::निकालपत्र ::

       (पारित व्‍दारा- श्री शेखर प्रभाकर मुळे, मा.अध्‍यक्ष.)

 (पारित दिनांक-06 मे, 2017)

01.  तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तूत तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 च्‍या            कलम 12 खाली विरुध्‍दपक्ष क्रं-1) व 2)  आय.सी.आय.सी.आय. लोम्‍बार्ड जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी विरुध्‍द विमा दावा मंजूर न केल्‍यामुळे सेवेतील कमतरता या आरोपा वरुन  दाखल केलेली आहे.

02.   तक्रारकर्त्‍याचे तक्रारीचा थोडक्‍यात सारांश खालील प्रमाणे-

      विरुध्‍दपक्ष क्रं-(1) व क्रं-(2) हे आय.सी.आय.सी.आय. लोम्‍बार्ड जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनीचे अनुक्रमे मुंबई आणि नागपूर येथील कार्यालय आहे. तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून दिनांक-30/09/2011 ला स्‍वतःचा रुपये-3,00,000/- एवढया रकमेचा विमा काढला होता, जो सन-2012 पर्यंत नुतनीकरण करण्‍यात आला होता, तो विमा आरोग्‍या संबधी असल्‍याने विमा काढण्‍यापूर्वी तक्रारकर्त्‍याची वैद्दकीय तपासणी झाली होती, विम्‍याचे नियमित हप्‍ते त्‍याने भरलेले आहेत. दिनांक-12/10/2012 ला त्‍याला प्रकृती अस्‍वास्‍थामुळे नागपूर येथील वोकहॉर्ट हॉस्पिटल मध्‍ये भरती करण्‍यात आले होते, तेथील डॉक्‍टरांनी त्‍याला  “Other venous embolism & thrombosis” हा रोग असल्‍याचे निदान केले, दवाखान्‍यात त्‍याने वैद्दकीय उपचार घेतलेत आणि दिनांक-25/10/2012 रोजी त्‍याला दवाखान्‍यातून डिसचॉर्ज देण्‍यात आला. वैद्दकीय उपचाराचा संपूर्ण खर्च तक्रारकर्त्‍याने स्‍वतः भरला.

       पुढे तक्रारकर्त्‍याने असे नमुद केले की, विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने त्‍याला पत्र पाठवून त्‍याचा विमा दावा खारीज केल्‍याचे कळविले आणि विमा दावा खारीज करण्‍याचे कारण असे नमुद केले की, विमा पॉलिसी काढण्‍यापूर्वी पासून अस्तित्‍वात असलेल्‍या आजारा संबधीची माहिती त्‍याने विमा पॉलिसी प्रस्‍तावा मध्‍ये लपवून ठेवली, विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने दिलेले हे कारण चुकीचे आणि बेकायदेशीर आहे कारण विमा पॉलिसी काढण्‍यापूर्वी त्‍याची वैद्दकीय तपासणी झाली होती, त्‍यानुसार त्‍याने तसे विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीला पत्राव्‍दारे कळविले होते परंतु विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने दिनांक-22/03/2013 रोजीच्‍या पत्राव्‍दारे त्‍याला कळविले की, त्‍याची पॉलिसी रद्द करण्‍यात आली आहे, परंतु त्‍याचे कुठलेही कारण दिले नाही, विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे सेवेतील ही कमतरता आहे म्‍हणून त्‍याने विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून विमा दाव्‍या प्रित्‍यर्थ्‍य  वैद्दकीय प्रतीपुर्तीची रक्‍कम रुपये-2,06,070/- द.सा.द.शे.12% दराने व्‍याजासह मागितली असून झालेल्‍या त्रासा बद्दल रुपये-50,000/- नुकसान भरपाई आणि तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रुपये-10,000/- मागितले आहे.

