अर्जदारा तर्फे वकील - श्री.आर.एस.देशमुख
गैरअर्जदार क्र.1 व 2 तर्फै वकील - श्री.एम.डी.देशपांडे
निकालपत्र
(घोषीत द्वारा- मा. श्री. आर.एच.बिलोलीकर,सदस्‍य)
1. अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांचेविरुध्‍द सेवेत त्रुटीच्‍या कारणावरुन तक्रार दाखल केलेली आहे.
अर्जदार यांचे तक्रारीतील कथन थोडक्‍यात खालील प्रमाणेः-
2. अर्जदार पुष्पलता ही मयत संभयअप्‍पा इरेशअप्‍पा पडोळे यांची पत्‍नी आहे. अर्जदार यांचे पतीने त्‍यांचे हयातीत गैरअर्जदार यांचेकडे त्‍यांची पॉलिसी घेतली होती, सदरील पॉलिसीचा क्रमांक 983786843 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी हा दिनांक 29.06.2011 ते 28.06.2022 असा होता व मासिक हप्‍ता रक्‍कम रु.5104/- चा होता. विमाधारकाचा मृत्‍यु पॉलिसी कालावधीमध्‍ये झाल्‍यास सदर पॉलिसी अंतर्गत रक्‍कम रु.12,50,000/- चा लाभ मिळणार होता. सदर पॉलिसीमध्‍ये अर्जदार ही नॉमिनी आहे.
सदर पॉलिसी काढण्‍यापुर्वी अर्जदाराच्‍या पतीस कोणताही दुर्धर आजार नव्‍हता. तसेच कोणत्‍याही गंभीर आजाराने उपचारासाठी कोणत्‍याही हॉस्‍पीटलमध्‍ये †òडमीट झालेले नव्‍हते. विमा पॉलिसी काढल्‍यानंतर अचानक लिव्‍हरचा त्रास सुरु झाल्‍याने विठाई हॉस्‍पीटल,नांदेड येथे †òडमीट करण्‍यात आले व उपचार चालू असतांना अल्‍पशा आजाराने दिनांक 23.05.2012 रोजी अर्जदाराचे पतीचे निधन झाले. पतीच्‍या मृत्‍यु नंतर अर्जदाराने सर्व कागदपत्रांची पुर्तता करुन विमा रक्‍कम मिळणेसाठी अर्ज सादर केला असता, गैरअर्जदार हे अर्जदाराच्‍या अर्जाचा सहानूभुतीपुर्वक विचार न करता तीला देय असलेली रक्‍कम रु.12,50,000/- देण्‍याऐवजी या-ना-त्‍या कारणाने रक्‍कम देणेची टाळाटाळ केली. शेवटी गैरअर्जदार यांनी दिनांक 31.10.2013 रोजी अर्जदारास पत्र पाठवून विमा पॉलिसी काढण्‍यापुर्वी मयताने आपल्‍या आरोग्‍याविषयी खरी माहिती दडवून ठेवली व चुकीची माहिती दिली या कारणास्‍तव आपला क्‍लेम नामंजूर करण्‍यात येतो असे कळविले. अर्जदार यांचे पतीने विमा पॉलिसी काढण्‍यापुर्वी गैरअर्जदाराच्‍या सर्व अटी व नियमांचे पालन करुन गैरअर्जदार विमा कंपनीने नियुक्‍त केलेले डॉक्‍टरांकडूनच आवश्‍यक त्‍या वैद्यकीय तपासण्‍या तसेच सर्व पॅथॉलॉजिकल चाचण्‍या केल्‍या होत्‍या, तसेच गैरअर्जदार विमा कंपनीने सुध्‍दा केलेली आहे. मयताची सदरची पॉलिसी उतरवून घेणेपुर्वी त्‍यांना नियुक्‍त केलेल्‍या डॉक्‍टरांनी दिलेल्‍या सर्व वैद्यकीय अहवाल पाहून मगच मयताची विमा पॉलिसी काढण्‍यास खात्री असल्‍याचे सांगून मयताचा विमा उतरविला होता व विमा पॉलिसीचे हप्‍ते स्विकारले होते. गैरअर्जदार यांनी अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब करुन अर्जदाराचे पतीस विमा पॉलिसी काढण्‍या अगोदर त्‍यांचे कुटूंबाचे भविष्‍याबाबत अमीष दाखविले व खोटया बतावण्‍या करुन पॉलिसी काढली व ज्‍यावेळेस खरोखरच अर्जदाराला तीचे पतीचे मृत्‍यु नंतर उदर्निवाहासाठी सदर विमा पॉलिसीचे लाभ देण्‍यास वेळ लावला जेव्‍हा गैरअर्जदार विमा कंपनीने खोटी कारणे देऊन विमा पॉलिसीची रक्‍कम देण्‍यास टाळाटाळ केली व अर्जदारास सेवेत त्रुटी दिल्‍याबद्दल व निष्‍काळजीपणा केला म्‍हणून अर्जदार यांनी सदरील तक्रार दाखल करुन मंचास विनंती केली आहे की, अर्जदाराचा अर्ज मंजूर करण्‍यात येऊन अर्जदाराला पॉलिसी क्रमांक 983786843चा विमा लाभ सम अश्‍युअरड(रक्‍कम रु.12,50,000/-) पुर्ण लाभासहीत,व्‍याजासहीत गैरअर्जदार यांचेकडून देण्‍याचा आदेश करावा. तसेच झालेल्‍या मानसिक व शारिरिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई म्‍हणून रक्‍कम रु.25,000/- व दावा खर्च म्‍हणुन रक्‍कम रु.5,000/- गैरअर्जदार यांचेकडून अर्जदारास देण्‍याचा आदेश व्‍हावा.
