     दोघे रा. रा. श्री शाहुपुरी कॉलनी, औसा रोड,

     जगताप दवाखान्याजवळ, लातूर, ता. जि. लातूर - 413 531.                            तक्रारकर्ते

                        विरुध्द

 (1) जनरल मॅनेजर, फ्युचर जनराली इंडिया इन्शुरन्स कं.लि.,

     इंडिया बुल्स्, फायनान्स सेंटर, टॉवर - 3, सहावा मजला,

     सेनापती बापट मार्ग, इन्फेस्टोन (पश्चिम), मुंबई - 400 013.

(2) फ्युचर जनराली इंडिया इन्शुरन्स कं.लि., फ्युचर जनराली हेल्थ

     ऑफीस नं. 3, तिसरा मजला, 'ए' बिल्डींग, G-O स्क्वेअर,

     मानकर चौक, औध हिंजवाडी लिंक रोड, वाकड, पुणे - 411 057.                   विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)

                        श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

तक्रारकर्ते यांचेकरिता विधिज्ञ :-  एस.एम. येरटे

विरुध्द पक्ष यांचेकरिता विधिज्ञ :-  एल.डी. तोष्णीवाल

आदेश 

श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार) यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ते यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी आहे की, तक्रारकर्ता क्र.1 यांनी दि.22/7/2020 रोजी विरुध्द पक्ष (यापुढे विरुध्द पक्ष क्र.1 व 2 यांना 'विमा कंपनी' संबोधण्यात येते.) यांच्याकडून स्वत:, पत्नी व त्यांच्या आई तक्रारकर्ती क्र.2 यांच्याकरिता रु.2,50,000/- विमा संरक्षण देणारे कोरोना रक्षक विमापत्र घेतलेले होते. विमापत्र क्रमांक CRP-73-20-7513863-00-000 असून विमा कालावधी दि.23/7/2020 ते 3/5/2021 होता. तक्रारकर्ती क्र.2 यांनी दि.27/8/2020 रोजी कोरोना तपासणी केली असता अहवाल पॉजीटीव्ह आला.  त्यानंतर दि.27/8/2020 ते 5/9/2020 कालावधीमध्ये तक्रारकर्ती क्र.2 यांनी यशवंतराव चव्हाण रुरल हॉस्पिटल, लातूर येथे वैद्यकीय उपचार घेतले. तक्रारकर्ते यांचे पुढे असे कथन आहे की, रुग्णालयातून मुक्त झाल्यानंतर विमा कंपनीकडे कागदपत्रांसह दावा सादर केला असता तो नामंजूर करण्यात आला. उक्त कथनाच्या अनुषंगाने रु.2,50,000/- विमा रक्कम व्याजासह देण्याचा; मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.1,00,000/- देण्याचा व तक्रार खर्चाकरिता रु.10,000/- देण्याचा विमा कंपनीस आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती तक्रारकर्ते यांनी केलेली आहे.

(2)       विमा कंपनीतर्फे लेखी निवेदनपत्र दाखल करण्यात आले. त्यांनी ग्राहक तक्रारीतील बहुतांश कथने अमान्य केलेले आहेत. तक्रारकर्ते यांना वादकथित विमापत्र निर्गमीत केल्याचे विमा कंपनीने मान्य केले आहे. विमा कंपनीचे कथन असे की, रुग्णालयातील नोंदीवरुन तक्रारकर्ती क्र. 2 यांनी 9 दिवस केवळ औषधांचे मौखिक सेवन केलेले आहे आणि त्यांना फक्त विलगीकरण / मुल्यांकन / तपासणीच्या उद्देशाने दाखल करण्यात आले होते. त्याकरिता त्यांना रुग्णालयामध्ये दाखल होण्याची गरज नाही. तक्रारकर्ती क्र.2 यांना रुग्णालयामध्ये कोवीड-19 संदर्भात सक्रिय औषधोपचार दिलेला नव्हता. त्यामुळे त्यांनी तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा नामंजूर केलेला आहे. अंतिमत: ग्राहक तक्रार नामंजूर करण्यात यावी, अशी विनंती विमा कंपनीतर्फे करण्यात आलेली आहे.

(3)       तक्रारकर्ते यांची ग्राहक तक्रार, विमा कंपनीचे लेखी निवेदनपत्र, उभय पक्षांनी दाखल केलेली कागदपत्रे इ. चे अवलोकन केले असता; तसेच विद्वान विधिज्ञांचा मौखिक युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर वादविषयाचे निवारणार्थ खालीलप्रमाणे वाद-मुद्दे निश्चित करण्‍यात येतात आणि त्‍या मुद्दयांची कारणमीमांसा त्‍यांच्‍यापुढे दिलेल्‍या उत्‍तराकरिता खालीलप्रमाणे देण्‍यात येते.