03.    विरुध्‍दपक्ष क्रं-1) व क्रं-2)  विमा कंपनी तर्फे एकत्रित लेखी उत्‍तर मंचा समक्ष सादर करण्‍यात आले, लेखी उत्‍तरामध्‍ये तक्रारकर्त्‍याने त्‍यांचे कडून काढलेली “HEALTH CARE POLICY” कबुल केली, ती विमा पॉलिसी               दिनांक-29/09/2013 पर्यंत नुतनीकरण करण्‍यात आली होती. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने जरी हे नाकबुल केले आहे की, तक्रारकर्त्‍याला वैद्दकीय उपचारार्थ  रुपये-2,06,070/- एवढा खर्च आला आहे,  तरी ही बाब मात्र मान्‍य केली आहे की, त्‍याने त्‍या बद्दल विमा दावा केला होता. दाव्‍याची तपासणी करताना असे आढळून आले की, तक्रारकर्त्‍याने त्‍याला पॉलिसी काढण्‍याचे पूर्वी पासून अस्तित्‍वात असलेल्‍या “HYPER TENSION” चे आजारा बद्दलची माहिती विमा प्रस्‍ताव सादर करताना  लपवून ठेवली होती. विमा काढण्‍यापूर्वी त्‍याची वैद्दकीय तपासणी झाली होती ही बाब नाकबुल करण्‍यात आली. त्‍याने विमा प्रस्‍ताव फॉर्म मध्‍ये दिलेल्‍या माहितीच्‍या आधारे त्‍याला विमा पॉलिसी देण्‍यात आली होती. स्‍वतःच्‍या स्‍वास्‍था संबधी जरुरी माहिती लपवून ठेवणे यामुळे पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीचा भंग होतो आणि म्‍हणून तक्रारकर्त्‍याला आलेल्‍या वैद्दकीय खर्चाची प्रतीपुर्ती करण्‍याची जबाबदारी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीवर येत नाही, त्‍यांच्‍या सेवेत कुठलीही कमतरता नाही असे नमुद करुन तक्रार खारीज करण्‍याची विनंती केली.

04.  तक्रारकर्त्‍याची प्रतिज्ञालेखावरील तक्रार, विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे  प्रतिज्ञालेखावरील उत्‍तर, तक्रारकर्त्‍या तर्फे दाखल दस्‍तऐवज आणि उभय पक्षांचे वकीलांचा  मौखीक युक्‍तीवाद यावरुन मंचाचा निष्‍कर्ष  खालील प्रमाणे देण्‍यात येतो-

:: निष्‍कर्ष ::

05.   या बद्दल उभय पक्षात कुठलाही वाद नाही की, तक्रारकर्त्‍याने स्‍वतः करीता “HEALTH CARE POLICY” घेतली होती आणि विम्‍याच्‍या अवधी मध्‍ये त्‍याला स्‍वतःच्‍या वैद्दकीय उपचरास्‍तव वोकहॉर्ट हॉस्पिटल, नागपूर येथील दवाखान्‍यात भरती व्‍हावे लागले होते, तक्रारकर्त्‍याने दवाखान्‍याचे उपचाराची बिले दाखल केलेली आहेत, त्‍या दाखल केलेल्‍य बिला नुसार त्‍याला वैद्दकीय उपचारार्थ एकूण रुपये-1,91,598/- एवढा खर्च आल्‍याचे दिसून येते परंतु त्‍याचे तक्रारी नुसार त्‍याला वैद्दकीय उपचारार्थ रुपये-2,06,070/- एवढा खर्च आला असल्‍याचे नमुद केले परंतु मागणी केलेल्‍या रकमे संबधी स्‍पष्‍ट असा इतर कुठलाही पुरावा दाखल केला नाही, त्‍यामुळे आम्‍ही अभिलेखावर दाखल असलेल्‍या बिलांची रक्‍कम विचारात घेत आहोत.

06.    तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा केवळ एका कारणास्‍तव खारीज करण्‍यत आला की, त्‍याला विमा पॉलिसी काढण्‍याच्‍या 03 वर्षा पूर्वी पासून “HYPER TENSION” चा आजार होता परंतु विमा प्रस्‍ताव फॉर्म मध्‍ये त्‍याने त्‍याला पूर्वी पासून कुठलाही आजार असल्‍या संबधी “ नकारार्थी ” नमुद केलेले आहे. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी तर्फे हे सुध्‍दा नाकबुल केले की, विमा पॉलिसी काढण्‍यापूर्वी तक्रारकर्त्‍याची वैद्दकीय तपासणी करण्‍यात आली होती परंतु तक्रारकर्त्‍याने मात्र तशी वैद्दकीय तपासणी झाल्‍याचे नमुद करुन त्‍याच्‍या पुष्‍टयर्थ्‍य “ MEDICAL EXAMINATION REPORT FORM” ची प्रत दखल केली आहे, त्‍या रिपोर्ट वरुन हे स्‍पष्‍ट होते की, विमा पॉलिसी काढण्‍याचे पूर्वी त्‍याची वैद्दकीय तपासणी झाली होती आणि त्‍याला कुठलाही आजार असल्‍याची नोंद त्‍यामध्‍ये लिहिलेली नाही, तो रिपोर्ट विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीच्‍या लेटरहेडवर दिलेला आहे, विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने हा दस्‍तऐवज नाकबुल केलेला नाही. त्‍या शिवाय वोकहॉर्ट हॉस्पिटल, नागपूर यांनी एक दाखला दिलेला असून त्‍यात असे नमुद आहे की, तक्रारकर्ता हा “NON-HYPER-TENSIVE” आहे. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने कुठल्‍या आधारावर तक्रारकर्त्‍याला मागील काही वर्षां पासून “HYPER-TENSION” चा आजार होता असे म्‍हटले आहे, त्‍या बद्दल कुठलाही खुलासा किंवा आधार दिलेला नाही. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने आपल्‍या लेखी जबाबा सोबत पुराव्‍या दाखल कुठलेही दस्‍तऐवज दाखल केलेले नाहीत. असे दिसते की, विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने कुठल्‍याही पुराव्‍या शिवाय तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा त्‍याने स्‍वतःच्‍या स्‍वास्‍था विषयी विमा प्रस्‍तावा मध्‍ये माहिती लपवून ठेवली अशा खोटया कारणास्‍तव नामंजूर केला आणि म्‍हणून विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचा हा निर्णय चुकीचा व बेकायदेशीर आहे असे दिसून येते, असे विधान  तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीमध्‍ये केलेले आहे, त्‍यावर विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी तर्फे फारशी हरकत घेतल्‍याचे दिसून येत नाही.