3. गैरअर्जदार यांना नोटीस तामील झाल्‍यानंतर गैरअर्जदार यांनी वकीलमार्फत हजर होऊन लेखी जबाब व शपथपत्र दाखल केलेले आहे.
गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 यांचा लेखी जबाब थोडक्‍यात पुढील प्रमाणेः-
4. गैरअर्जदार विरुध्‍द अर्जदाराने दाखल केलेली तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदयानुसार चालविणे योग्‍य नसल्‍यामुळे त्‍यांची तक्रार खर्चासह खारीज करण्‍यात यावी. गैरअर्जदार यांनी तक्रारीतील वादातील पॉलिसी क्रमांक 983786843 खाली अर्जदार यांनी दाखल केलेला मृत्‍यु दाव्‍यातील दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांची छाननी व तपासणी करुन त्‍या संदर्भातील गैरअर्जदाराच्‍या अधिका-याकडून चौकशी होऊन सदरील वादातील विम्‍याखालील मृत्‍यु दावा मयत विमाधारकाने गैरअर्जदाराकडून विमा घेतांना प्रस्‍ताव गैरअर्जदारास सादर करतेवेळेस त्‍याच्‍या आजारपणाची(अल्‍कोहोलीक लिव्‍हर डिसीज) व या कारणावरुन घेतलेल्‍या रजांची माहिती हेतूतः दडवली म्‍हणून गैरअर्जदाराने या कारणावरुन वादातील विम्‍याखालील मृत्‍यु दावा विम्‍याच्‍या अटी व शर्तीनुसार दि31.10.2013 (जोडपत्र-ऊ) रोजी खारीज केला, जो की योग्‍य असून त्‍यात कुठलाही बदल करणे आवश्‍यक नसल्‍यामुळे गैरअर्जदाराविरुध्‍दची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी.
अर्जदाराचे मयत पती नामे संभयअप्‍पा इरेशअप्‍पा पडोळे यांनी त्‍यांचे हयातीत जीवन सरल नावाची, विमा पॉलिसी क्रमांक 983786843 विमा रक्‍कम रु.12,50,000/- दिनांक 28.06.2011 रोजी गैरअर्जदार यांचेकडून काढली होती. त्‍यावेळी त्‍यांनी त्‍यांची पत्‍नी पुष्पलता पडोळे यांना नॉमिनी म्‍हणुन नेमलेले होते. दिनांक 23.05.2012 रोजी विमाधारकाचा मृत्‍यु झाल्‍यानंतर अर्जदाराने विमा दावा दिनांक 15.06.2012 रोजी गैरअर्जदार याचेकडे दाखल केला. त्‍यानंतर अर्जदार यांनी सर्व कागदपत्रे तसेच उपचाराबाबतचे कागदपत्रे गैरअर्जदार यांचेकडे सादर केली. विमाधारकाचा मृत्‍यु विमा घेतल्‍या तारखेपासून एक वर्षाच्‍या आत झाल्‍यामुळे त्‍याचा मृत्‍यु दाव्‍यात वरिष्‍ठ अधिका-यामार्फत चौकशी होत असते. सदरील चौकशी दरम्‍यान समोर आलेल्‍या पुराव्‍यावरुन मयत विमाधारक यकृताच्‍या आजाराने(alcoholic lever disease) आजारी होते. मयत विमाधारकाने दिनांक 20.09.2008 ते दिनांक 09.02.2012 या कालावधीत अनेकवेळा वैद्यकीय रजा घेतल्‍या होत्‍या. विमाधारक हा हेपॅटायटीस सी, फेब्राईल इलनेस, थ्रोंबो सायटो पेटीया या