मुद्दे                                                                                          उत्तर

(1) विमा कंपनीने तक्रारकर्ते यांना द्यावयाच्या सेवेमध्‍ये त्रुटी

      केल्‍याचे सिध्‍द होते काय ?                                                                            होय

(2) मुद्दा क्र.1 च्‍या अनुषंगाने तक्रारकर्ते अनुतोषास पात्र आहेत काय  ?                   होय   

     असल्‍यास किती ?                                                                          अंतिम आदेशाप्रमाणे

(3) काय आदेश  ?                                                                               अंतिम आदेशाप्रमाणे

कारणमीमांसा

(4)       मुद्दा क्र. 1 ते 3 :- मुद्दा क्र.1 ते 3 परस्परपुरक असल्यामुळे त्यांचे एकत्र विवेचन करण्यात येते. प्रामुख्याने, तक्रारकर्ता क्र.1 यांनी स्वत:सह पत्नी व त्यांच्या आई तक्रारकर्ती क्र.2 यांच्याकरिता विमा कंपनीकडून विमापत्र क्रमांक CRP-73-20-7513863-00-000 'कोरोना रक्षक पॉलिसी' घेतली, हे विवादीत नाही. विमा कालावधी दि.23/7/2020 ते 3/5/2021 होता आणि त्यांना रु.2,50,000/- चे विमा संरक्षण दिलेले होते, हे विवादीत नाही. तक्रारकर्ती क्र.2 यांनी दि.27/8/2020 ते 5/9/2020 कालावधीमध्ये यशवंतराव चव्हाण रुरल हॉस्पिटल, लातूर येथे वैद्यकीय उपचार घेतले, ही बाब विवादीत नाही. तक्रारकर्ते यांनी विमा कंपनीकडे विमा दावा सादर केला आणि तो नामंजूर करण्यात आला, हे विवादीत नाही.

(5)       विमा कंपनीचे Claim Repudiation Letter पाहता आर.टी.पी.सी.आर. तपासणी अहवाल नसल्यामुळे विमा दावा नामंजूर केल्याचे दिसून येते. परंतु प्रस्तुत प्रकरणामध्ये विमा कंपनीचा असा बचाव आहे की, तक्रारकर्ती क्र. 2 यांनी 9 दिवस केवळ औषधांचे मौखिक सेवन केलेले आहे आणि त्यांना फक्त विलगीकरण / मुल्यांकन / तपासणीच्या उद्देशाने दाखल करण्यात आले होते. त्याकरिता रुग्णालयामध्ये दाखल होण्याची गरज नाही आणि तक्रारकर्ती क्र.2 यांना रुग्णालयामध्ये कोवीड-19 संदर्भात सक्रिय औषधोपचार दिलेला नव्हता.

(6)       अभिलेखावर दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता दि.27/8/2020 रोजी ममता हॉस्पिटल, मित्र नगर, लातूर येथे तक्रारकर्ती क्र.2 यांची Nasopharyngeal Swab चाचणी करण्यात आली आणि SARS-CoV2 : Antigen Positive दिसून आले. M.I.S.R. Medical College & Y.C.R. Hospital, Latur येथे तक्रारकर्ती क्र.2 यांनी दि.27/8/2020 ते 5/9/2020 कालावधीमध्ये उपचार घेतले आणि त्यांना रु.39,100/- वैद्यकीय खर्च आला, हे Discharge Card व Covid Patient Bill च्या अवलोकनाअंती निदर्शनास येते.

(7)       विमा कंपनीने विमापत्राच्या कलम 3.7 व 6.1 चा संदर्भ सादर केलेला आहे. तसेच विमा कंपनीने केंद्र शासनाच्या आरोग्य विभागाच्या Guidelines on Clinical Management of COVID-19 चा आधार घेतला आहे. वास्तविक पाहता, तक्रारकर्ती क्र.2 यांनी M.I.S.R. Medical College & Y.C.R. Hospital, Latur येथे घेतलेले उपचार व कोविड-19 च्या अनुषंगाने केलेला वैद्यकीच खर्च हे अत्यावश्यक नव्हते, हे सिध्द करण्यासाठी विमा कंपनीने स्वतंत्र पुरावा सादर केलेला नाही. तक्रारकर्ती क्र.2 यांना रुग्णालयामध्ये केवळ विलगीकरणासाठी ठेवलेले होते आणि त्यांना मौखिक सेवनासाठी औषधे दिल्यामुळे त्यांच्यावरील उपचार राहत्या निवासस्थानी करता आले असते, ह्या बचावाकरिता विमा कंपनीने कोणताही वैद्यकीय निष्कर्ष किंवा अहवाल सादर केलेला नाही. तक्रारकर्ती क्र.2 यांच्या उपचाराची कागदपत्रे व वैद्यकीय खर्च विचारात घेतले असता त्या केवळ विलगीकरणामध्ये होत्या आणि त्यांना उपचाराची आवश्यकता नव्हती, हे मान्य करता येत नाही. विमा दावा नामंजूर करण्यासाठी विमा कंपनीने नमूद केलेल्या कारणाच्या अनुषंगाने तशी तरतूद विमापत्रामध्ये दिसून येत नाही.