07.    एकंदरीत सर्व वस्‍तुस्थिती आणि कागदोपत्री पुराव्‍याचा विचार करता आमचा असा निष्‍कर्ष आहे की, तक्रारकर्त्‍याला विमा पॉलिसी अंतर्गत त्‍याच्‍या वैद्दकीय खर्चाची प्रतीपुर्ती विरुध्‍दपक्षा कडून मागण्‍याचा पूर्ण अधिकार आहे परंतु तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेल्‍या बिलांच्‍या रकमे इतकीच प्रतीपुर्ती करण्‍याची

जबाबदारी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीवर आहे. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीच्‍या सेवेमध्‍ये कमतरता असल्‍याचे दिसून येते आणि म्‍हणून ही तक्रार मंजूर होण्‍यास पात्र आहे, त्‍यावरुन आम्‍ही तक्रारी मध्‍ये  खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत-

               ::आदेश::

(01)  तक्रारकर्ता श्री चंद्रकुमार वल्‍द निचलमल देवानी यांची, विरुध्‍दपक्ष क्रं-1) आय.सी.अय.सी.आय. लोम्‍बार्ड जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लिमिटेड, मुंबई   तर्फे ऑथोराईज्‍ड सिग्‍नेटरी आणि विरुध्‍दपक्ष क्रं-2) आय.सी.आय.सी.आय. लोम्‍बार्ड जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लिमिटेड, नागपूर यांचे विरुध्‍दची तक्रार वैयक्तिक आणि संयुक्तिकरित्‍या अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.

(02)  विरुध्‍दपक्ष क्रं-(1) व क्रं-(2) विमा कंपनी तर्फे वैयक्तिक आणि संयुक्तिक स्‍वरुपात तक्रारकर्त्‍याला विमा पॉलिसी अंतर्गत वैद्दकीय उपचारार्थ आलेल्‍या खर्चाची प्रतीपुर्तीची रक्‍कम रुपये-1,91,598/- (अक्षरी रुपये एक लक्ष एक्‍क्‍याण्‍णऊ हजार पाचशे अठ्ठयाण्‍णऊ फक्‍त) दिनांक-01 जानेवारी, 2013 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष्‍य अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-6% दराने व्‍याजासह अदा करावी.

(03) तक्रारकर्त्‍याला झालेल्‍या शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल नुकसान भरपाई म्‍हणून रुपये-8000/- (अक्षरी रुपये आठ हजार फक्‍त) आणि तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रुपये-3000/- (अक्षरी रुपये तीन हजार फक्‍त) विरुध्‍दपक्ष  विरुध्‍दपक्ष क्रं-(1) व क्रं-(2) विमा कंपनी तर्फे वैयक्तिक आणि संयुक्तिक स्‍वरुपात तक्रारकर्त्‍याला अदा करावेत.

(04)  सदर आदेशाचे अनुपालन विरुध्‍दपक्ष क्रं-(1) आणि क्रं-(2) विमा कंपनी तर्फे संबधितानीं निकालपत्राची प्रमाणित प्रत प्राप्‍त झाल्‍याचे दिनांका पासून 30 दिवसांचे आत करावे.

(05)   निकालपत्राच्‍या प्रमाणित प्रती उभय पक्षकारानां निःशुल्‍क उपलब्‍ध

       करुन देण्‍यात याव्‍यात.