आजाराने आजारी होता व त्‍याला उपचाराची गरज होती. तसेच दिनांक 15.08.2011 ते 21.08.2011 या कालावधीत त्‍याला इंट्रीक फिव्‍हर झालेला होता. अर्जदार यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांपैकी क्‍लेम फॉर्म-ए जोडपत्र क नुसार मयत विमाधारकाचा मृत्‍युचे तात्‍कालीक कारणापैकी सिरोसीस ऑफ लिव्‍हर हे कारण लिहिलेले आहे व विमाधारक हा अल्‍कोहोलिक होता असे लिहिलेले आहे. विमाधारकाचे कार्यालयातील कर्मचा-यांनी गैरअर्जदारास पत्र दिले असून त्‍यानुसार मयत विमाधारक हा दोन ते तीन वर्षापासून आजारी होता असे बयान दिलेले आहे. हया सर्व कागदपत्रांवरुन मयत विमाधारक वादातीत विम्‍याच्‍या प्रस्‍तावाआधीपासून लिव्‍हरचे आजाराने आजारी असतांनाही सदरील आजाराची त्‍यांनी महत्‍वाची माहिती हेतूतः गैरअर्जदाराची फसवणुक करण्‍याच्‍या उद्येशाने दडविली असे सिध्‍द होते. म्‍हणून गैरअर्जदार यांनी दिनांक 31.10.2013 रोजी वादातीत विम्‍याच्‍या अटी व शर्तीनुसार सदर मृत्‍यु दावा खारीज केला जेकी, योग्‍य असून त्‍यात काही बदल करणे आवश्‍यक नाही म्‍हणून गैरअर्जदाराविरुध्‍द तक्रार खारीज करावी. जीवन विमा हा एक करार असून तो अटमोस्‍ट गुड फेथवर आधारीत आहे. विमा पॉलिसी घेतांना विम्‍याच्‍या अटी व शर्ती मान्‍य करुन प्रस्‍तावात दिलेली माहिती खरी व बरोबर असल्‍याची घोषणा व विमा हप्‍ता हा विमा कराराचे घटक आहेत. विमाधारकाने त्‍याची वैयक्‍तीक इतिवृत्‍तामधील प्रश्‍न क्रमांक 11(ए), 11(बी), 11(सी), 11(डी), 11(इ),
11(एफ), 11(जी),11(एच),11(आय),11(जे) या प्रश्‍नांना नाही असे उत्‍तर दिले. त्‍यामुळे त्‍यांना अटमोस्‍ट गुड फेथवर आधारावर आधारीत असलेल्‍या कराराचा भंग केलेला आहे. म्‍हणून विमेदार गैरअर्जदार यांनी वादातीत मृत्‍यु दावा विम्‍याच्‍या अटी व शर्तीनुसार खारीज केलेला असल्‍याने गैरअर्जदार यांचेविरुध्‍द तक्रार खारीज करावी अशी विनंती लेखी जबाबाव्‍दारे केलेली आहे.
6. अर्जदार व गैरअर्जदार यांनी आपल्‍या म्‍हणणेच्‍या पृष्‍टयर्थ आपले शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. दोन्‍ही बाजूंचा युक्‍तीवाद ऐकला. दोन्‍ही बाजूंनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता खालील गोष्‍टी स्‍पष्‍ट होतात.
7. अर्जदार श्रीमती पुष्पलता भ्र.संभयअप्‍पा पडोळे ही विमाधारक मयत संभयअप्‍पा इरेशअप्‍पा पडोळे यांची नॉमिनी असल्‍यामुळे गैरअर्जदार यांची ग्राहक आहे हे अर्जदार यांनी दाखल केलेल्‍या पॉलिसीच्‍या झेरॉक्‍स प्रतीवरुन स्‍पष्‍ट आहे.