(8)       विमा कंपनीद्वारे दि.8/10/2020 रोजी तक्रारकर्ता क्र.1 यांना पाठविलेल्या कोविड आर.टी.पी.सी.आर. तपासणी अहवाल नसल्यामुळे विमा दावा नामंजूर केल्याचे दिसून येते.  विमापत्राच्या अनुषंगाने नमूद संज्ञा, अटी व शर्ती, अपवर्जन व अन्य कलमांचे अवलोकन करण्यात आले. त्यानुसार कोविडसंबंधी शासनाने अधिकृत केलेल्या निदान केंद्रामध्ये तपासणी करणे आवश्यक आहे, असे आढळते. त्या अनुषंगाने तक्रारकर्ती क्र.2 यांची तपासणी करण्यात आलेले ममता हॉस्पिटल, लातूर हे शासन अधिकृत निदान केंद्र नाही, असेही विमा कंपनीचे कथन नाही. तक्रारकर्ते यांच्या Discharge Card मध्ये Diagnosis : Covid Ag Positive उल्लेख आढळून येतो आणि त्यामुळे तक्रारकर्ते यांना कोवीड-19 संदर्भात सक्रिय औषधोपचार दिलेला नव्हता, हा विमा कंपनीचा बचाव ग्राह्य धरता येत नाही. अशा स्थितीत, विमा कंपनीने तक्रारकर्ते यांचा विमा दावा चूक व अयोग्य कारणास्तव नामंजूर केलेला आहे आणि त्या अनुषंगाने त्यांनी सेवेमध्ये त्रुटी केलेली आहे, या निष्कर्षाप्रत येत आहोत.

(9)       तक्रारकर्ते यांनी रु.2,50,000/- विमा रकमेची व्याजासह मागणी केलेली आहे. विमापत्राचे कलम 4.1 Covid Cover : Lump sum benefit equal to 100% of the sum insured shall be payable on positive diagnosis of COVID, requiring hospitalisation for a minimum continuous period of 72 hours. The positive diagnosis of COVID shall be from a government reauthorized diagnostic centre. कोविडचे सकारात्मक निदान झाल्यास किमान 72 तासांच्या सतत कालावधीसाठी रुग्णालयात दाखल करणे आवश्यक असल्यास विमा रकमेच्या 100 टक्के एवढा एकरकमी लाभ देय असेल. TABLE OF BENEFITS कलम पाहता Sum Insured : Rs 50,000/- (Fifty Thousand) to 2,50,000/- (Two and half Lakh) (in the multiples of fifty thousand) उल्लेख आढळतो. त्यामुळे तक्रारकर्ते हे कमाल मर्यादेमध्ये रु.2,50,000/- रक्कम मिळण्यास पात्र ठरतात.  विमा रकमेवर दि.26/9/2020 पासून व्याज मिळावे, या तक्रारकर्ते यांच्या विनंतीच्या अनुषंगाने विमा दावा नामंजूर केल्याच्या दि.8/10/2020 पासून द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज मिळण्यास तक्रारकर्ते पात्र ठरतात, या निष्कर्षाप्रत आम्ही येत आहोत.

(10)     तक्रारकर्ते यांनी मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.1,00,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.5,000/- रकमेची मागणी केलेली आहे. नुकसान भरपाईची रक्‍कम निश्चित करताना त्या–त्‍या परिस्थितीनुसार गृहीतक निश्चित केले जातात. तक्रारकर्ते यांना जिल्‍हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडले आहे. अशा कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्‍ला व सहायता, प्रकरण शुल्‍क इ. खर्चाच्‍या बाबी आहेत. शिवाय, ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो आणि त्यामुळे तक्रारकर्ते यांना मानसिक व शारीरिक त्रास होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे.  योग्‍य विचाराअंती मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.5,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ते पात्र आहेत, या निष्कर्षाप्रत जिल्हा आयोग येत आहे.

(11)     उक्त विवेचनाअंती मुद्दा क्र. 1 व 2 चे उत्तर होकारार्थी देऊन मुद्दा क्र.3 करिता खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

(1) तक्रारकर्ते यांची ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.    

(2) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्ते यांना रु.2,50,000/- विमा रक्कम द्यावी.

तसेच, विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्ते यांना उक्त रकमेवर दि.8/10/2020  पासून रक्‍कम अदा करेपर्यत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे.   

ग्राहक तक्रार क्र. 57/2021.

(3) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्ते यांना शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- नुकसान भरपाई व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- द्यावेत.

(4) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी.

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)                                                        (श्रीमती रेखा  जाधव)                

             सदस्‍य                                                                           अध्यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)             

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-