अर्जदार यांचे मयत पतीने त्‍याचे हयातीत गैरअर्जदार यांचेकडून जीवन विमा पॉलिसी घेतली होती. जीचा पॉलिसी क्रमांक 983786843 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी हा दिनांक 29.06.2011 ते 28.06.2022 असा आहे व डेट ऑफ प्रापोजल 28.04.2011 अशी आहे. विमाधारकाचा मृत्‍यु हा दिनांक 23.05.2012 रोजी झालेला आहे. अर्जदाराने विमा रक्‍कम मिळणेसाठी गैरअर्जदार यांचेकडे दिनांक 15.06.2012 रोजी अर्ज दिला असता गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास दिनांक 31.10.2013 म्‍हणजे जवळपास 16 महिन्‍यानंतर पत्र पाठवून सदर पॉलिसीची रक्‍कम देण्‍यास नकार दिला. सदर पत्रात विमाधारकाने पॉलिसी घेण्‍यापुर्वी द्यावयाची माहिती दडवून ठेवली व त्‍याने प्रोपोजल फॉर्म मधील प्रश्‍न क्रमांक 11 खालील सर्व उपप्रश्‍नांना ''नाही'' उत्‍तर दिले, ही सर्व उत्‍तरे खोटी आहेत. खोटी माहिती देऊन पॉलिसी घेतली असल्‍यामुळे पॉलिसीची रक्‍कम देण्‍याची जबाबदारी गैरअर्जदार यांची नाही असे कळविले आहे. गैरअर्जदाराचे म्‍हणणे असे आहे की, दिनांक 28.04.2011 पुर्वीच विमाधारकास व्‍हायरल हेपॅटायटीस होता. गैरअर्जदार यांनी त्‍यांचे म्‍हणणेचे पृष्‍टयर्थ कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. गैरअर्जदार यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे बारकाईने अवलोकन केले असता पुढील बाबी स्‍पष्‍ट होतातः-
1) विमाधारकाचा मृत्‍यु हा दिनांक 23.05.2012 रोजी झाला हे गैरअर्जदार यांनी दाखल केलेल्‍या विमाधारकाच्‍या मृत्‍यु प्रमाणपत्रावरुन स्‍पष्‍ट आहे.
2) विमाधारकाने दिनांक 28.04.2011 रोजी विमा प्रस्‍ताव गैरअर्जदार यांचेकडे दाखल केलेला आहे. सदर प्रस्‍तावात विमाधारकाने प्रश्‍न क्रमांक 11 खालील सर्व उपप्रश्‍नांना नाही असे उत्‍तर दिलेले आहे.
3) प्रश्‍न क्रमांक 12 मध्‍ये सदर पॉलिसी ही '' मेडीकल केस '' आहे असे लिहिलेले आहे.
4) प्रश्‍न क्रमांक 9 विमाधारकाकडे असलेल्‍या सर्व पॉलिसीची माहिती देतांना विमाधारकाकडे गैरअर्जदार यांनी दिलेल्‍या दहा पॉलिसीज आहेत व त्‍या चालु आहेत असे लिहिलेले आहे. तसेच त्‍या पॉलिसीजचे क्रमांक पुढील प्रमाणे
i) 980537912, ii)982698098, iii)982699155,
iv)980638202, v)982688783, vi)982696719,
vii)983645048, viii)982516154, ix)983653580,
x) 983654047 आहेत. प्रथम पॉलिसी घेण्‍याचा दिनांक 25.08.1993 असून शेवटची पॉलिसी ही सन 2005 ची आहे व या सर्व पॉलिसीजची विमा रक्‍कम जवळपास रक्‍कम रु.9,50,000/- आहे
5) गैरअर्जदार यांनी दाखल केलेल्‍या मेडीकल सर्टीफीकेटमध्‍ये क्‍लेम फॉर्म बी मधील क्‍लॉज 5 मध्‍ये
a) what was the exact cause of death? हयाचे उत्‍तर
a)primary cause- sudden cardiac respiratory arrest असे लिहिलेले आहे आणि
b) secondary cause मध्‍ये- plural effusion and Alcoholic cirrohosis of liver असे लिहिलेले आहे.
c) मध्‍ये How long had he been suffering from this disease before his death च्‍या उत्‍तरात 3-4 days असे लिहिलेले आहे.
e) मध्‍ये when were they first observed by the deceased हयाचे उत्‍तर 3-4 days
f) what was the date on which you were first consulted during whole of its course हयाचे उत्‍तर 14/05/2012 असे लिहिलेले आहे.
तसेच clause7(a) मध्‍ये what other disease i) preceded, ii)N co-existed with that which immediately caused his death हयाच्‍या उत्‍तरात plural effusion, ii)cirrhosis of liver असे लिहिलेले आहे.
clause 7(a) date when 1st observed 16.05.2012 असे लिहिलेले आहे.
7)क्‍लेम फॉर्म B1 मधील Clause 6 मध्‍ये What was the diagnosis arrived at in Hospital हयाचे उत्‍तर Cirrhosis of liver & Gastritis असे लिहिलेले आहे.
वरील गोष्‍टीवरुन पुढील प्रमाणे निष्‍कर्ष निघत आहेः-
(1) विमाधारकाचा मृत्‍यु हा Alcoholic Cirrhosis of Liver या आजाराने झालेला आहे.
(2) सदर आजार हा विमाधारकास असल्‍याचे दिनांक 14.05.2012 रोजी विठाई हॉस्‍पीटल,नांदेड येथे निष्‍पन्‍न झालेले आहे.
(3) विमाधारकाने वादग्रस्‍त पॉलिसीसाठी प्रोपोजल फॉर्म दिनांक 28.04.2011 रोजी भरुन दिलेला आहे.
(4) विमाधारकास सदरचा आजार हा दिनांक 28.04.2011 पुर्वी होता असे दर्शविणारा कोणताही वैद्यकीय पुरावा अथवा वैद्यकीय कागदपत्रे गैरअर्जदार यांनी मंचासमोर दाखल केलेली नाहीत. त्‍यामुळे गैरअर्जदार विमाधारकास सदरचा आजार दिनांक 28.04.2011 पुर्वी होता हे सिध्‍द करण्‍यास असमर्थ ठरलेले आहे.
(5) विमाधारकाने प्रस्‍तुतची पॉलिसी घेण्‍यापुर्वी दहा पॉलिसीज घेतलेल्‍या आहेत.
(6) अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांचेकडून 1993 पासून सुमारे 11 पॉलिसी घेतलेल्‍या आहेत. त्‍यामुळे प्रस्‍तुत पॉलिसी घेतांना अर्जदाराचा गैरअर्जदार यांना फसविण्‍याचा उद्देश नव्‍हता असे दिसून येते.
गैरअर्जदार यांचे म्‍हणणे की, विमाधारकाने महत्‍वाची माहिती दडवून त्‍याला फसवून पॉलिसी काढली आहे व म्‍हणून गैरअर्जदार अर्जदारास कांहीही देणे लागत नाही याला काहीही अर्थ नाही. गैरअर्जदार यांनी त्‍यांच्‍या म्‍हणणेच्‍या पृष्‍ट्यर्थ खाली दिलेल्‍या मा. राष्‍ट्रीय आयोगांच्‍या निवाडयांचा संदर्भ दाखल केलेले आहेत.
(i)L.I.C. Vs.Satwant Kaur- R.P.No. 3138
(ii)Paresh Vs. New India Insurance Co.- F.A.No. 45
मा. राष्‍ट्रीय आयोगांच्‍या सदर निवाडयांतील वस्‍तुस्थिती व प्रस्‍तुत प्रकरणांतील वस्‍तुस्थिती ही भिन्‍न असल्‍याचे मंचाचे मत आहे. गैरअर्जदाराने अर्जदाराच्‍या पतीच्‍या पॉलिसीची रक्‍कम अर्जदारास देण्‍याचे नाकारुन सेवेत त्रुटी दिलेली आहे व मानसिक त्रास दिलेला आहे असे मंचाचे मत आहे. वरील विवेचनावरुन मंच खालील आदेश देत आहे.
आ दे श
1. अर्जदार यांची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.
2. गैरअर्जदार क्र. 1 यांनी अर्जदारास विमा रक्‍कम रु.12,50,000/- आदेश तारखेपासून तीस दिवसाच्‍या आत द्यावेत.
3. गैरअर्जदार क्र. 1 यांनी अर्जदार यास मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.3000/- व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.2000/- आदेश तारखेपासून तीस दिवसाचे आत द्यावेत.
4. दोन्‍ही पक्षकारास निकालाच्‍या प्रती मोफत पुरविण्‍यात याव्‍यात.
5. वरील आदेशाच्‍या पुर्ततेचा अहवाल दोन्‍ही पक्षकारांनी निकालाच्‍या तारखेपासून 45 दिवसांच्‍या आत मंचात दाखल करावा. प्रकरण 45 दिवसानंतर आदेशाच्‍या पुर्ततेच्‍या अहवालासाठी ठेवण्‍यात यावे.
